2022年医学专题-ICU病人的镇痛镇静

1、ICU病人的镇痛(zhn tn)镇静第一页，共五十七页。主要(zhyo)内容一、镇痛(zhn tn)和镇静的必要性二、基本概念和指南三、疼痛的评估、镇痛实施四、镇静程度的评估、镇静实施和效果评价五、谵妄的诊断、治疗和预防第二页，共五十七页。沟通(gutng)不良，信息缺失一、镇痛(zhn tn)和镇静的必要性第三页，共五十七页。ICU患者心理、生理(shngl)不良经历中国危重病急救(jji)医学，2008,20(9):553-7.第四页，共五十七页。ICU不良经历(jngl)的后果：引发高度应激血压(xuy)升高、心肌缺血心律失常(xn l sh chn)焦虑和躁动可引发意外拔管神经内分泌紊

2、乱氧供氧耗增加伤口裂开第五页，共五十七页。二、基本概念疼痛：因损伤(snshng)或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一些不适的感觉。焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。第六页，共五十七页。镇痛和镇静是ICU治疗(zhlio)的基础先 镇痛(zhn tn)后 镇静镇痛和镇静治疗应作为(zuwi)ICU治疗的重要组成部分 (B级) -2006中华医学会重症医学分会指导意见第七页，共

3、五十七页。镇痛和镇静(zhnjng)的指南2002年ICU病人镇痛镇静治疗指南（临床实践指南:危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用(shyng)）2006年中华医学会重症医学分会中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见2012年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南【临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理（2012）】，简称PAD ( Pain, Agitation, and Delirium)第八页，共五十七页。三. 疼痛的评估(pn )、镇痛实施第九页，共五十七页。镇痛(zhn tn)现状疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制(kng

4、zh)重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%第十页，共五十七页。评估（监测）:常规！有规律重复(chngf)进行 1.病人主诉 2.评分系统第十一页，共五十七页。疼痛(tngtng)评估 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映(fnyng)疼痛的程度第十二页，共五十七页。无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏

5、外科术后，女性患者较男性(nnxng)患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。不再推荐(tujin)采用NRS评估不再根据(gnj)生理指标评估疼痛2012美国IPAD指南第十三页，共五十七页。2012美国(mi u)IPAD指南对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CCPOT)是用于监测疼痛的

6、最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用(ciyng)NRS评估不再根据生理(shngl)指标评估疼痛第十四页，共五十七页。疼痛(tngtng)行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）15分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对

7、抗4没法继续使用呼吸机第十五页，共五十七页。16第十六页，共五十七页。17第十七页，共五十七页。 1.阿片类 持续输注为佳!（非神经病性疼痛(tngtng)的一线药物(+1C)2.非阿片类中枢性镇痛药：曲马多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因镇痛(zhn tn)（Analgesia）一，非药物(yow)心理治疗物理治疗诱因去除二，药物预镇痛（音乐疗法、放松）第十八页，共五十七页。镇痛(zhn tn)（Analgesia） 吗啡 25

8、mg iv, 510mg im芬太尼 25100g， iv/im 或持续输注：0.10.4g/(kgh) 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指南(zhnn)：不推荐重复使用 推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）（不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似） 血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（C）（删除某些镇痛药物的特殊适应症）Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 第十九页，共五十七页。镇痛(zhn tn)（Analgesia） 舒芬太尼：

9、镇痛(zhn tn)效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.75 1g/kg/h 脱 机：0.25 0.35g/kg/h 气 管 插管：单次0.15g/kg（90%有效）第二十页，共五十七页。镇痛(zhn tn)（Analgesia）瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积(xj)；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查 初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节，

10、每两次调节之间至少间隔5分钟 拔胸引管：0.5g/kg 重症医学2013第二十一页，共五十七页。药物(yow)副作用阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动(rdng)减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 第二十二页，共五十七页。2012美国(mi u)IPAD指南提倡考虑应用(yngyng)非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）第二十三页，共五十七页。镇痛(zhn tn)（Analgesia）NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛

11、 Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析(fnx)发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30% 50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30% 重症医学2013第二十四页，共五十七页。药物(yow)副作用NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心( xn)、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gast

12、roenterol Hepatol,2009,6:709-716. )第二十五页，共五十七页。镇痛(zhn tn)（Analgesia） 曲马多：镇痛机制抑制(yzh)神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征第二十六页，共五十七页。Agitation评估镇静(zhnjng)实施效果评价第二十七页，共五十七页。镇静程度(chngd)评估主观评价(png

13、ji)镇静评价量表镇静-躁动评分(png fn)(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁动-镇静评分（RASS）Vancouver相互作用和镇静评分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay评分 评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）第二十八页，共五十七页。RASS镇静(zhnjng)程度评估表 (Richmond Agitation-Sed

14、ation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第二十九页，共五十七页。Riker镇静、躁动(zodng)评分(Sedation-Agitation Scale, SAS分值 描述 定义 7危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动 需要保护

