康复护理程序课件

1、第二章 康复护理程序1谷风书苑第二章 康复护理程序1谷风书苑 1.熟悉康复护理程序的各步骤的主要护理工作2.熟悉资料的分类、来源和收集的内容、方法3.掌握康复护理诊断的组成、排列原则和书写方式学习目标2谷风书苑 1.熟悉康复护理程序的各步骤的主要护理工作学习目来源于护理程序，是为护理对象提供健康服务时所应用的工作程序，由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤所组成，它是一种系统地、科学地为康复对象解决问题的工作方法，是一个持续的、循环、动态的过程。康复护理程序的概念3谷风书苑来源于护理程序，是为护理对象提供健康服务时所应用的工作程序， 评估 诊断计划实施评价 护 理 程 序康复护理程序的步骤及它

2、们之间的关系 五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响， 是一个循环往复的过程。4谷风书苑 评估 诊断计划实施评价 护 理 程 一、康复护理评估（assessment）-是一个系统地、连续地收集和整理资料的过程包括： 收集资料 整理资料 资料分类 资料核实 资料记录5谷风书苑一、康复护理评估（assessment）-是一个系 （1）护理对象本人 （2）与护理对象关系密切的人员 （3）其他健康保健人员 （4）病例及各种检查报告 （5）文献资料 1. 资料的来源 6谷风书苑 （1）护理对象本人 1. 资料的来源 6谷风书苑 （1）主观资料 （2）客观资料 客观资料可用来核实主观资料- 护理对象的自我感

3、受（主诉）- 他人通过观察、体检或借助医疗仪器 和实验室检查获得的资料2.资料的种类 7谷风书苑 （1）主观资料 客观资料可用来核实主观资料 交 谈 观 察体 检 查 阅3. 收集资料的方法 8谷风书苑 交 谈 观 察体 检 查 （1）交谈法 - 通过交流或谈话获取资料 交谈的分类： 正式交谈 非正式交谈- 事先通知对方，有计划、有目的 的交谈- 在日常工作中与对方随意的交谈9谷风书苑（1）交谈法 交谈的分类：- 事先通知对方 交谈的注意事项： 做好准备 时间环境合适 调整距离、体位 运用沟通技巧 克服不良行为 防止偏离主题10谷风书苑 交谈的注意事项：10谷风书苑（2）观察法 - 通过感官来

4、获取资料觉 视听 觉嗅 觉触 觉11谷风书苑（2）观察法觉 视听 觉嗅 觉触 觉11谷风书苑（3）体检 - 通过运用望、触、叩、听、嗅等体 格检查方法来获取资料 （4）查阅 - 通过查阅病历和各种检查报告等来 获取资料 12谷风书苑（3）体检 （4）查阅12谷风书苑（1）一般情况 （2）现在健康状况 （3）既往健康状况 （4）家族史 （5）体检结果 （6）致残原因 （7）心理状态 （8）康复愿望、家庭环境4. 资料的内容 13谷风书苑（1）一般情况4. 资料的内容 13谷风书苑 （1）按Maslow的需要层次论分类 （2）按Gordon的功能性健康型态分类 （二） 整理资料1. 分 类14谷风

5、书苑 （1）按Maslow的需要层次论分类 （二） 整理资料1. （1）按Maslow的需要层次论分类自我实现的需要自尊的需要爱与归属的需要安 全 需 要生 理 需 要15谷风书苑 （1）按Maslow的需要层次论分类自尊的需要爱与归属的需 （2）按Gordon的功能性健康型态分类 健康感知健康管理形态 营养代谢型态 排泄型态 活动运动型态 睡眠休息型态 认知感知型态 自我认识自我概念型态 角色关系型态 性生殖型态 应对应激耐受型态 价值信念型态1116谷风书苑 （2）按Gordon的功能性健康型态分类 健康感知 （1）格式要求： 能全面及时准确反映护理对象的情况 能反映不同专科疾病的特点 简

6、洁清楚，一目了然 方便记录 （2）注意事项： 记录必须客观、真实、准确 客观资料的描述应使用医学术语 记录及时、完整、清晰、简洁，避免错别字（三）资料记 录 17谷风书苑 （1）格式要求：（2）注意事项：（三）资料记 录 17谷风18谷风书苑18谷风书苑-是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程包括： 分析资料 确定诊断 陈述诊断 二、康复护理诊断（diagnosis）19谷风书苑-是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程包括： “护理诊断是关于个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。” （一） 护理诊断的定义20谷风书苑 “护理诊断是关于个人、家庭、社区现存的

