强生产后出血的防治培训课件

1、强生产后出血的防治强生产后出血的防治 【病因治疗】 产科出血原因（五T） Tone：子宫收缩乏力，占产后出血的70% Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留 Thrombin：凝血物质缺乏、DIC Tummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌强生产后出血的防治2 【病因治疗】强生产后出血的防治2 产科出血以产后出血为多。 2006年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产1000ml为产后出血。（既往定义为：产后24小时内出血500ml）。 严重出血：24小时内出血达全部血容量或3h达50%血容量150ml/min，20分钟内达血容量的50%。

2、WHO定义500ml作为警戒线 止血、监护、复苏的基本措施；500-1000ml为处理线 全部复苏、监护、止血措施启动。强生产后出血的防治3 强生产后出血的防治3 产后出血的来源 1、胎盘剥离面开放的动静脉； 2、病理性开放的血管，如：手术切口裂伤。强生产后出血的防治4 产后出血的来源强生产后出血的防治4 自然产后止血机制 1、子宫收缩 ： 压迫血管；缩小胎盘剥离面；减少子宫血流量。 2、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增加，在血管破口处形成凝血块，达到最终止血。强生产后出血的防治5 自然产后止血机制强生产后出血的防治5 产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。强生产后出血的防治6 产后

3、出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。强生 促进子宫收缩 物理、化学； 压迫创面 各种填塞压迫、各种子宫缝合法； 减少子宫血流量 血管结扎、血管栓塞； 裂伤缝合； 补充凝血物质。强生产后出血的防治7 促进子宫收缩 物理、化学；强生产后出血的防治7 物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。一、促进子宫收缩强生产后出血的防治8 物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。一、促进子宫收缩强 化学法：宫缩剂药物剂量及用法特点注意催产素（Oxytocin）10u肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或10-40u/L生理盐水或林格液静点速度250ml/h起效快，3-4分钟；半衰期30分钟左右不能不稀释直接静注

4、，可致低血压，用量40u可致水中毒，冠状动脉供血减少米索（PGE1）400-800g直肠、阴道内、口服起效快，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热强生产后出血的防治9药物剂量及用法特点注意催产素10u肌注或宫体注射或稀释后静脉（续上表）药物剂量及用法特点注意卡孕栓1mg 阴道内、直肠起效慢，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热欣母沛（15甲基前列腺素F2）0.25mg，最多不超过2mg宫颈或宫体注射起效5分钟；持续2-4小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾

5、肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热巧特欣（卡贝缩宫素）100g单剂量静注或肌注起效3-5分钟，持续2小时恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。强生产后出血的防治10（续上表）药物剂量及用法特点注意卡孕栓1mg 阴道内、直肠起二、压迫胎盘剥离创面 内部压迫：宫腔填塞 纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米，要浸湿后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产时填，也可经阴道填。24-48小时取出，注意宫底高度、阴道出血及感染。 避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，经导尿管注射生理盐水250-500ml 1000 ml，观察出血减少后，留置24-48小时，配合催产素静点强生产后出血

6、的防治11二、压迫胎盘剥离创面 内部压迫：宫腔填塞强生产后出血的防治1 6-24小时，注意预防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用。 SOS Bakri 填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。 Foley 导尿管气囊：已经很少使用。 强生产后出血的防治12 6-24小时，注意预防感染。由孟加拉SayebaAkh 子宫自身的压迫 经典B-Lynch术式手术步骤 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说明B-Lynch缝合也有很大的止血成功机会，即可

7、尝试行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用B-Lynch术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至主刀缝合完毕。强生产后出血的防治13 子宫自身的压迫强生产后出血的防治13 用70mm的圆针，2号可吸收线，穿刺子宫切口，距右侧3cm的右下缘3cm，穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处进针；缝线拉至宫底，可见加压于宫底距宫角的3-4cm处，如果位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；缝线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将缝线垂直通过宫

8、底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于子宫左侧切口的上缘；强生产后出血的防治14 用70mm的圆针，2号可吸收线，穿刺子宫切 这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条缝线，位于子宫体的两侧。 两条缝线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。 由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。 严重的前置胎盘，在实施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合。强生产后出血的防治15 这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条缝线，位于子宫体的两B-Lynch缝合法图解强生产后出血的防治16B-Lynch缝合法图解强生产后出血的防治16补丁缝合法（CHO缝合法）强生产后出血的

9、防治17补丁缝合法（CHO缝合法）强生产后出血的防治17其他缝合法（如下图） 强生产后出血的防治18其他缝合法（如下图） 强生产后出血的防治18三、阻断子宫血流 血管结扎法：强生产后出血的防治19三、阻断子宫血流 血管结扎法：强生产后出血的防治19强生产后出血的防治20强生产后出血的防治20 介入治疗 动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸收。强生产后出血的防治21 介入治疗强生产后出血的防治21四、补充凝血物质 凝血功能障碍 原发凝血因子缺乏：如血小板减少，纤维蛋白原减少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。 继发凝血因子缺乏：D

