急诊腹痛的诊疗和处置培训课件

1、急诊腹痛的诊疗和处置急诊腹痛的诊疗和处置学习目标：通过本课程学习，您将能：1、 认识内脏性、躯体性及放射性腹痛的特点，区分腹痛的类型。2、 识别腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛等各种腹痛的病因。 3、 根据病史、体格检查、实验室和影像学检查，归纳腹痛的诊断途径。急诊腹痛的诊疗和处置2学习目标：急诊腹痛的诊疗和处置24、了解致命性腹痛的病因，正确识别即刻致命性急腹症。5、认识并归纳急诊科对腹痛的处理策略。 6、理解关于止痛剂应用于急诊腹痛治疗中的新观念。7、陈述抗生素应用于急性腹痛治疗的几种方案。急诊腹痛的诊疗和处置34、了解致命性腹痛的病因，正确识别即刻致命性急腹症。急诊腹痛本症要点 即刻致

2、命 腹主动脉瘤；异位妊娠；脾破裂；心肌梗死。 核心问题 腹膜刺激征。 老年腹痛 属高危问题。 诊断不明 急诊科约42%病人诊断不清，可称“非特异性腹痛”；注意随访。 急诊腹痛的诊疗和处置4本症要点急诊腹痛的诊疗和处置4 概述: 急腹症以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。通常是指病程1周内的腹痛，是最常见急症，约占急诊病人的10%。住院率约18%-42%，65岁以上老人为63%。腹痛性质有内脏性、躯体性及放射性疼痛。病因有腹腔内与腹腔外（腹壁、胸腔、代谢、神经）疾病，故临床表现多样性，并随疾病进展而变化。急诊腹痛的诊疗和处置5

3、概述: 急诊腹痛的诊疗和处置5一、腹痛类型腹痛的起源可分为内脏性、躯体性及放射性三类。了解腹痛的起源，有助于临床诊断。 （一） 内脏性腹痛 内脏性腹痛是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵张所致。常见原因是梗阻。疼痛呈痉挛性绞窄痛，间歇发作。常伴有恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。内脏器官虽然充满整个腹腔，但在胚胎期均来自原肠，内脏性腹痛符合胚胎躯干节段。前肠结构（胃、十二指肠、肝胆胰系统）引起上腹痛。中肠结构（小肠、升结肠、阑尾）引起脐周痛。后肠结构（降结肠、泌尿生殖道）引起下腹痛。尽管有上述上、中、下部位的区别，但基本上均位于腹部中线位置。尽管有上述典型的部位，但腹痛一般常难定位或为弥漫

4、性的。检查时疼痛部位与压痛部位常相差甚远。许多疾病早期均表现为内脏性疼痛，如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻及肾绞痛。 急诊腹痛的诊疗和处置6一、腹痛类型急诊腹痛的诊疗和处置6（二）躯体性腹痛躯体性腹痛是由于分布于壁层腹膜的疼痛神经纤维受到化学或细菌刺激所致。躯体性腹痛呈锐痛、持续痛、定位性好。常发生于内脏梗阻的后期。病变区常有压痛，具有重要的诊断意义。急诊腹痛的诊疗和处置7（二）躯体性腹痛急诊腹痛的诊疗和处置7（三）放射性腹痛放射性疼痛是病变器官远处感到疼痛。某些内脏性或躯体性疼痛可有反射性疼痛。放射性疼痛一般伴随某类型疼痛。例如，横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，而反射到锁骨上区疼痛；肾绞痛常反射到

5、下腹部、腹股沟及股内侧。通过详细的病史与体格检查（常需反复检查），利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因。例如阑尾炎，初期一般在脐周或上腹痛。这是内脏性疼痛，符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛；随后，阑尾炎症进行性加重，刺激周围腹膜，转移到右下腹疼痛，这是躯体性疼痛，有McBurneys压痛点。 急诊腹痛的诊疗和处置8（三）放射性腹痛急诊腹痛的诊疗和处置8急诊腹痛的诊疗和处置9急诊腹痛的诊疗和处置9二、病因 腹痛病因可是腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛。（一）腹腔内腹痛 可分为腹膜炎症、空腔脏器梗阻及血管性疾病。 1腹膜炎症 腹膜炎是腹膜受某种刺激而发生炎症所致的躯体性疼痛。刺激可是非感染性的（如胃液、