7、或潜在的健康问题 1. 现存性： 2. 危险性： 3. 健康性： 指评估时护理对象正在经历的问题（二）护理诊断的种类指危险因素存在，若不加以预防处理就一定会发生的问题指有潜力从特定的健康水平向更高的健康水平发展的问题21谷风书苑 1. 现存性：指评估时护理对象正在经历的问题（二） （三）护理诊断的陈述 陈述方式三部分陈述二部分陈述一部分陈述写出诊断22谷风书苑 （三）护理诊断的陈述 陈述方式三部分陈述写出诊断22 三部分陈述（PSE公式） -多用于现存性护理诊断 P（Problem）- 问题S（Symptoms and Signs）- 症状/体征E（Etiology）- 原因例：清理呼吸道无效

8、：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关 P S E23谷风书苑 三部分陈述（PSE公式）P（Problem）- 二部分陈述（PE公式） - 多用于危险性的护理诊断 例： 有体液不足的危险：与高热、频繁呕吐有关 P E24谷风书苑 二部分陈述（PE公式） 例：清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关 P S E清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关 P E 二部分陈述（PE公式） - 也用于现存性护理诊断 25谷风书苑例： 二部分陈述（PE公式） 一部分陈述（P公式） - 只用于健康性护理诊断和综合征 例： 母乳喂养有效 P 26谷风书苑 一部分陈述（P公式） （四）

9、书写护理诊断的注意事项 1. 所列诊断应准确、规范 2. 诊断应包括生理、心理、社会各方面 3. 正确陈述和确定相关因素 27谷风书苑（四）书写护理诊断的注意事项 1. 所列诊断应准确、规范2 三、康复护理计划（planning）-是一个设计护理方案的决策过程包括： 排列顺序 设定目标 制定措施 计划成文 28谷风书苑 三、康复护理计划（planning）-是一个设计（一）排列护理诊断的优先次序 1. 优先次序分类及排序：（1）首优问题： （2）中优问题： （3）次优问题： 直接威胁其生命的问题严重影响其健康的问题与此次发病关系不大或无直接关系的问题29谷风书苑（一）排列护理诊断的优先次序 1

10、. 优先次序分类及排序：直（1）按Maslow需要层次论排列（先低后高、先急后缓）（2）护理对象迫切需要解决的问题，可优先解决（3）高危和合作性问题根据性质决定序列2. 排序的优先原则：例： 痰涎壅盛 “有窒息的危险” 大出血 “潜在并发症：出血性休克”30谷风书苑（1）按Maslow需要层次论排列（先低后高、先急后缓）2.例： 体液不足 有感染的危险 精神困扰 气体交换受损 潜在并发症：心力衰竭 活动无耐力31245631谷风书苑例：31245631谷风书苑 （二）制定护理目标 1. 目标的分类（1） 短期目标： （2）长期目标： 在较短时间内(一周)可达到的目标需较长时间(数周或数月)才能

11、达到的目标例：24小时后病人能下床活动 1周内新生儿体重增加50g例：住院期间病人不发生感染 6周后病人右手完全恢复功能32谷风书苑 （二）制定护理目标 1. 目标的分类在例： 一痰热咳嗽男性病人，有20余年吸烟史，每天吸烟1.52包，入院时病人咳嗽剧烈，咯黄稠脓痰，量多，但病人仍不停地吸烟，护理体检时发现病人呼吸有烟臭味，牙、唇、指尖呈烟熏色。护理诊断： 知识缺乏：缺乏吸烟危害健康方面的知识护理目标： 1. 两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健康 的影响 2. 一周内病人吸烟减少至每天0.51包 3. 在半年内病人能完全戒烟33谷风书苑例：33谷风书苑 2. 目标的陈述方式 主语：指护理对象

12、或他的任何一部分 谓语：指护理对象将要完成的行为动作 行为标准：指护理对象完成该行为所要达到的程度 时间状语：指完成该行为动作所需的时间 条件状语：指完成该行为动作所必须具备的条件状况例：8 小 时 内 患 者 能 自 行 排 尿 200 ml 2 周 内 病 人 学 会 使 用 轮 椅时间状语时间状语主语条件状语谓语行为标准主语谓语行为标准34谷风书苑 2. 目标的陈述方式 主语：（1）陈述的简单明了（2）目标陈述的主语是康复对象（3）必须切实可行，属于护理工作范畴3. 书写目标的注意事项35谷风书苑（1）陈述的简单明了3. 书写目标的注意事项35谷风书苑（三）制定康复护理措施 1. 护理措

