强直性脊拄炎的诊断与中医治疗概况课件

1、强直性脊拄炎的诊断与中医治疗概况周学龙 广西中医药大学强直性脊拄炎的诊断与中医治疗概况周学龙 强直性脊柱炎的命名： 在1691年Connor最先描述过本病，1893年Beenter首次报本病，1897Strumpell及1898年Marie相继报道了本病，故曾用他们三人的名字命名。曾有过中枢型风湿性关节炎或是风湿性关节炎中枢型、类风湿性脊柱炎等名称。尽管本病与类风炎（简称RA）都有关节肿痛、晨僵、部分强直性脊柱炎类风湿因子阳性，但二者确非同一疾病。它们的病变部位、临床表现、病理改变和检验都各有特点，不能混同。1963年国际抗风湿联盟会议肯定命名为强直性脊柱炎，1982年我国第一次风湿病专题学术

2、交流大会表示接受、应用这一国际统一名称。 强直性脊柱炎的命名：发病学特点： 早期:只感觉腰背疼痛，严重者脊柱功能活动受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常。 中期:腰背、下肢关节疼痛较显著，脊柱活动受限，甚至部分强直。X线显示骶髂关节呈锯齿样改变，部分韧带钙化，小关节骨质破坏。此时若能及时做出正确的诊断，得到正确、彻底治疗，大多可以治愈，获得良好效果。 晚期:脊柱强直或驼背畸形，X线显示骶髂关节融合，脊柱竹节样变。此时的症状和体征，于诊断十分容易，但却失去了治疗之良机，往往已不可逆转。 因此，对有腰背疼痛、脊柱活动受限的病人，千万不要忘了排除对强直性脊柱炎的诊断；一旦确诊强直性脊柱炎，一

3、定要坚持治疗，坚持服药，即使症状缓解，也要再坚持服药1年，以排除、杜绝隐匿病源。发病学特点： 病变早期呈转移性，上行性疼痛，病人感觉是在臀深部作痛，严重者表现在整个骶髂关节部，开始呈单侧或间歇性，以后逐渐发展到双侧。铺助检查（1） 症状以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主；1实验室检查:活动期主要表现有轻度的贫血、Hb降低，白细胞总数正常,但单核细胞、嗜酸性细胞可轻度增加。国内尚无统一的诊断标准。腰椎正、侧位像： 有助于除外临床上易与本病混淆的疾患如椎间盘病变、脊柱先天性疾病、感染性疾病以及肿瘤等。在临床观察的 3 8例患者中 ,缓解 1 0例 ,显效 1 7例 ,好转 9例 ,无效 2例焦柏魁报

4、告1530岁患强直性脊柱炎者占79，李在尧报告2140岁患强直性脊柱炎者占70。（1） 症状以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主；湿寒偏盛型、湿热偏盛型、痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型 ,分别以乌头汤合大秦艽汤、白虎桂枝汤合二妙散、身痛逐瘀汤、独活寄生汤加减化裁。中药风湿灵 (蜜丸制剂 :人参 5%、丹参 1 2 %、生地 3 6%、附子 8%、土元 8%、枸杞子8%、菟丝子 8%等 )治疗的动物实验表明 :风湿灵除对由角叉菜胶引起的足水肿有抗炎作用外 ,对变态反应所致的炎症有显著的抑制作用 ,并能抑制由迟发型变态反应引起的溶血素形成和脾、胸腺增重反应。姜萍等将分三期 :隐匿期 :祛风化湿 ,散寒通络。级

5、：严重异常，完全性关节强直，骨盆正位相除了骶髂关节变化外，还有利于观察髋关节、坐骨和骨联合的变化。虚寒兼标热者去桂枝、熟地 ,加生地、金银花、桑枝、地骨皮 ,俟标热得清后再行祛寒之法 ;血瘀者 ,加桃仁、红花以活血祛瘀。个别严重的强直性脊柱炎患者伴有无症状性主动脉炎、主动脉膜增厚，出现纤维化形成疤痕。处方 :黄柏 1 2 ,银花 3 0 ,板兰根、土茯苓、虎杖、薏米、川断各 2 0 ,赤白芍、独活各1 5 ,地鳖虫 9 ,生甘草 6、川牛膝 1 8。3实验室检查特点： 强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病，但人淋巴细胞组织相容抗原（HLA-B27）90%以上阳性，一方面是显示了强直性脊柱炎实验检查