6、胆汁、胰液、血液及尿液），亦可是细菌性的。腹膜炎可是原发的，而更常见于继发的。原发性腹膜炎主要系肺炎球菌、链球菌及结核杆菌所致，常见于肝硬化腹水病人。继发性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病或损伤所致。其病原菌常为肠道菌株，多为混合感染，如厌氧或需氧菌。许多急腹症最后均导致腹膜炎，如阑尾炎、胆囊炎、肠系膜梗塞。腹膜炎是诊断急腹症的核心，又是鉴别内科与外科急腹症的重要依据。急诊腹痛的诊疗和处置10二、病因 急诊腹痛的诊疗和处置102空腔脏器梗阻肠道、输尿管及胆道梗阻一般呈绞痛，具有内脏性疼痛的特点。肠梗阻一般为绞窄性腹痛。可伴有恶心、呕吐。梗阻部位愈高，呕吐愈明显。直肠排气减少。初期腹部膨胀只能在放射线

7、下可见到，但最后出现临床征象，常见原因是手术粘连，其他原因如疝气、肿瘤及肠套叠也可引起。急诊腹痛的诊疗和处置112空腔脏器梗阻急诊腹痛的诊疗和处置113血管性疼痛 主要有肠梗塞和主动脉夹层、渗漏或破裂。是致命性急腹症。肠缺血或梗塞极难诊断，常延误诊断。典型的早期症状是严重的弥漫性腹痛，体征甚少，称症状与体征不符。而后出现全身性症状，有发热、酸中毒、甚至休克。后期有呕血或血便。常见于老年人，常有心血管基础疾病，故死亡率很高。 腹主动脉瘤扩张、渗漏是最紧急的急症。腹痛特点是放射至背部、侧腹部及腹股沟，最后低血压、休克。极易误诊为肾绞痛，在检查为数极多的肾绞痛时，必须注意与主动脉瘤鉴别。 急诊腹痛的

8、诊疗和处置123血管性疼痛 急诊腹痛的诊疗和处置12（二）腹腔外腹痛许多腹腔外疾病可致腹痛，包括腹壁、盆腔与胸腔。重要的腹腔外腹痛病因见表1。1腹壁腹壁疼痛常为创伤性的，可因肌肉牵张或挫伤。有肌肉痉挛，肌肉血肿，常随肌肉收缩加重。 2胸腔胸腔疾病可引起腹痛，包括肺炎、肺栓塞、气胸及食道疾病。儿童肺炎常表现为腹痛。急性心肌缺血可有许多不典型表现，特别是老人与糖尿病患者。恶心、呕吐、出汗及腹痛可提示致命性疾患。为此，凡40岁以上腹痛病人均应做心电图检查。 3盆腔盆腔疼痛常称为腹痛。有输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、卵巢囊肿扭转或破裂、流产。异位妊娠是妇女常见急腹症，鉴别诊断中必须首先考虑。急诊腹痛的诊疗

9、和处置13（二）腹腔外腹痛急诊腹痛的诊疗和处置13表1 重要的腹腔外腹痛病因胸腔心肌梗死/不稳定心绞痛，主动脉夹层、肺栓塞，肺炎，食道破裂生殖道睾丸扭转腹壁 肌肉痉挛，肌肉血肿 全身性 糖尿病酮症酸中毒，酒精性酮症，尿毒症，卟啉病，系统性红斑狼疮，血管炎，青光眼，甲状腺机能亢进 中毒 甲醇中毒，重金属中毒（铅中毒），蝎子或蜘蛛叮咬。 急诊腹痛的诊疗和处置14表1 重要的腹腔外腹痛病因胸腔心肌梗死/不稳定心绞痛，主动（三）代谢性腹痛 许多代谢性疾病可有腹痛。最常见是糖尿病酮症。其他有尿毒症、过敏性紫癜、卟啉病、重金属中毒（铅）、红斑狼疮、蜘蛛或蝎子咬伤、 （四）神经性腹痛 带状泡疹、椎间盘疾病及

10、脊髓痨危象。 急诊腹痛的诊疗和处置15（三）代谢性腹痛 急诊腹痛的诊疗和处置15三、诊断途径 （一）病史1疼痛特性 包括起病缓急、部位、间隙或持续、性质、严重程度、加重与缓解因素、病程与病情变化。其中最重要的有：（1）起病缓急 突然起病的有胃穿孔、肾绞痛，缓慢起病的多见于炎症，如阑尾炎。 （2）腹痛部位及转移可提供诊断思路，见表2。 急诊腹痛的诊疗和处置16三、诊断途径 急诊腹痛的诊疗和处置16表2 引起各部位腹痛的病因 部位 疾病 全腹部 腹膜炎、急性胰腺炎、早期阑尾炎、肠系膜血栓、胃肠炎、夹层或动脉瘤破裂、肠梗阻、糖尿病 右上腹 急性胆囊炎或胆绞痛、急性肝炎、心力衰竭致肝脏肿大、急性胰腺炎