13、施的类型 （1） 依赖性措施： （2） 合作性措施： （3） 独立性措施： 康复护士执行医嘱所采取的行动康复护士与其他人员合作采取的行动康复护士独立提出和采取的行动36谷风书苑（三）制定康复护理措施 1. 护理措施的类型 （1）应有针对性（2）应切实可行（3）应与医疗工作协调一致（4）应具体、明确（5）应以科学为依据，确保病人安全 2. 制定护理措施的要求37谷风书苑（1）应有针对性 2. 制定护理措施的要求37谷风书苑 护理问题 护 理 措 施睡眠形态紊乱：失眠：与高热、咳嗽有关1. 安慰病人，讲解心情舒畅对睡眠的重要性。2. 睡前避免观看情节紧张的书刊、电视。活动无耐力：与高热有关1. 给

14、予生活照顾，满足生活所需。2. 指导增强体育锻炼。焦虑：与高热不退，担心学业受影响有关1. 避免病人受七情刺激。2. 与其同学及班主任联系，帮助将拉下的功课 补上。潜在并发症：热入心包、厥脱1. 定时测量生命体征，密切观察神志、面色、 尿量、心律等变化。2. 遵医嘱静脉输液，补充水分。3. 鼓励病人多饮清凉饮料。38谷风书苑 护理问题 （四）计划成文 - 将护理诊断、护理目标、 护理措施以一定格式记录下来 常用： 个体化护理计划 标准护理计划39谷风书苑 （四）计划成文 -中 医 医 院 护 理 计 划 单 科室：心内 姓名：欧阳平 床号：5 住院号：358761 日期 护理诊断 护理目标 护

15、 理 措 施 效果评价停止日期签名03.8.4.心输出量心电监护1. 绝对卧床休息，协心电监护期间 03.8.6.萧珊减少：与期间生命 助满足生活需要。生命体征稳定心肌缺血体征稳定2. 维持舒适卧位，根在如下值：有关在正常范 据病情协助调整平BP：1616.6/围 卧或半卧位。9.210.2kpa3. 给予易消化软食。P：7276次/4. 减少不必要的干扰min 保证白天休息6h，R：22次/min 夜间睡眠78h。T：36.8375. 持续低流量吸氧， 萧珊 03.8.6.萧珊 氧流量12L/min。6. 心电监护，记录心 03.8.6.萧珊40谷风书苑中 医 医 院 科室：心 四、康复护理

16、的实施（implementation）-是一个执行和完成护理计划的过程（1）具备必要的知识和技能（2）掌握沟通交流技巧（3）善于观察和应变（4）善于合作 对实施者的基本要求：41谷风书苑 四、康复护理的实施（implementation）-1.实施过程 记录的内容 （1）问题（护理诊断）（2）针对问题实施的护理措施（3）病人对措施的反应（生理及心理等）（4）实施者签名（签全名）42谷风书苑1.实施过程 记录的内容 （1）问题（护理2. 记录的格式 P（problem）= 问题 I（intervention）= 措施O（outcome）= 结果常用： PIO记录单43谷风书苑2. 记录的格式 P

17、（problem）= 中 医 医 院 护 理 记 录 单 科室：内二 姓名：李 莹 床号：23 住院号：32392 日 期 时间 P.I.O记录 签 名2003.9.2.2pm1P：疼痛（胃）：与思虑过度有关王 英 1I：1. 安置半卧或平卧的舒适体位。 2. 针刺内关、足三里穴，补法，留针20min。 2P：体温过低：与体虚阳气不足有关 2I：1. 调室温至25，足部放置热水袋。 9.2.2pm 2. 加盖衣被，防止受凉。王 英 9.3.4pm3P：潜在并发症：血脱王 英 3I：1. 测生命体征1次/4h，注意神志、脉象、皮肤 温度的变化。 2. 观察胃脘部疼痛的性质、时间、程度。 9.3.4pm 3. 观察大便色、量等变化，必要时留标本。王 英 9.4.10Am2O：患者手足转温。王 英44谷风书苑 五、评价康复护理效果（evaluation）-是一个衡量措施执行后病人反应的过程包括： 收集资料 判断效果 分析原因 修订计划 45谷风书苑 五、评价康复护理效果（evaluation）-1. 收集资料 内容： 病人对护理活动反应的主、客观资料 方法： 同评估方法 46谷风书苑1. 收集资料 2. 判断效果 目标实现程度分： 目标完全实现-对护理活动的反应与目标相同目标部分实现-