6、之特性，一方面也表明了强直性脊柱炎流行病学与HLA-B27阳性分布密切相关。病变早期呈转移性，上行性疼痛，病人感觉是在臀深部作痛，严重者4性别特点： 强直性脊柱炎发病率男性多于女性，国外Bauen报告男女比例为20：1，Maiks报告为3：1。我国天津医学院附属医院报告为10：1。侯丽萍报告为10：1，笔者在临床实践中统计为7：1。总之，从性别发病上分析，男子脊柱有容易受损害或病变易趋严重的倾向。4性别特点：5年龄特点： 强直性脊柱炎多见于中青年人。李瑞林报告2940岁患强直性脊柱炎者占50；焦柏魁报告1530岁患强直性脊柱炎者占79，李在尧报告2140岁患强直性脊柱炎者占70。以上报告平均年

7、龄为25岁，提示我们对于中青年人，特别是青年人，症见腰背疼痛、晨僵、脊柱活动不便的患者，诊断一定要特别审慎，不要有漏诊。5年龄特点：6家族遗传倾向： 强直性脊柱炎有一定的遗传性。潘立清引Stecher报告，本病是常染色体显性遗传，男性外显率为70，女为10。聂志伟报告患强直性脊柱炎有明显家族史者占22.8。本病HLA-B27的阳性率在90以上，其家族成员阳性率比正常对照组高 30倍左右，也足证本病与家族遗传密切相关，这在诊断学上有一定意义。6家族遗传倾向： 病因病理 强直性脊柱炎危害性十分大，但人们对它的发病原因及机理尚不十分清楚，目前国内外有多种解释，归纳起来不外以下几种学说： (1)自身免

8、疫学异常； (2)家族遗传因素；(3)细菌感染；(4)内分泌因素； (5)其他因素： 祖国医学认为肾虚为内因，诱因是感受外邪，部分因外伤引起 临床表现1临床特点： 本病晚期因脊柱两侧韧带已骨化，或脊椎间增生搭桥，严重畸形，驼背而致残，此时诊断容易，治疗却难。早、中期维持时间长，可达1020年，其症见: 下背部或腰骶部疼痛； 早晨起床时腰脊发僵，活动不利，称之晨僵； 上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛； 游走性胸痛； 足跟痛； 临床表现 非对称性外周（肢体）关节炎； 脊柱活动受限，甚至部分僵直； 全身疲乏、短气、乏力； 视力减退或有虹膜炎。 尽管有以上这些临床症状，但往往不被患者、医者重视，经泛泛

9、治疗取效后就停止治疗，但并没有完全制止强直性脊柱炎的病理进程，因此，必须向广大人群进行宣传、教育，了解本病的早、中、晚临床特征，给以足够的重视，以保证人们的身心强壮健康，享受幸福生活。 非对称性外周（肢体）关节炎；2.症状表现：2.1关节表现： (1)腰痛:腰痛是本病最常见症状，因为强直性脊柱炎主要为脊椎病变，腰椎和骶髂关节受累，故表现出腰背部疼痛、不适。病变早期呈转移性，上行性疼痛，病人感觉是在臀深部作痛，严重者表现在整个骶髂关节部，开始呈单侧或间歇性，以后逐渐发展到双侧。还可放射到大腿、小腿后外侧，表现出坐骨神经疼痛特征。持续性疼痛并伴有僵硬。腰背疼休息后不能缓解是本病的又一特征，略经活动

10、后反而能使疼痛改善。 查体可见腰骶关节及腰椎、椎旁肌都有压痛或叩击痛；椎旁肌痉挛，腰椎生理曲度消失、4字试验阳性。 脊柱病变首先累及双骶髂关节，自下而上呈进行性、上行性改变，首先，出现腰椎病变，表现为腰部的前曲、后仰及两侧运动受限，腰椎向前曲度逐渐消失、平直。2.症状表现： 胸背部疼痛: 上行改变累及到胸椎则出现胸背部疼痛，逐渐伴有胸闷、憋气，胸锁关节及胸肋关节可出现肿胀、疼痛、呼吸痛、压痛和胸部扩张度降低，第四肋间胸部扩张度小于2.5cm有临床意义，最终可出现胸廓固定畸形、胸椎驼背畸形。 颈部痛: 病情发展到晚期出现颈椎的活动受限、疼痛、僵硬，最后呈龟颈样畸形。 胸背部疼痛:2 全身反应 全