11、（双侧痛）、后位阑尾炎、带状泡疹、心肌梗死、右下叶肺炎。 右下腹 阑尾炎，局限性肠炎，Meckels息室炎，盲肠息室炎，动脉瘤渗漏，腹壁血肿，异位妊娠破裂，卵巢囊肿扭转, 盆腔炎症性疾病，经间痛，输尿管结石，腰大肌脓肿，局限性肠炎 左上腹 胃炎，急性胰腺炎，脾脏肿大、破裂、梗死、血管瘤，心肌缺血，左下叶肺炎 左下腹 乙状结肠憩室，动脉瘤渗漏，异位妊娠破裂，经间痛，卵巢囊肿扭转, 盆腔炎症性疾病，子宫内膜异位症，输尿管结石，腰大肌脓肿，局限性肠炎 急诊腹痛的诊疗和处置17表2 引起各部位腹痛的病因 部位 疾病 全腹部 腹膜炎、急急诊腹痛的诊疗和处置18急诊腹痛的诊疗和处置18急诊腹痛的诊疗和处置

12、19急诊腹痛的诊疗和处置19RIGHT UPPER QUADRANT PAIN 急诊腹痛的诊疗和处置20RIGHT UPPER QUADRANT PAIN 急诊RIGHT UPPER QUADRANT PAIN VINDICATEVascularInflammatoryNeoplasmDegenerativeIntoxication or IdiopathicCongenital or Acquired AnomalyAutoimmune or AllergicTraumaEndocrineForeign BodySkinHerpes zosterCellulitisMuscle and Fa

13、sciaDiaphragmatic abscessVentral herniaContusionTrichinosisIncisional herniaCoughHemorrhageLiverInfarctHepatitisCarcinomaAlcoholic hepatitisContusionPyelophlebitisHepatic abscessLacerationGallbladderCholecystitisCholangiomaTraumatic ruptureCalculusCholangitisDuodenumMesenteric thrombosisUlcerUlcerDi

14、verticulumDuodenitisObstructionColonDiverticulitisDiverticulumColitisObstructionPancreasPancreatitisPancreatic carcinomaCystCalculusLymph NodesMesenteric adenitisHodgkin diseaseLymphosarcomaAdrenal GlandAdrenal infarctWaterhouseFriderichsen syndromeNeuroblastomaTuberculosisAdrenal carcinomaKidneyOcc

15、lusionPyelonephritisGoutHydronephrosisContusionHyperparathyroidismCalculusEmbolismLacerationRenal vein thrombosisThoracic SpineTuberculosisPrimary, metastatic, multiple myelomaOsteoarthritisRheumatoid spondylitisHerniated discOsteomyelitisFractureReferredSee Table 11急诊腹痛的诊疗和处置21RIGHT UPPER QUADRANT

16、PAIN VIN LEFT UPPER QUADRANT PAIN 急诊腹痛的诊疗和处置22 LEFT UPPER QUADRANT PAIN 急诊LEFT UPPER QUADRANT PAIN VINDICATEVascularInflammatoryNeoplasmDegenerative and DeficiencyIntoxicationCongenitalAutoimmune or AllergicTraumaEndocrineAbdominal WallRuptured veinCellulitisMetastatic carcinoma of ribsContusionHern

17、iaSpleenInfarctInfectious mononucleosisLeukemiaPeriarteritis nodosaRuptured spleenAneurysmSubacute bacterial endocarditisHodgkin diseaseStomachGastritisGastric carcinomaGastric dilatation in pneumoniaCascade stomachRuptured stomachGastric ulcerHiatal herniaColonMesenteric thrombosisDiverticulitisCol

18、on carcinomaDiverticulumGranulomatous colitisRuptured colonMucous colitisParasitesPancreasPancreatitisPancreatic carcinomaPancreatic cystAdrenal GlandInfarctMalignancy with infarctionWaterhouseFriderichsen syndromeKidneyEmbolismPyelonephritisHypernephromaNephroptosisRenal calculusInfarctionPerinephr