10、IC，消耗性凝血，病理出血40%血容量输液稀释。 处理 原发性：补充所缺乏的凝血物质 继发性：DIC治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。强生产后出血的防治22四、补充凝血物质 凝血功能障碍强生产后出五、其它 胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局部切除、全子宫），若出血不多则MTX治疗，局部、宫颈或全身给药。（条件：有24小时急诊手术条件；可监测HCG变化；有监测及处理MTX副反应能力；B超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）。 产道裂伤 裂伤缝合。 子宫切除强生产后出血的防治23五、其它 胎盘因素

11、：人工剥离胎盘、清宫术（适用【出血性休克的治疗】 休克的定义 有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能广泛受损的综合征。强生产后出血的防治24【出血性休克的治疗】 休克的定义强生产后出血的防治24 休克的分类 既往一直以基础疾病或病因分类，如：低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性、内分泌性休克。 1975年，Weil MH根据休克时血液动力学变化的主要因素：阻力血管（动脉、小动脉）、毛细血管、容量血管（静脉系统）、血容量、心脏等，将休克分为：低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克四类。强生产后出血的防治25 休克的分类 强生产后出血的防治25 休克的

12、代偿机制1、 交感-肾上腺轴（儿茶酚胺）血液重新分配静脉收缩外周血管收缩保证心、脑、肾上腺血供毛细血管压力下降血压上升组织液回流（自身输血）回心血量增多强生产后出血的防治26 休克的代偿机制血液重新分配静脉收缩外周血管收缩保证心、脑、2、肾素、血管紧张素 血管收缩 血压升高、回心血量增加；3、醛固酮分泌增加 保钠、排钾、升压；4、抗利尿激素增加 保水；5、微循环变化：缺血、休克代偿期、淤血 休克失代偿期、DIC、衰竭期 休克不可逆期、脏器功能衰竭。强生产后出血的防治272、肾素、血管紧张素 血管收缩 血压升高、回心血量6、各脏器缺血缺氧耐受力：大脑：4-6分钟小脑：10-15分钟延髓：22-2

13、5分钟交感神经节：45-60分钟心肌脊髓：30分钟肝：1-2小时强生产后出血的防治286、各脏器缺血缺氧耐受力：强生产后出血的防治28正常血流灌注时，各器官有氧代谢ATP充足25-30% 大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于正常的ATP15-25% ATP耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒10% ATP耗尽，合成分解代谢停止缺血性冻结，细胞水肿自溶，线粒体、细胞核分解、溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）大量释放、细胞坏死。强生产后出血的防治29正常血流灌注时，各器官有氧代谢ATP充足强生产后出血的防治2脑血流正常60-40ml/100gmin 20ml/10

14、0gmin损伤开始 8-10ml/100gmin不可逆损伤，脑衰竭临界值脑血流中断时间： 10 秒 意识丧失，氧耗尽； 15 秒 昏迷数分钟 3 分 钟 昏迷24小时以上 4-6 分 钟 不可逆神经元损伤 20-30分钟 脑电活动消失强生产后出血的防治30脑血流正常60-40ml/100gmin强生产后出血的防治 出血性休克的分级分级出血（%）心率（bpm）BPR尿量神经系统15-20 100正常14-20 30/h轻度焦虑20-30 100下降20-3020-30/h中度焦虑30-40 120下降30-405-20/h淡漠40140下降 40无尿昏迷强生产后出血的防治31 出血性休克的分级分

15、级出血（%）心率（bpm）BPR尿量神经 出血性休克的治疗一、病因治疗：迅速及时止血二、支持性治疗： 提高氧输送 补容治疗 纠酸 血管活性物质 保护脏器功能 激素 抗感染 强生产后出血的防治32 出血性休克的治疗强生产后出血的防治32 【提高氧输送，改善组织灌注】 提高DO2（单位时间由左心室送往全身组织氧的总量）。正常为400-550ml/minm2； DO2 =CO（心排出量） CaO2（动脉血氧含量）。 CaO2与血氧饱和度（ SaO2 ）与血红蛋白有关。 CaO2 =1.38 Hb SaO2。正常人在麻醉情况下DO2的临界值为330ml/ minm2。 强生产后出血的防治33 【提高氧

16、输送，改善组织灌注】强生产后出血的防治33 有效氧输送要提高左心输出量，保证SaO2 （如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能良好等），保证足够的血红蛋白，在70g/L 以下即使SaO2 正常组织仍缺氧。 氧输送监测指标： SaO2 、 PaO2 、Hb、CI、血PH、PHi（胃肠粘膜PH值）。 强生产后出血的防治34 有效氧输送要提高左心输出量，保证SaO2 （ 【容量复苏】 补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分 目的 维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋

