急性上消化道大出血抢救课件

1、急性上消化道大出血消化科病例巡讲急性上消化道大出血抢救急性上消化道大出血消化科病例巡讲急性上消化道大出血抢救现病史患者，男，28岁，工人。主因“呕血、黑便4天”入院。4天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如常，继而呕血一次，量约10ml。此后间断黑便，每日1-3次，诊所治疗不佳。1天前，再次呕血一次约150ml，当地建议住院治疗，因外地打工不便，遂乘机返回本市，当日落地后再次排黑色成形便1次，呕血1次约400ml，并出现晕厥，苏醒后拔打120送入我院。平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。 急性上消化道大出血抢救现病史患者，男，28岁，工人。急性上消化道大出血抢救查体 T36.9 ，P126次/

2、分，R20次/分，BP121/64mmHg。 神志清楚，脉细速，面色、睑结膜苍白，巩膜无黄染，双肺（-），HR126次/分，律齐，无杂音。腹平软，胃脘部压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。急性上消化道大出血抢救查体 T36.9 ，P126次/分，R20次/分，BP1诊断与鉴别诊断 一、初步诊断： 1、急性上消化道大出血 消化性溃疡？ 2、失血性休克二、诊断依据： 1、青年，男性 2、呕血、黑便4天 3、一过性晕厥 4、胃脘部压痛急性上消化道大出血抢救诊断与鉴别诊断 一、初步诊断：急性上消化道大出血抢救诊断与鉴别诊断 5、不支持：既往无病史，出血速度快、量大，失血性休克 急性上消化道大出血抢

3、救诊断与鉴别诊断 5、不支持：既往无病史，出血速度快、量大三、鉴别诊断： 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？ 1、支持证据：急起发病，出血速度快、量大，失血性休克 2、不支持证据：无乙肝等肝病史、年龄较轻及无黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。急性上消化道大出血抢救三、鉴别诊断：急性上消化道大出血抢救治疗 1、I级护理、报病重、留陪人、禁饮食、绝对卧床、心电血压呼吸监护等。 2、立即建立双静脉通路 3、迅速扩张血容量：羟乙基淀粉、晶体液（生理盐水等） 4、立即抽血化验、配血、约血（血浆及红细胞） 急性上消化道大出血抢救治疗 1、I级护理、报病重、留陪人、禁饮食、绝对卧床、心电血治疗 5、抑酸：质子

4、泵抑制剂（兰索拉唑）静点 6、抑制胃肠道血供：生长抑素：500ug/h持续微量泵入 7、联系外科会诊，必要时手术止血 入院后急查：血常规：WBC7.171012/L，Hb：39g/L，PLT：811012/L，BUN、Cr、血糖、电解质正常，肝功能ALT、AST、ALP、GGT正常，CHE：2142U/L，ALB28.7g/L。急性上消化道大出血抢救治疗 5、抑酸：质子泵抑制剂（兰索拉唑）静点急性上消化道大治疗 入院1h后，再次呕血约800ml，测血压降至80/47mmHg。 经扩容、止血及输血等处理后，生命体征逐渐平稳，于20：00测血压100/59mmHg。夜间患者未再呕血、黑便，血压稳定

5、、上升，心率下降。急性上消化道大出血抢救治疗 入院1h后，再次呕血约800ml，测血压降至80/4治疗 次日，家属到院后，追问病史，得知患者母亲生前患有“乙肝”。结合化验所示，考虑“乙肝、肝硬化”可能。 下午行急诊胃镜检查：重度食管静脉曲张并出血（见下片） 检查进行时，建议患者行内镜下套扎止血治疗，患者家属拒绝。急性上消化道大出血抢救治疗 次日，家属到院后，追问病史，得知患者母亲生前患有“乙急性上消化道大出血抢救急性上消化道大出血抢救治疗 入院化验示外周血小板、血清白蛋白明显低于正常。 2016-11-14检查：乙肝标志：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+） 2016-11-1

6、5检查 血常规：WBC：3.441012/L，HGB：88g/L，PLT：471012/L。B超：肝硬化、脾大、门脾静脉增宽、腹腔积液。急性上消化道大出血抢救治疗 入院化验示外周血小板、血清白蛋白明显低于正常。急性治疗 至此， 疾病诊断明确： 乙肝后肝硬化，失代偿期，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克 继续抑酸、降门脉压等止血及扩容输血、保肝等治疗，出血未停止，严密观察。 急性上消化道大出血抢救治疗 至此， 疾病诊断明确：急性上消化道大出血抢救治疗 2016-11-19应家属要求，行内镜下食管静脉曲张套扎术治疗（EVL）。急性上消化道大出血抢救治疗 急性上消化道大出血抢救急性上消化道大出血抢救急

7、性上消化道大出血抢救治疗 2016-1-21乙肝病毒定量：HBV-DNA：1.43E+05（正常5.00E+02） 制定抗病毒治疗方案，嘱出院后长期坚持治疗，定期随访复查。急性上消化道大出血抢救治疗 2016-1-21乙肝病毒定量：急性上消化道大出讨论 1、是否存在休克？ 神志清楚，血压不低， BP121/64mmHg，能否排除休克？当然不能！患者有过晕厥情况，说明存在严重体位性低血压，是休克存在的有力证据！结合脉细速、心率增快（P/HR：126次/分）等，考虑休克早期（微循环缺血期），休克必须早期识别，才能有效抢救，否则延误时机，后果严重。急性上消化道大出血抢救讨论 1、是否存在休克？急性上消化道大出血抢救讨论 2、是否输血？ 既然有休克，当然要立即输血，因为是失血性休克啊！可以先晶/胶体扩容，但必须输血，要么就是血的代价！Hb不是输血的主要指标，消化道出血输血指征首先是有无休克。急性上消化道大出血抢救讨论 2、是否输血？急性上消化道大出血抢救讨论3、上消化道出血原因鉴别： 最常见原因仍为消化性溃疡，大出血并不罕见，结合年龄、病史，本病例首先考虑该病，没有问题，抢救原则是一样的。当然，最终确诊依赖胃镜，而且镜下治疗可作为止血手段。急性上消化道大出血抢救讨论3、上消化道出血原因鉴别：急性上消化道大出血抢救讨论 4、