19、ic abscessAortaAtherosclerotic aneurysmMedionecrosis with dissecting aneurysmSpineTuberculosis of the spineMyelomaOsteoarthritisFractureOsteoporosisMetastatic carcinomaRuptured discTabes dorsalisSpinal cord tumor急诊腹痛的诊疗和处置23LEFT UPPER QUADRANT PAIN VINDRIGHT LOWER QUADRANT PAIN 急诊腹痛的诊疗和处置24RIGHT LOW

20、ER QUADRANT PAIN 急诊RIGHT LOWER QUADRANT PAINVINDICATEVascularInflammatoryNeoplasmDegenerative and DeficiencyIntoxicationCongenitalAutoimmune AllergicTraumaEndocrineSkin and Abdominal WallHerpes zosterInguinal herniaContusionCellulitisFemoral herniaIncisional herniaTerminal IleumMesenteric infarctTub

21、erculosisIntussusceptionRegional ileitisTyphoidWhipple diseaseMesenteric adenitisCecumDiverticulitisColon carcinomaToxic megacolonDiverticulumGranulomatous colitisImpacted fecesAmebic colitisRuptured bowelShigellaAscarisAppendixAppendicitisCarcinoidFecalithEnterobiasisMeckel DiverticulumMeckel diver

22、ticulitisEctopic gastric and pancreatic tissueCellulitisUreterUreteritisAberrant blood vessel or congenital bandUreteral calculusOvary and TubesMumpsOvarian cystEctopic pregnancyRuptured graafian folicle (mittelschmerz)OophoritisNeoplasmSalpingitisEndometriosisAortaDissecting aneurysmEmbolismSpine a

23、nd PelvisPott diseaseMetastatic carcinomaOsteoarthritisRheumatoid spondylitisFractureMyelomaIleitisRuptured disc急诊腹痛的诊疗和处置25RIGHT LOWER QUADRANT PAINVINDLEFT LOWER QUADRANT PAIN 急诊腹痛的诊疗和处置26LEFT LOWER QUADRANT PAIN 急诊腹LEFT LOWER QUADRANT PAIN VINDICATEVascularInflammatoryNeoplasmDegenerative and Def

24、iciencyIntoxicationCongenitalAutoimmune AllergicTraumaEndocrineSkin and Abdominal WallHerpes zosterInguinal and femoral herniasContusionCellulitisHerniaSmall IntestineMesenteric thrombosisParasitePolyp with intussusceptionUremiaIntussusceptionRegional ileitisRuptureDiabetic ketosisCarcinomaLead coli

25、cPorphyriaHematomaLeiomyomaCongenital polyposisAdhesionSigmoid ColonIschemic colitisDiverticulitisCarcinoma of the sigmoidGranulomatous colitisContusionMesenteric infarctMesenteric adenitisPerforationAdhesionUretersUreteritisPapillomaCongenital band ureteroceleUreteral calculusOvary and TubesMumpsBe

26、nign and malignant ovarian tumorsOvarian cystContusionRuptured graafian follicle (mittelschmerz)OophoritisEndometriosisEctopic pregnancyRuptureSalpingitisAortaDissecting aneurysmEmboliSpine and PelvisPott diseaseMetastatic carcinomaOsteoarthritisSpondylolisthesisRheumatoid spondylitisFractureMyeloma

27、Ruptured disc急诊腹痛的诊疗和处置27LEFT LOWER QUADRANT PAIN VIND（3）间隙或持续持续性疼痛多累及壁层腹膜，间歇性疼痛多为空腔脏器痉挛，如肠炎，但如空腔脏器持续阻塞、扩张，则可呈持续性疼痛，如胆道或肠道梗阻，过去有“胆绞痛”之称。实际上是不存在的。（4）病程与观察病情 这是诊断急腹症相当重要的项目，在某点时间作出诊断是困难的，但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律，如阑尾炎、缺血性肠病等。 急诊腹痛的诊疗和处置28（3）间隙或持续急诊腹痛的诊疗和处置28急诊腹痛的诊疗和处置29急诊腹痛的诊疗和处置292伴随症状（1）胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐（除非是

28、血性）, 但对诊断胃肠道疾病价值不大，如40%以上输卵管炎病人与60%肾结石病人均可有呕吐。（2）泌尿生殖系统GU( genitourinary泌尿系)源性腹痛常伴有排尿异常，如排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）。邻近于GU系统的非GU器官可致上述症状，如位于膀胱附近的阑尾炎可致尿频。（3）妇科症状鉴别胃肠道的与妇产科的腹痛是很困难的。应全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史。 （4）血管症状对老年人应询问如下相关病史：肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病。 急诊腹痛的诊疗和处置302伴