17、白维持在90-100g/L，HCT 30-32%，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L。强生产后出血的防治35 【容量复苏】 强生产后出血的防治35 出血量评估 休克指数：0.5 1 出血20% 1 1.5 出血 30-50% 1.5 2 出血 40-60% 2 出血 60-80% 出血80% 血红蛋白下降10g/L出血约500ml，HCT下降3%出血约500ml，RBC下降100万出血约1500 ml。强生产后出血的防治36 出血量评估强生产后出血的防治36 休克程度 20% 20-30% 30-40% 40% 强生产后出血的防治37 休克程度强生产后出血的防治37 容量复苏

18、观点的变化： 既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持血压正常。 新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限制性（延迟性）液体复苏。强生产后出血的防治38 容量复苏观点的变化：强生产后出血的防治38 新观点的理由： 1、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。 2、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在60-70mmHg左右，优点 保障重要组织器官的灌注减少休克并发症，提高生存率减少出血量，便于止血减少休克对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧强生产后出血的防治39 新观点的理由：强

19、生产后出血的防治39 供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组织器官损害 有效改善免疫功能，减少氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制很快恢复。 以上观点经过国内外专家在动物试验及一部分创伤患者的实验中已得到证实。强生产后出血的防治40 供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织的脂质过 初始复苏时液体的选择： 初始时不用葡萄糖。 晶体液和胶体液的争议仍然存在。 但目前多数学者认为可用晶体与胶体3：1的液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉） 万汶，可减少对凝血功能的影响。容量效应好，利于组织灌注，维持4-6小时，可从肾中排出，减少内皮细胞肿胀。最大用量

20、为50ml/kg24h。强生产后出血的防治41 初始复苏时液体的选择：强生产后出血的防治41 晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：NaCl 0.9%，2.5%，5.0%，7.5%，10.0%的复苏效果及对细胞保护作用，以7.5%的NaCl 最好。高渗液可扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加血容量，保护细胞、减轻组织水肿；主要危险性 引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起脱髓鞘病变，但多项研究报告并发症很少。临床尚待研究。强生产后出血的防治42 晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：NaC 等渗晶体液如：0.9%NaCl（含氯高）林格氏液、乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。 晶体液输注

21、后25%留在血管内，75%到组织间隙，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高渗盐右旋糖酐 （7.5%NaCl + 6%右旋糖酐）。强生产后出血的防治43 等渗晶体液如：0.9%NaCl（含氯高）林格氏 输血标准 产后出血时Hb降到70g/L，HCT降到24%为改善氧输送应输血，目标达到Hb90-100g/L、HCT 30%，单位红细胞或全血可使Hb上升10g/L， HCT上升3%。强生产后出血的防治44 输血标准强生产后出血的防治44 凝血物质补充 当DIC消耗性低凝阶段，或出血量40%血容量时会发生稀释性凝血病理。 输入血浆250ml可提升纤维蛋白原150mg/ dL及其他凝血物质。凝

22、血酶原复合物400单位可补充纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血因子外与血浆同效。 血小板制剂1单位50ml可提升血小板5000-8000109/L。强生产后出血的防治45 凝血物质补充强生产后出血的防治45各种补容的比例（参考）失血量（占总血量%）晶体胶体血液20可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶体液20-40310.541-8031180311.5-2 补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整强生产后出血的防治46各种补容的比例（参考）失血量（占总血量%）晶体胶体血液20血容量是否补足的临床表现表现血容量不足血容量已补足口渴有无颈静脉充盈不良良好收缩压/舒张压

23、下降接近正常12/5.33kpa脉压下降2.67KPa4kpa毛细血管充盈时间延长1.25-1.5s尿量30ml/h 30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润CVP下降6cmH2O强生产后出血的防治47血容量是否补足的临床表现表现血容量不足血容量已补足口渴有无颈表现血容量不足血容量已补足脉搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1:42:3电解质异常正常意识淡漠或昏迷清楚血浆白蛋白低25-30g/LHb低90-100g/L凝血异常正常（续上表）强生产后出血的防治48表现血容量不足血容量已补足脉搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3CVPBP心率尿量可能原因处理 低低快少严重血容量不足积极补容低正常略快少轻

24、度血容量不足适当补容高低快少心功能不全血容量过多限制补液、利尿、强心、纠酸、扩血管解痉药高正常或高快正常或少血容量过多或小静脉收缩、肺水肿或心衰限制输液、利尿、强心、血管解痉药正常低略快少血容量不足或心功能不全生理盐水250ml 5-10分钟静脉滴入，如BP上升示血容量不足，谨慎补液，如BP不升，但CVP上升，则心功能不全利尿、强心、血管扩张药。强生产后出血的防治49CVPBP心率尿量可能原因处理 低低快少严重血容量不足积极补 【纠酸】 碳酸氢钠（mEq）=Kg0.2（27-HCO3mEq/L）或碳酸氢钠mmol=BD（mmol/L）Kg/4 计算总量不宜一次补入，一般先以计算量的1/2输入，