11、身反应包括眼、心脏、肺、胃肠道和神经系统病变。眼:2040的强直性脊柱炎可出现急性虹膜炎，眼部反应常出现在强直性脊柱炎之前，有助于该病的早期诊断。急性虹膜炎通常是单侧，但反复发作可转为双侧，男性多发，与强直性脊柱炎的严重程度无关，且愈后较好。心脏:主动脉返流是强直性脊柱炎最常见的心脏表现，多见于3455岁的男性患者，可出现传导阻滞，如轻度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。个别严重的强直性脊柱炎患者伴有无症状性主动脉炎、主动脉膜增厚，出现纤维化形成疤痕。极少数病人有心律失常、舒张功能轻度异常。2 全身反应肾脏: 强直性脊柱炎肾脏病变较少，主要可出现淀粉样变性，伴血沉快，C-反应蛋白增快。个别名

12、患者有IgA肾病。肺部:强直性脊柱炎的肺部病变主要为肺纤维化，但较少发生，常发生于男生重症患者，多若干年后出现，表现为肺尖纤维化、萎缩或出现肺气肿，此时可伴有肺结核、霉菌或细菌的感染。另外强直性脊柱炎常有胸痛和胸椎运动受限，出现限制呼吸障碍，伴通气量减少，多与HLA-B27阳性相关。 肾脏: 强直性脊柱炎肾脏病变较少，主要可出现淀粉样变性，伴神经系统:自1961年首次有描述强直性脊柱炎患者长期病变后出现了马尾综合症，表现为感觉异常，大、小便排泄障碍、下肢或周围疼痛、乏力等。该病也可伴有多发性硬化；还有少数患者出现眩晕、耳鸣 等状。铺助检查 1实验室检查:活动期主要表现有轻度的贫血、Hb降低，白

13、细胞总数正常,但单核细胞、嗜酸性细胞可轻度增加。血沉呈轻度或中度增快，病情缓解也较难恢复正常，C-反应蛋白、r-球蛋白、IgA、IgG可轻度或中度升高，9095的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性，大便培养可有肺炎克雷伯杆菌。神经系统:自1961年首次有描述强直性脊柱炎患者长期病变后2 X线检查 骨盆正位像：所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎，且骶髂关节为本病最早受累部位，故临床凡遇强直性脊柱炎者，均需摄骨盆正位像，按强直性脊柱炎的纽约标准，X线骶髂关节炎分5级:即0级：正常；级：可疑改变；级：微小异常局限性的侵蚀，硬化，关节间隙无改变；级：肯定异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项（或以上

14、）变化：侵蚀、硬化，增宽或狭窄或部分强直；级：严重异常，完全性关节强直，骨盆正位相除了骶髂关节变化外，还有利于观察髋关节、坐骨和骨联合的变化。2 X线检查腰椎正、侧位像： 有助于除外临床上易与本病混淆的疾患如椎间盘病变、脊柱先天性疾病、感染性疾病以及肿瘤等。 脊柱竹节样变为本病特征表现之一。其发生率随骶髂关节炎的加重而增加。但临床可见双侧骶髂关节炎级，而脊柱无显著变化者，也可见骶髂关节变化轻微而脊柱病变显著者，其原因尚不清楚。 一般认为脊柱病变多自下而上发展，据分析131例阳性脊柱X线平片结果，常常从胸11，或胸12、腰1开始，是普遍规律或特殊类型，尚待探讨。 腰椎正、侧位像：诊断与鉴别诊断

15、诊断依据:病史、腰部三方向活动受限和胸部扩张度受限，伴有典型的骶髂关节炎的X线改变，HLA-B27阳性有助于早期确诊。 国内尚无统一的诊断标准。1985年全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会制定的诊断标准为：（1） 症状以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主；（2）体征早、中期患者脊柱活动功能不同程度受限，晚期患者出现驼背固定，胸廓活动减少或消失；（3）实验室检查，血沉多增快，RF多阴性，HLA-B27呈阳性；（4）X线检查，具有强直性脊柱炎和骶髂关节炎的典型结果。诊断与鉴别诊断 分期标准： （）早期脊柱活动功能受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常或关节间隙改变。 （2）中期脊柱活动受限，

16、甚至部分强直。X线显示骶髂关节呈锯齿样改变，部分韧带钙化，形成方椎，小关节骨质破坏，间隙模糊。 （3） 晚期脊柱强直或驼背畸形固定，X线片显示骶髂关节融合，脊柱成竹节样改变。 分期标准：.临床筛选标准 ： （1）40岁以前发生腰腿痛特别是男性，休息也不能缓解，活动后可以改善； （2）隐匿发病病程大于3个月； （3） 伴晨僵； （4）实验室检查血沉快，HLA-B27阳性；（5）排除椎间盘病变、结核、类风湿及肿瘤等疾患。.临床筛选标准 ：3鉴别诊断：(1)腰椎间盘突出症结核性脊柱炎 ; 致密性骶髂关节炎 ;外伤腰痛;慢性腰骶关节老损;骶髂关节扭伤 ;(2) 瑞性综合症：与强直性脊柱炎一样同属于血清