29、随症状急诊腹痛的诊疗和处置303既往史包括最近或现在服药史（非类固醇抗炎药、抗生素）、住院、手术、糖尿病、慢性病（HIV状态及危险因素）及创伤史。社会病史包括习惯（烟、酒及其他药物）、毒物接触、生活环境（无家可归、独居、自来水、其他家庭成员类似症状） 急诊腹痛的诊疗和处置313既往史急诊腹痛的诊疗和处置31（二）体格检查1一般状况如面部表情、出汗、苍白、痛苦与烦燥程度可提示疾病的严重程度。但有时腹痛强度与疾病严重性无关。如肠系膜缺血早期仅轻度不适，而肾绞痛可极度疼痛。痉挛性疼痛具有内脏性疼痛特点，是空腔脏器扩张所致，此类病人可能坐卧不安、辗转反侧，而腹膜炎病人始终平卧不动。急诊腹痛的诊疗和处置

30、32（二）体格检查急诊腹痛的诊疗和处置322生命体征体温有助于诊断，但老年人例外。应仔细数呼吸频率与观察呼吸深度，可提供疾病严重程度的信息。如病史提示容量不足，则用不同体位观察心率与血压变化，如符合体位性低血压，则可证实容量不足。但对曾服用受体阻滞剂、糖尿病及老人可无心率改变。急诊腹痛的诊疗和处置332生命体征急诊腹痛的诊疗和处置333腹部 （1）望诊应检查腹部膨隆、胃肠蠕动波、瘢痕及肿物。应观察腹股沟区及阴囊。 （2）听诊听诊要在触诊前检查。通常认为肠鸣音减弱或消失提示腹膜炎。但近年来经手术证实是腹膜炎（溃疡病穿孔）病人，术前肠鸣音正常或亢进。有人提出肠鸣音亢进或肠道阻塞音（气过水声）对诊断

31、肠梗阻更有帮助，可提高诊断准确率5倍。由于肠鸣音减弱或消失在小肠梗阻与溃疡病穿孔两组疾病中发生频率大致相同，所以无鉴别诊断价值，但仍应视为严重急腹症的体征。 急诊腹痛的诊疗和处置343腹部 急诊腹痛的诊疗和处置34（3）触诊 触诊是急腹症重要检查项目，主要检查肌紧张、压痛及反跳痛。触诊方法是用中间3个手指，从压痛点远处开始轻柔触诊。通过与病人对话及屈曲膝关节可缓解随意的肌卫。如仍不能缓解，则可把医师的手放在病人腹部，同时请病人自己的手亦放在腹部，则可缓解。肌紧张是非随意肌卫或腹肌反射性痉挛，提示腹膜刺激征，亦可作为触及邻近象限时反射到最强压痛点的疼痛。应确定压痛的部位，有时可有多处压痛。 反跳

32、痛常称为临床诊断腹膜炎的关键标准，但应限制检查。因为腹膜炎病人，结合肌紧张、反射性压痛、特别是咳嗽时疼痛，就可提供足够的诊断依据，不需要引出反跳痛。但是，反跳痛可有假阳性，约1/4无腹膜炎病人可有反跳痛，这是非特异性的恐惧反应。为此，应正确的评估反跳痛的临床意义。应检查肝脾肿大及膀胱膨胀。亦应检查疝气（男女）, 特别是有压痛，提示箝闭或绞窄的疝气。急诊腹痛的诊疗和处置35（3）触诊 急诊腹痛的诊疗和处置35（4）叩诊 肝浊音界：缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气急诊腹痛的诊疗和处置36（4）叩诊急诊腹痛的诊疗和处置364盆腔检查 对生育年龄妇女均应作常规盆腔检查。 5指肠检查通常认为

33、这是腹痛的重要检查项目，特别是怀疑阑尾炎病人, 但尚无证据 证明，指肠检查可提供超过其他常规检查的临床意义。肉眼黑便或血便提示上消化道出血。潜血试验，尽管作常规检查，但如几天后再做则失去检查意义。相反，如在几小时内由多位医师检查可能失去其特异性，推测是由于局部损伤所致。在最后确诊的非特异性急腹症病人中，有10%大便潜血阳性。急诊腹痛的诊疗和处置374盆腔检查 急诊腹痛的诊疗和处置37（三）实验室检查 实验室检查的临床意义是有限的，不如病史与体征。1血常规 阑尾炎白细胞计数可正常。血球压积不能准确的反应急性失血，但连续检查，仔细评估可能有意义。肾绞痛多数病人有血尿，但亦有阴性者。 2尿常规脓尿提