25、然后再次血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。或先以1mmol/Kg首次滴入，以后根据化验再补充不足。 1mmol/L NaHCO3= 5% NaHCO3 1.6ml 4.2% NaHCO3 2ml 强生产后出血的防治50 【纠酸】强生产后出血的防治50【血管活性物质】血管解痉药物 应在充分补容基础上使用CVP升高到正常，休克无好转有交感神经活动亢进表现（如：苍白、脉压小、肢冷、毛细血管充盈差）休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及CVP增高。有肺高压及左心衰时常用。强生产后出血的防治51【血管活性物质】强生产后出血的防治51 多巴胺 可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管，根据病情调

26、整剂量，一般用5-20ug/kgmin。副作用：室性或室上性心动过速。当剂量5ug/kgmin时，以兴奋多巴胺受体为主，扩张冠状动脉、肾脏血管、肠系膜血管、脑血管； 5-15ug/kgmin时兴奋1受体心肌收缩力增强、心率加快、心输出量增加； 15-20ug/kgmin时，兴奋受体使周围及内脏血管收缩，血压升高、血管阻力增加，因此必须根据具体情况，十分精确的调整剂量。强生产后出血的防治52 多巴胺 可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩 阿托品 抗胆碱能作用，0.02-0.05mg/Kg次静注，15-30分钟重复，副作用：口干、体温升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以体温高、心率140次/分时不

27、用，3-4次无效停用。 东莨菪碱 作用同阿托品，还可拮抗钙离子跨膜内流，0.6-0.9mg/次，每15-20分钟静注，血压回升后每1-2小时一次，副作用：口干、声哑、嗜睡，过量可谵妄、惊厥，用3-4次无效不用，用后面色红，而血压不升或出现副作用时停用，禁忌症同阿托品。强生产后出血的防治53 阿托品 抗胆碱能作用，0.02-0.05强生产后出血的防治培训课件血管收缩药物 仅收缩血管，升高血压，但不改善灌注，而且可使血管进一步收缩，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分谨慎。强生产后出血的防治55血管收缩药物强生产后出血的防治55 【改善心功能】 西地兰0.2-0.4mg，多巴胺、多巴酚丁

28、胺5ug/Kgmin时有正性肌力作用，使用西地兰时注意，休克时心肌对药物特别敏感，宜用小剂量，慢推，否则易致心率失常，宜用ECG监测。强生产后出血的防治56 【改善心功能】强生产后出血的防治56 【保护肾功能】 及时纠正低血容量低血压，收缩压10.67 Kpa可用利尿剂；纠正电解质紊乱及酸中毒，如肾功能不全时限制水、钠、钾输入，不用肾毒性药物。监测尿量，如25ml/h或400ml/24h对利尿剂无反应，尿比重1.010，BUN17.85mmol/L（50mg/dL），Cr 176.8mol/L（2mg/dL）时有急性肾衰存在。强生产后出血的防治57 【保护肾功能】强生产后出血的防治57 【保护

29、肺功能】 及时纠正低血容量及低氧血症，监测动脉氧分压，及早发现肺功能不全；如肺功能不全时则使液体改为负平衡并扩张肺血管，改善肺循环；纠正低血钠，使用激素；下列情况可使用呼吸器：肺活量降低25%，肺分流量15%；PaCO26.4Kpa ， PaO2 8Kpa， PaO2 / FiO2 200mmHg。过量输血有造成ARDS的危险。强生产后出血的防治58 【保护肺功能】强生产后出血的防治58 【保护胃肠粘膜屏障】 积极以上治疗，防治胃肠粘膜缺血缺损，肠道菌群异位，是多脏器及全身炎性反应的主要原因。 保持胃PH17.35，补充洛塞克药物防止胃肠应激性溃疡。强生产后出血的防治59 【保护胃肠粘膜屏障】

30、强生产后出血的防治59 【激素应用】 可增强心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的通透性，可用地塞米松20-30mg，副作用：浅表性弥漫性胃炎，方针为早期足量短程。出血性休克时不常用，常用于感染性休克。强生产后出血的防治60 【激素应用】强生产后出血的防治60 【抗感染】 广谱抗生素（结合肾功能决定），严格无菌操作规范，及早发现感染灶，预防及治疗全身炎症反应综合征。强生产后出血的防治61 【抗感染】强生产后出血的防治61 【失血性休克时的监测指标】 一、临床指征： 一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、心电图、血红蛋白、红细胞数、血球压积、凝血指