17、阴性关节炎，其典型的临床表现有尿道炎、结膜炎和关节炎。关节炎通常为少数关节和非对称性的，易侵犯脊柱和骶髂关节。根据尿道炎、结膜炎以及特异性皮肤改变（如溢脓性皮肤角化病）与强直性脊柱炎鉴别。(3) 牛皮癣关节炎：有典型的牛皮癣的皮肤损害，约5%脊椎及骶髂关节受累，受累脊柱见孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘。多数表现为不对称小关节受累为主，腊肠指为典型表现。3鉴别诊断：治疗摘要1分型治疗： 郭艳幸将本病分为阳虚、阴虚两型。阳虚型多因寒湿凝滞督脉 ,筋骨失养 ,治以祛风除湿 ,温经散寒 ,益气养血。方用益气温经汤加减 (黄芪、桂枝、防风、当归、茯苓、防己、茜草、桑寄生、独活、莪术、元胡、炒白术、秦艽、

18、甘草 )。阴虚型多因肝肾阴虚 ,邪郁督脉 ,筋骨失养 ,治宜滋阴清热 ,益肝肾 ,通经络。方用滋阴除痹汤加减 ( 参、生地、沙参、当归、赤芍、郁金、银柴胡、知母、茯苓、淮牛膝、桑寄生、秦艽、白芍、独活、茜草 )。临床治疗 56例 ,显效率 86% ,有效率1 0 0 % /郭艳幸 .郭维维治疗经验 .中国中医骨伤杂志 ,1 997, 5(5):6 0 6 1治疗摘要朱建华根据本病肾督亏虚为本、寒湿痰瘀阻于经脉为标之病理特点将其分为两大证型 :肾督阳虚 ,寒湿郁阻型 :药用鹿角霜、淫羊藿、补骨脂、骨碎补、露蜂房、桂枝、炙蟑螂虫各 1 0 ,生黄芪 3 0 ,生、熟地各 2 0 ,制川草乌各 8

19、,炙蜈蚣 3研末吞服 , 1剂 / ;肾督阴虚 ,湿热瘀阻型 :药用生熟地、败龟板、紫河车、全当归、赤白芍各 1 5 ,枸杞子、肉苁蓉、地龙、炙僵蚕各 1 0 ,鸡血藤、青风藤各 3 0 ,桂枝 8 ,甘草 6 ,炙全蝎 3 ,研末吞服 , 1剂 / ,二者均加服益肾蠲痹丸 ,每次 8 , 3次 /饭后服 /朱建华 .的中医证治 .江苏中医 , 1 992 , 1 3 (1 1 ):50 1 50 3朱建华根据本病肾督亏虚为本、寒湿痰瘀阻于经脉为标之病理特点栾炯等通过对 3 6例的辨证分析 ,将本病分为风寒湿痹型、肾督亏虚型、肝肾不足型 ,分别以乌头汤、独活寄生汤合青蛾丸知柏地黄丸加减化裁治疗

20、 ,结合辨病加服雷公藤片 ,并配合理疗 ,总有效率达 97. 2 % 。陈永斌遵循“治病必求于本”和“急则治其标 ,缓则治其本”、“标本兼治”原则 ,将分为四型辨证。湿寒偏盛型、湿热偏盛型、痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型 ,分别以乌头汤合大秦艽汤、白虎桂枝汤合二妙散、身痛逐瘀汤、独活寄生汤加减化裁。治疗 2 1例患者 ,显著好转 6例 ,好转 1 3例 ,无效2例 ,总有效率为 90 . 5% 。栾炯等通过对 3 6例的辨证分析 ,将本病分为风寒湿痹姜萍等将分三期 :隐匿期 :祛风化湿 ,散寒通络。处方 :秦艽、土茯苓、独活、薏米各 2 0 ,羌活、威灵仙、王不留行各1 5 , ,川芎 1 2 ,细辛