34、示泌尿道感染，但泌尿道附近的炎症病变亦可有脓尿。3淀粉酶 许多疾病可有淀粉酶增高，包括胰腺炎、胆道梗阻、胆囊炎、肠梗阻、肠道缺血、输卵管炎及异位妊娠，或来自腮腺源淀粉酶。 急诊腹痛的诊疗和处置38（三）实验室检查 急诊腹痛的诊疗和处置384妊娠试验 妊娠试验是有价值的检查，尿液检查的特异性与敏感性均很高。血清人绒毛膜促性腺激素（subunit of human chorionic gonadotropin, -hCG）十分敏感，如阴性可排除诊断。5心电图40岁以上腹痛病人均应做心电图检查，特别是上腹痛。心房颤动可致肠梗塞。急诊腹痛的诊疗和处置394妊娠试验 急诊腹痛的诊疗和处置39（四）影像学

35、检查1放射线检查 过去曾提出腹痛的标准X线检查系列，包括平卧位与直立位腹部平片及立位胸片。腹部平片可见胆道或肾脏结石；胆道系统积气；血管钙化，如主动脉瘤；及异常气体。立位腹平片可见液平面。立位胸片可见腹腔游离气体或胸腔内腹痛相关病变。腹部立位侧位片亦可发现游离气体。但是，现在对标准放射线检查系列提出质疑。有人推荐只对肠梗阻病人使用立位腹平片。但这个概念对诊断疑难急腹症仍然是有用的。2钡灌肠 可诊断与治疗肠套叠。对肠扭转与大肠梗阻有一定价值。急诊腹痛的诊疗和处置40（四）影像学检查急诊腹痛的诊疗和处置403超声检查 可检查右上腹痛疾病，如胆石症、胆总管结石、胆囊炎及胆道扩张，亦可检查胰腺肿物及囊

36、肿，输尿管积水；对检查生育年龄妇女腹痛更有价值。宫内与宫外妊娠、卵巢与输卵管病变及腹腔内游离积液。分级压迫超声检查已用于疑难阑尾炎诊断。对检查主动脉瘤也很敏感，但是，生命体征不稳定的主动脉瘤渗漏或扩张要依靠临床诊断，必须及时手术。4腹腔镜检查可鉴别阑尾炎与妇科病变，避免剖腹探查。急诊腹痛的诊疗和处置413超声检查 急诊腹痛的诊疗和处置41急腹症的诊断原则和要求急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）? 稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。? 准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条

37、件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。? 快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。因此要遵循迅速、准确、安全的原则。急诊腹痛的诊疗和处置42急腹症的诊断原则和要求急腹症的诊断原则和要求： VINDICATE鉴别诊断释义举例VVascular(血管性)肠系膜血栓形成，动脉瘤IInflamatory（炎症性）急性阑尾炎，急性胰腺炎NNeuplasm（新生物）胰腺癌，结肠癌，转移癌DDegenerative（退行性变） or Deficiency（缺乏）壁间动脉瘤中层坏死I

38、Intoxication（中毒） or Idiopathic（特发性）中毒性巨结肠，肺炎合并胃扩张；痛风CCongenitial（先天性） or Acquired Anomaly（获得性异常）憩室，囊肿；腹股沟疝，异位妊娠，铅绞痛，结石AAutoimmune（自体免疫性） or Allergic（过敏性）溃疡性结肠炎TTrauma（外伤）脾破裂，肝破裂，腹部血肿，异物EEndocrine（内分泌的）格雷夫式卵泡破裂，华-佛二氏综合症急诊腹痛的诊疗和处置43 VINDICATE鉴别诊断释义举例VVascular(血管四、急诊科处理策略（一）对即刻致命性急腹症的判断腹痛伴呼吸窘迫、腹胀、休克及血红

39、蛋白进行性下降。常见致命性疾病诊断要点下面另述。 1腹痛伴呼吸窘迫 见于坏死性胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏死）。2休克或/和血红蛋白进行性下降 提示内出血，如异位妊娠、脾破裂、内脏穿孔。 3腹胀 可能是各种原因引起的肠麻痹；亦可能是腹腔积液、积血，如有移动性浊音或经超声检查证实有腹腔游离液体，则应作腹腔穿刺，特别是平素健康人，血红蛋白明显下降者更不应犹豫不决。急诊腹痛的诊疗和处置44四、急诊科处理策略急诊腹痛的诊疗和处置44（二）腹膜刺激征是诊断急腹症的核心环节。除反跳痛、肌紧张外，咳嗽或捶击足跟诱发腹痛亦是腹膜刺激征。（三）及时使用麻醉止痛剂对剧烈腹痛、烦燥不安者及时使用麻醉止痛剂，在

