我国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指导建议培训课件

1、DLBCL的定义 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大，细胞体积大于正常淋巴细胞的两倍。DLBCL的定义 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵未分类的:6%毛细胞白血病: 0%脾边缘区淋巴瘤: 1%淋巴浆细胞性淋巴瘤: 1%伯基特淋巴瘤: 2%淋巴结边缘区淋巴瘤: 1%原发性中枢神经系统淋巴瘤: 3%常见的 B-非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授未分类的:6%常见的 B-非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授DLBCL的临床特征 发生于任何年龄，高峰为50-70岁，男稍多于女 淋巴结肿大。40% 病变于结外，包括胃肠、 皮肤、C

2、N系统、软组织和各脏器 多为临床III-IV期 预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关 分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB型 预后好于 非GCB。DLBCL的临床特征 发生于任何年龄，高峰为50-70岁，男DLBCL 诊断典型的免疫表型：泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查 初次诊断推荐切除或部分切除活检 针刺活检仅限于无法进行切除活检时 需联合免疫组化、流式、PCR技术等 免疫组化病理分型对临床预后的指导意

3、义仍有争议DLBCL 诊断典型的免疫表型：诊断有赖于病理检查 初次诊断DLBCL的分期Ann Arbor/Cotswords分期系统I期侵犯单个淋巴结区域 (I)侵犯单个结外部位 (IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)III期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1

4、630-6DLBCL的分期Ann Arbor/Cotswords分期系DLBCL的体能状态评分ECOG (美国东部肿瘤协作组)评分0正常生活1有症状，但不需要卧床，生活能自理250%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾350%以上时间需要卧床，需要特殊照顾4卧床不起DLBCL的体能状态评分ECOG (美国东部肿瘤协作组)评分DLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)风险分组风险数5年DFS5年OS低危0-170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4-540%26%年龄调整的国际预后指数(aaIPI)风险分组风险数5年DFS5年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危

5、237%46%高危321%32%年龄： 60岁体能状态评分： 2-4LDH： 正常值结外受累部位： 1个疾病分期： III或IV期 适用于年龄1个疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:98794DLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)风险分组风险数5年DLBCL的分层标准低危预后良好aaIPI =0无大包块9%年轻 (60)老年 (60岁)低危预后欠佳 aaIPI = 1或有大包块13%DLBCL的分层标准低危aaIPI

6、=09%年轻 ( 1.6cm乙肝相关检查、DNA拷贝，HIV。丙肝检查只需高危患者中检测影像学检查所有患者做颈、胸部、腹部、盆腔CT。推荐做PET-CT替代CT。原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRIDLBCL的治疗前评估 病史DLBCL 一线治疗推荐年轻DLBCL患者的一线治疗推荐： 年轻低危患者 6X R-CHOP21 aaIPI = 0 年轻低危患者 8X R-CHOP21 aaIPI =1 同时伴大包块（7.5CM） 结束后再加受累野放疗 或直接高强度R-ACVBP 年轻高危患者 尚未标准， 建议R-CHOP 基础上 (aaIPI2) 增

7、加药物或密度。CR后ABCT. DLBCL 一线治疗推荐年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：DLBCL 一线治疗推荐 老年DLBCL患者的一线治疗推荐考虑给 8R- 6/8 X CHOP21超高龄（80y） 无心功能不全：6x R-miniCHOP21 有心功能不全：慎用阿霉素DLBCL 一线治疗推荐 老年DLBCL患者的一线治疗推荐复发/难治性DLBCL 30%的DBLCL患者最终复发 大部分在治疗后早期复发 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差复发/难治性DLBCL 30%的DBLCL患者最终复发复发/难治性DLBCL的治疗推荐与C

8、HOP无交叉耐药具备移植条件不具备移植条件 或复发/难治性DLBCL的治疗推荐与CHOP无交叉耐药具备移植二线方案众多，但仍然缺乏标准方案拟行干细胞移植的患者DHAP（地米/顺铂/阿糖胞苷） 美罗华ESHAP(vp16/甲强龙/阿糖/顺铂) 美罗华GDP （吉西他滨/顺铂/地米） 美罗华Gem OX（吉西他滨/奥沙利铂） 美罗华ICE (异环/卡铂/vp16) 美罗华MINE （美司钠/异环/米托/vp16）美罗华不计划干细胞移植的患者临床试验来那度胺美罗华CEPP +美罗华EPOCH +美罗华二线方案众多，但仍然缺乏标准方案拟行干细胞移植的患者中枢神经系统预防鼻旁窦、睾丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患

9、者应接受CNS预防治疗中高危、高危患者，尤其两个及以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS侵犯风险。 此类患者需要预防治疗预防： 4 8 次鞘内注射 MTXAra-C或 3-3.5g/M2 全身MTX给与 如CNS实质受累：应全身 MTX 加入治疗方案 有软脑膜受累：4 8 次鞘注 MTX Ara-C 3-3.5g/M2 全身MTX中枢神经系统预防鼻旁窦、睾丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患者中高危、高并发症的处理并发症处理措施心脏毒性 控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护心脏。老年患者尤为重要。 阿霉素总量 450-550 mg/m2, 表阿霉素总量 900 mg/m2， 吡柔比星总量 900

10、 mg/m2, 米托蒽醌总量 140 mg/m2并发症的处理并发症处理措施心脏毒性 控制蒽环类药物的累并发症的处理并发症处理乙肝病毒再激活 所有接受化疗或美罗华治疗的患者，应检测HBsAg。如阳性则检查病毒载量，并启动合适的抗病毒治疗。 如果HBV-DNA1.5 cm的新病灶；多个病灶SPD增大50%或治疗前短径1cm的单病灶的最大径增大50%；治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳性任何病灶SPD增大50%新发或复发SPD: 最大垂直径乘积之和。 SD: 疾病稳定。 PD：疾病进展Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86修正疗效标准 (含PET-CT