21、 6。活动期 :清热利湿解毒 ,活血通络。处方 :黄柏 1 2 ,银花 3 0 ,板兰根、土茯苓、虎杖、薏米、川断各 2 0 ,赤白芍、独活各1 5 ,地鳖虫 9 ,生甘草 6、川牛膝 1 8。稳定期 :滋补肝肾 ,化痰除瘀。处方 :狗脊、生地各 2 0 ,川断、鹿含草、皂刺各 1 5 ,骨碎补 1 2 ,乌梢蛇、苏木、泽泻各 1 0 ,水蛭 6 ,蜂房 9 周正球根据本虚标实将本病分为急性活动期和缓解期。初期或急性活动期温经通络、涤痰化瘀以治标 ,方以乌头汤合身痛逐瘀汤化裁 ;中后期或缓解期温肾壮督、填精补髓以治本 ,方以自拟壮脊汤治疗 (淡附片、鹿角片、炒杜仲、熟地、炙山甲、狗脊、怀牛膝、

22、独活、制乳没、川断、寄生、仙灵脾、威灵仙、三军丸等 姜萍等将分三期 :隐匿期 :祛风化湿 ,散寒通络。处2专方专法治疗:焦树德提出将归至“大偻”中去探讨 ,并根据寒热虚实之不同 ,拟定了常用药方三张。补肾强督治偻汤 :骨碎补、川断各 1 8 ,补骨脂、淫羊藿、羌活、川牛膝、赤白芍、制附片、白僵蚕、防风各1 2 ,熟地、桂枝、知母、威灵仙各 1 5 ,金狗脊 3 0 ,鹿角胶 6 9 ,独活 1 0 ,杜仲 2 0 ,地鳖虫、干姜、炙山甲各6 ,炙麻黄 5 ,白术 9。清化汤 :骨碎补、川断各 1 8 ,生地、秦艽、知母、威灵仙各 1 5 ,炒黄柏、川牛膝、赤白芍、白僵蚕各 1 2 ,杜仲 2

23、0 ,苍术、羌活各 1 0 ,桑枝、金狗脊、生苡米各 3 0 ,鹿角霜、白术各 6 ,桂枝、地鳖虫、制附片 6 9。补肾强督利节汤 :骨碎补 1 8 ,补骨脂、防风、川牛膝、赤白芍、制附片、白僵蚕各 1 2 ,金狗脊、青海风藤、松节、伸筋草各 3 0 ,鹿角胶 6 1 0 ,地鳖虫 6 9 ,杜仲 2 0 ,羌独活、片姜黄各 1 0。治疗 46例 ,显著好转 2 6例 ,好转 1 6例 ,无效 4例 ,总有效率 91 . 3 0 2专方专法治疗:齐岩等认为本病的病机在于肾虚督滞 ,故以益肾通督为基本治则 ,并同时注意调和营卫以扶正 ,清热解毒以祛邪。共观察 2 1 4例患者 ,中药治疗组 1

24、51例 (益肾通痹方 :狗脊、菟丝子、骨碎补、枸杞子、生熟地、猪脊髓、牛脊骨、鹿角胶、炒山甲、水蛭、蜈蚣、炒白芥子 ),西药对照组 3 2例 ,中药对照组 3 1例 ;中药治疗组总显效率高于西药对照组和中药对照组 .齐岩等认为本病的病机在于肾虚督滞 ,故以益肾通督为基本治则1实验室检查:活动期主要表现有轻度的贫血、Hb降低，白细胞总数正常,但单核细胞、嗜酸性细胞可轻度增加。此时的症状和体征，于诊断十分容易，但却失去了治疗之良机，往往已不可逆转。还有少数患者出现眩晕、耳鸣 等状。下背部或腰骶部疼痛；临床治疗 56例 ,显效率 86% ,有效率1 0 0 % /郭艳幸 .X线显示骶髂关节呈锯齿样改

25、变，部分韧带钙化，小关节骨质破坏。阳虚型多因寒湿凝滞督脉 ,筋骨失养 ,治以祛风除湿 ,温经散寒 ,益气养血。总之，从性别发病上分析，男子脊柱有容易受损害或病变易趋严重的倾向。尽管本病与类风炎（简称RA）都有关节肿痛、晨僵、部分强直性脊柱炎类风湿因子阳性，但二者确非同一疾病。中药风湿灵 (蜜丸制剂 :人参 5%、丹参 1 2 %、生地 3 6%、附子 8%、土元 8%、枸杞子8%、菟丝子 8%等 )治疗的动物实验表明 :风湿灵除对由角叉菜胶引起的足水肿有抗炎作用外 ,对变态反应所致的炎症有显著的抑制作用 ,并能抑制由迟发型变态反应引起的溶血素形成和脾、胸腺增重反应。还有少数患者出现眩晕、耳鸣 等状。隋效忠等用自拟补肾祛寒活络汤治疗早期 50例 ,方以