40、询问病史及查体，特别是怀疑血管性腹痛者。应由有经验的医师使用。止痛后应积极检查腹痛病因。详细说明见下段。 （四）老年腹痛患者属高危问题 见下段。（五）抗生素应用见下段。 （六）非特异性腹痛经全面询问病史、体格检查及影像学检查可诊断本症。但对老年病人要谨慎。见下段。 急诊腹痛的诊疗和处置45（二）腹膜刺激征急诊腹痛的诊疗和处置45五、止痛剂的应用 以前对急腹症的处理有“四禁（禁饮食、禁止痛、禁导泻、禁热敷）”。 传统的观念均认为急腹症在为明确诊断之前是禁用止痛剂。这是Zachary Cope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。在那个年代，抗生素尚未问世

41、，使用止痛剂掩盖症状，可能导致内脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点受到挑战。Copes急腹症早期诊断18版序言中，Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法。Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大的减轻病人痛苦，且不影响诊断。因此，在完成全面病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。其原因是由于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步。急诊腹痛的诊疗和处置46五、止痛剂的应用 急诊腹痛的诊疗和处置46（一）诊断技术的进步 过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的；而现在的先进仪器能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦，而不会掩盖客观病变。 急诊腹痛的

42、诊疗和处置47（一）诊断技术的进步 急诊腹痛的诊疗和处置47（二）治疗技术的进步 包括抗生素的广泛使用及手术中与术后精细的监护。至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟萃分析，但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安全的。尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法询问病史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻，压痛部位更明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。 最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会（Agency for He

43、althcare Research and Quality, AHRQ）的推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。 目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。急诊腹痛的诊疗和处置48（二）治疗技术的进步 急诊腹痛的诊疗和处置48六、老年急腹症老年人急腹症病因与年轻人大致相同，但各种疾病的相对频率有所差别。老年人更多见的疾病有乙状结肠息室、急性肠系膜缺血及腹主动脉瘤。老年人仍可有急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃溃疡及肠梗阻。老年人急腹症常延迟诊断。他们感觉迟钝，腹痛、压痛、发热及实验室检查不如年轻人敏感，但易发生生命体征异常。老年人腹膜炎可无肌紧张、无发热及白细胞升高。由于诊断

44、不及时，结合有基础心血管、呼吸、神经及其他慢性疾病，使得急腹症老人的死亡率很高。 急诊腹痛的诊疗和处置49六、老年急腹症急诊腹痛的诊疗和处置49急诊腹痛的诊疗和处置培训课件八、抗生素应用 怀疑腹痛性脓毒症及局部或弥漫性腹膜炎病人应使用抗生素。胃肠道与泌尿道感染多为外源性肠道菌株所致。腹腔内感染多为厌氧兼需氧革兰阴性杆菌。治疗方案有：（一）氨基糖苷类加甲硝唑，主要针对革兰阴性需氧菌与厌氧菌。 （二）单用二代头孢霉素，如头孢西丁（cefoxitin）或头孢替坦二钠（cefotetan）。（三）单用青霉素族加内酰胺酶抑制剂，如氨苄青霉素-舒巴克坦（ampicillin-sulbactam）替卡西林-

45、克拉维酸钾（ticarcillin-clavulanate）。 急诊腹痛的诊疗和处置51八、抗生素应用 急诊腹痛的诊疗和处置51（四）对较重病人可用氧哌嗪青霉素-他佐巴坦（Piperacillin-tazobactam），其疗效与亚胺培南-西司他丁(imipenem-cilastatin )相当，特别是胆道感染。（五）有青霉素或头孢霉素过敏史者，可选用氨曲南（Aztreonam）和克林霉素或甲硝唑。（六）自发性腹膜炎可单用三代、四代头孢霉素，如头孢三嗪（ceftriaxone）或头孢塞肟（cefotaxime ）足以覆盖肺炎球菌及革兰阴性肠道杆菌，如大肠杆菌。 急诊腹痛的诊疗和处置52（四）对