15、性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟第三十页，共五十七页。Ramsay评分(png fn)1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷(mnji)5级 睡眠：患者对轻叩眉间或

16、者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应 评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥第三十一页，共五十七页。客观(kgun)评价脑电双频指数(BIS)心率(xn l)变异性食道下段收缩性镇静程度(chngd)评估不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）第三十二页，共五十七页。镇静(zhnjng)实施目标 计划 充分镇静：Ramsay评分2、3级 SAS评分3-4分 诊断和治疗性操作(cozu)：Ramsay评分5、6级 注意镇痛！第三十三页

17、，共五十七页。过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症镇静(zhnjng)的风险第三十四页，共五十七页。2012美国(mi u)IPAD指南仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒） 成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局(jij)改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B） 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）滴定式治疗，监测，再评估 使用咪达唑仑36h评估一次，丙泊酚0.53h评估一次第三十五页，共五十七页。2012

18、美国(mi u)IPAD指南药物静脉使用后起效时间min半衰期hr活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-15无0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积丙泊酚1-2短期3-12长期50 18.6无5g/kg/min大于5min5-

19、50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失第三十六页，共五十七页。常见镇静、镇痛(zhn tn)药物比较咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+第三十七页，共五十七页。常见镇静、镇痛(zhn tn)药物比较咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒第三十八页，共五十七页。2012美国(mi u)IPAD指南对于接受(jishu)机械通气的

20、成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。第三十九页，共五十七页。每日唤醒（一般每日7：007：30停药）记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意(mny)镇静状态躁动或不配合，静注35mg咪达唑仑以下情形避免行每日唤醒 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去(guq)24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者第四十

21、页，共五十七页。疼痛、躁动(zodng)的治疗原则重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）规律性准确(zhnqu)评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施有目标有计划的实施镇痛镇静规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量经验总结，数据积累第四十一页，共五十七页。5、谵妄(zhnwng)Delirium重视谵妄的预防! 谵妄与ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住(li zh)和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B） -2012美国IPAD指南第四十二页，共五十七页。谵妄(zhnwng)Delirium评估推

22、荐对成人(chng rn)ICU患者常规进行谵妄监测（+1B，IPAD指南） 谵妄：谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。 CAM-ICU运动(yndng)增强性谵妄（最常见）运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足）震颤性谵妄与乙醇戒断相关第四十三页，共五十七页。谵妄(zhnwng)Delirium1.危险因素： 病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药

23、物、营养不良、捆绑约束等2.诱因： 环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光 术后疼痛 术后睡眠紊乱 长时间使用镇静(zhnjng)药物突然撤离第四十四页，共五十七页。诊断(zhndun) 最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU 意识紊乱(wnlun)评估方法(CAM-ICU)和 重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC） -（A，IPAD指南）第四十五页，共五十七页。 1精神状态突然改变(gibin)或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ICU意识紊乱(wnlun)评估法（CAM-ICU）第四十六页，共五十七页。IC

24、DSC ：敏感性99%，特异性64%总分4分提示(tsh)存在谵妄第四十七页，共五十七页。非药物性预防(yfng)和治疗： 行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行； 家属参与(cny) 制订非药物性睡眠计划， 早期康复训练，以减少谵妄发生率和时间（+1B） 及时去除导管， 应用防护眼镜、放大镜以及助听器， 充分补充水分， 有计划地使用止痛剂， 减少不必要的噪音和刺激药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚至与不用药间的差别也未被证实，用于控制谵妄的主要是抗精神病药物第四十八页，共五十七页。 药物预防谵妄方案无建议（0，C） 不建议应用(yngyng)氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU成人患者谵妄（

25、-2C) 不推荐右旋美托咪定预防谵妄第四十九页，共五十七页。氟哌啶醇治疗活跃(huyu)型谵妄的首选药物 苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用间断用药 210mg iv ，24h可重复； 510mg im ，tid/bid 持续用药 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如无效剂量可加倍，如好转可改口服(kuf)副作用:1.锥体外系症状 2.可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用时须监测ECG第五十页，共五十七页。喹硫平和奥氮平：美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇

26、静作用明显；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高 喹硫平：只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，25mg，每日2次或3次，渐增加到每日300600mg，但ICU很少用如此(rc)大剂量 奥氮平：口服、肌内注射剂型；每12小时2.55mg，渐增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性） -重症医学-2011P296麻省总医院危重病医学手册，第5版，P130第五十一页，共五十七页。无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短ICU患者谵妄的发作时间；非典型抗精神病药可能缩短这类患者谵妄的发作时间（C）不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础QT间期延长、正在应用可延长QT间期药物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病药（-2C）建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精(jijng)或苯二氮卓类撤除有关（+2B）- IPAD指南第五十二页，共五十七页。推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规(chnggu)监测(+1B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。非典型的抗精