急性胰腺炎教学查房讲解课件

1、1、掌握急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理变化、熟悉腹部体检3、能运用护理程序对该类病人进行护理4、了解胰腺的解剖特点和生理功能查房目标 (teaching objects)1、掌握查房目标 (teaching objects)解剖图解剖图胰腺解剖学胰腺解剖学胰腺生理胰腺具有外分泌和内分泌两种功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分: 胰液中主要的阳离子：Na+、K+ 主要的阴离子：HCO3-、 CL-有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶

2、、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。胰腺生理胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺生理2、胰腺内分泌： 源于胰岛,在胰体尾部较多。 A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生抑生长激素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽胰腺生理2、胰腺内分泌：定义 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。定义 (definition)急性胰腺炎（acute pan 病因(ca

3、use)1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症 ）、感染、药物、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明） 病因病因-胆石症与胆道疾病胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 病因-胆石症与胆道疾病胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因病因-暴饮暴食短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分

4、泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；病因-暴饮暴食短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约病因-饮 酒乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加； 长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；病因-饮 酒乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促病理生理 (patho-physiology) 胰腺及周围脂肪组织出血、坏死 病理生理 (patho-physiology) 胰腺及周分型 (classification)按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（MAP）：

5、预后较好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高分型 (classification)按病情轻重分为：临床表现症状：(symptoms)腹痛、腹胀 主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀发热 一般持续3-5天水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克临床表现症状：(symptoms)腹痛、腹胀 主要表临床表现体征：(signs)轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征） 脐周皮肤青紫色（Cullen征

6、）临床表现体征：(signs)轻症：仅中上腹轻压痛Grey-Turner 征Grey-Turner 征血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到皮下1Grey-Turner 征Grey-Turner 征血性液Cullen征Cullen征 后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下Cullen征Cullen征局部并发症胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状

7、。局部并发症胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病其他全身并发症其他全身并发症 主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血症、高血糖等其他全身并发症其他全身并发症 辅助检查1实验室检查：(laboratory examination) 血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始48h后开始持续3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ) CRP:明显辅助检查1实验室检查：(laboratory examina治疗要点治疗原则减轻疼痛减少胰腺

8、分泌防治并发症治疗要点治疗原则诊断要点诊断要点 (main points of diagnosis) 急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征 病史：病因和诱因 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像学检查尤其 CT 可明确程度和范围 具有上述第一项在内的2项以上标准并排除其他急腹症后，诊断即可成立诊断要点诊断要点 (main points of diagn治疗原则轻症急性胰腺炎的治疗要点禁食和胃肠减压静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸治疗原则轻症急性胰腺炎的治疗要点治疗原则重症急性胰腺炎除上述措施外 还应抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡

9、紊乱营养支持抗感染治疗减少胰腺分泌 治疗原则重症急性胰腺炎病史2013年9月11日因“上腹痛伴恶心呕吐1天”入院。外院CT：胰腺尾部后缘及脾脏内缘，左侧肾前筋膜增厚，周围脂肪间隙密度不均匀增高，见高密度纤维条索影及少许高密度积液，考虑化脓性炎症，两肺下叶炎症并小斑片肺不张，双侧胸腔积液。急诊拟：重症胰腺炎、感染性休克“收入院。神志清，自诉感上腹部疼痛3分，感恶心未呕吐，胃肠减压深度60cm。多巴胺针200mg+生长抑素针3mg由抢救室带入。病史2013年9月11日因“上腹痛伴恶心呕吐1天”入院。外院查体入院查体：T：37.6 P：117次/分 R：20次/分 Bp：116/56mmHg （多巴

10、胺维持下）剑突下及中上腹部压痛（+）肠鸣音4次/分。移动性浊音阴性查体入院查体：病程9-11：WBC：17.6*109/L，中性：95.7%，CRP:101.36，血淀粉酶：16689-12：WBC：14.8*109/L,血淀粉酶：1664，尿淀粉酶：400,18:00时T:38.6,予冰袋物理降温，输血浆 ml，9-13：血淀粉酶：924，CRP:216.6，停胃肠减压，停多巴胺针9-14:血淀粉酶：292，CRP:35.41，血小板：110*109/L，输血小板10单位，无输血反应9-15：血淀粉酶：146，尿淀粉酶：1516病程9-11：WBC：17.6*109/L，中性：95.7%表格

11、表格该患者症状体征症状中上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛恶心呕吐数次，无明显胃内容持续发热，最高时39.1 体征中上腹部压痛（+），肠鸣音4次/分 该患者症状体征症状常见护理诊断/问题 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关恐惧/紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识潜在并发症: 急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、 ARDS等常见护理诊断/问题 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或护理措施 禁食、胃肠

12、减压卧床，屈膝侧卧位遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡-以防引起Oddi括约肌痉挛）监测体温变化，按医嘱给与物理降温及药物降温密切观察生命体征、呕吐物、24h出入量、胃肠减压量防止低血容量性休克，补液治疗做好基础护理：口腔护理及会阴护理提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心护理措施 禁食、胃肠减压保健指导1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；3、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。4、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。 保

13、健指导1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程； 生长抑素( Somatostatin, SS)对急性胰腺炎有治疗价值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面, SS 可抑制炎症反应, 下调细胞因子表达, 改善胰腺局部的血液循环。生长抑素是14 肽激素, 对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用, 并且无收缩oddi 括约肌的作用, 是治疗SAP 的重要用药生长抑素( Somatostatin, SS)对急性胰腺炎新进展治疗方法1、胃管注入大黄粉10 g 加温开水100 m l搅拌均匀后, 经胃管缓慢注入, 注入前先抽空胃液, 注完药后夹闭胃

14、管1 h, 最后在连接负压引流袋。胃管注入, 2次/ d, 连用3-5 d。 2、保留灌肠. 大黄粉15 g 加生理盐水200 m l搅拌均匀后, 嘱患者排便后左侧卧位, 抬高臀部或床尾15-20 cm, 使用一次性灌肠袋, 用石蜡油润滑肛管, 排净气体, 缓慢插入肛门20 30 cm, 并用手固定肛管, 以80滴/m in的速度滴入, 嘱患者做深呼吸, 放松腹肌及括约肌, 灌完后嘱患者静卧休息, 尽量保留药液在1 h以上, 每日灌肠1次, 连用4-6 d。 新进展治疗方法新进展小结大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用, 能抑制肠道内细菌和毒素的移位, 降低胃黏膜和肠黏膜的通透性, 恢复肠道功能较为显著。大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果, 有助于缩短住院天数, 减少抗生