46、较重病人可用氧哌嗪青霉素-他佐巴坦（Piperaci异位妊娠破裂（极危） 流行病学 只发生在生育年龄妇女，约占孕妇的1%。 病因 危险因素：高龄、有STD或盆腔炎症疾病、不育治疗、1年内宫内避孕器、输卵管结扎、有异位妊娠病史 症状 严重、持续性锐痛，位于受累侧。腹膜内出血呈弥漫性腹痛。可有休克。中线部位疼痛不倾向于本病。 体征 休克或腹膜刺激征。侧腹部压痛。附件压痛或宫颈举痛更支持本病。不一定有阴道出血。 检查 -HCG试验；阴道超声；后穹隆穿刺 急诊腹痛的诊疗和处置53异位妊娠破裂（极危） 流行病学 只发生在生育年龄妇女，约占孕腹主动脉瘤破裂或渗漏（极危） 流行病学 发病率随年龄增加。男性多

47、见。危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、COPD、冠心病 病因 95%以上有动脉粥样硬化。开始主动脉夹层导致扩张同时假腔形成。破裂或渗漏致休克。 症状 破裂前常无症状。急性上腹痛和背痛、晕厥、休克。可放射至背部、腹股沟及睾丸 体征 生命体征正常（70%）至严重低血压。触及搏动小包块动脉瘤直径常为5cm以上。如怀疑本病不能单靠体检，应作CT及超声检查。杂音及双侧股动脉不对称支持诊断。 检查 80%病人腹部平片异常，亦可侧位片。超声检查可测直径与长度，但肥胖或有气体影响检查。如病情稳定可做螺旋CT检查。 急诊腹痛的诊疗和处置54腹主动脉瘤破裂或渗漏（极危） 流行病学 发病率随年龄增加。男肠系膜缺血（危

48、重） 流行病学 常见于有脑血管病、心力衰竭、心律失常、糖尿病、脓毒症及脱水的老人。占住院病人1/1000, 死亡率70%。静脉血栓形成伴有高凝状态、炎症和创伤。 病因 20%-30%病变是非闭锁的。缺血是多因素：在动脉粥样硬化基础上短暂低血压。动脉闭锁（65%）继发与栓塞（75%）或急性动脉血栓（25%）。 症状 开始严重的脐周绞痛，然后弥漫性腹痛，常有呕吐与腹泻。 体征 早期症状与体征不符。存在严重缺血亦无明显体征。肠鸣音存在。直肠检查很重要，因轻度出血而大便潜血阳性。 检查 白细胞明显升高。淀粉酶与肌酸磷酸酶升高。因乳酸升高而有代谢性酸中毒。CT、MRI及血管造影准确性不等。 急诊腹痛的诊

49、疗和处置55肠系膜缺血（危重） 流行病学 常见于有脑血管病、心力衰竭、心急性梗阻性化脓性胆道炎（危重） 概述本症是胆管炎的危重阶段。常合并败血症、感染中毒性休克、肝脓肿、胆道出血及MOF。病因梗阻（胆石症、肿瘤等）；感染（大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌及肠球菌）症状腹痛、发热、黄疸，即夏科三联征。但发展到本症腹痛可不明显，全身中毒症状明显。体征心率增快，血压下降；黄疸加重，右季肋部明显压痛，肌紧张；肝大，明显压痛，叩击痛。检查超声检查可见胆管扩张，肝内外结石，胆管积脓。急诊腹痛的诊疗和处置56急性梗阻性化脓性胆道炎（危重） 概述本症是胆管炎的危重阶肠梗阻（重症） 流行病学好发于婴儿与老人，常有

50、既往手术史。病因粘连、癌症、疝气、脓肿、肠套叠与梗死。梗阻导致呕吐、第三腔隙积液、肠绞窄和坏死。症状弥漫性痉挛性腹痛伴随呕吐体征生命体征常正常，除非有脱水与肠绞窄。腹胀、肠鸣音亢进及弥漫性压痛。局部腹膜刺激征提示肠绞窄。检查白细胞升高提示肠绞窄。可有电解质异常。腹平片可见梗阻水平。罕见需要作超声及CT检查。急诊腹痛的诊疗和处置57肠梗阻（重症） 流行病学好发于婴儿与老人，常有既往手术史内脏穿孔（重症） 流行病学发病率随年龄增高，常有溃疡病及息室病史。病因常因十二指肠溃疡侵蚀穿过浆膜。结肠息室、大肠、小肠及膀胱穿孔罕见。肠内容物渗漏引起腹膜炎。症状常见急性上腹痛，呕吐（50%），后期可发热。疼痛可被网膜壁局限。出血或脓毒症可致休克。体征常见发