功能失调性子宫出血中西医结合治疗

1、关于功能失调性子宫出血中西医结合治疗第1页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 功 血功能失调性子宫出血病，简称功(Dysfunctional Uterine Bleeding ,DUB）临床分类：按有无排卵分类 无排卵功血：多见于青春期、更年期 有排卵功血： 黄体功能不健 排卵期出血 月经过多第2页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四正常月经周期出血机制(传统观点) 经前黄体萎缩 p E2 溶酶体膜破坏磷脂酶A2花生四烯酸 蛋白水解酶 子宫内膜 15羟前列腺素脱氢酶活性 胶原酶 间质细胞 PGF2 子宫内膜螺旋小收缩 血流淤滞子宫内膜功能层 血管壁 缺

2、血，缺氧 受损，扩张 出血,内膜脱落 AMPS 第3页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 正常月经周期出血、止血机制研究进展卵巢黄体萎缩 PE2 E ETR ET1mRNA TGF EPMMPmRNA经前螺旋 经后基底小收缩 小收缩 月经出血,止血 止血 调节作用 内膜修复再生 降解细胞 外基质 内膜降解 脱落 ANG-R 激活因子 细胞增殖 血管新生收缩 止血内膜再生 PGE2 扩血管 IH-rptET经期血小板ANG内膜破坏第4页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四月经期 正常月经周期止血机制 子宫内膜,微血管同步化改变 E2,P顺序性共同作用 功

3、能层 PGF2 、TXB2 PGE PGI2 微血管扩张,破裂 经血 经血月经24hr56d 功能层内膜修复创面 血小板粘附,聚集,凝血 血管收缩,新生 月经23天内膜脱落净 血止 第5页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四第6页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四无排卵功血出血机制子宫内膜微环境异常功血的机制：子宫内膜脱落子宫血管舒缩子宫内膜重建 第7页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 无排卵功血出血机制 子宫内膜血管形成障碍 血管发育异常子宫内膜血管内皮细胞增生活性特异性增强中、晚期分泌期螺旋动脉血管平滑肌细胞 （VSMC）增

4、生指数明显降低 性激素受体 螺旋动脉血管平滑肌细胞（VSMC）增生减弱 甚至停滞可导致形态学 异常VSMC产生 螺旋动脉卷曲、扭曲第8页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四无排卵功血出血机制 子宫局部生长因子及受体异常增生中、晚期及分泌期子宫内膜局部 硷性成纤维生长因子（bFGF）及其受体明显 VSMC增殖子 宫内膜细胞的增生 血管发育的异常、内膜修复影响子宫内膜VEGF水平 血管内皮细胞tpA合成血管通透性 血管纤溶系统激活 子宫内皮细胞释放NO 血管扩张子宫内膜腺上皮ET表达明显 -螺旋动脉收缩第9页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 无排卵功血出

5、血机制 血管舒缩功能障碍 子宫局部血管活性物质包括：ET、NO、AT、PGF2 月经包括螺旋动脉动脉收缩、子宫内膜功能层脱落 基底层血管收缩（促发止血）扩张系列复杂的过程 子宫内膜NO水平 血管的扩张 血小板凝集抑制 月经过多 子宫平滑肌细胞舒张ET的减少 基底层血管收缩 子宫内膜再生修复障碍子宫内膜AT受体水平表达均明显 螺旋动脉发育较差， 血管收缩力 出血时间长、月经过多和不规则出血 PGF2 螺旋动脉动脉收缩第10页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 无排卵功血出血机制 雌孕激素受体异常有排卵功血： 子宫内膜ER 、PR浓度在分泌晚期升高 ER升高致流血量增加 无排

6、卵型功血： 内膜具高水平的ER 致月经流量增加 第11页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 无排卵功血出血机制 子宫内膜上皮细胞凋亡率增加子宫内膜的凋亡受E2、P水平的调控 P水平的下降可诱导凋亡发生子宫内膜功能层腺上皮细胞凋亡发生率： 增生早、中期 增生晚期、分泌早、中期 分泌晚期凋亡 经期凋亡发生功血患者子宫内膜上皮细胞凋亡率较高 P水平 E2水平 诱导凋亡发生 导致子宫内膜不规则脱落 第12页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四功血与激素关系的出血类型雌激素撤退性出血： 无优势卵泡发育、优势卵泡闭锁 卵泡期全部或部分切除性腺 或切除性腺者单投入外

7、源性雌激素停 后刺激内膜生长一定厚度第13页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四功血与激素的关系出血类型雌激素突破性出血： 相当量或小量雌激素、长期刺激 无孕酮作用， 影响内膜生长 间质、血管 、 腺体发育不同步 溶酶体不稳定，释放水解酶 雌激素波动50引起的出血 雌激素绝对或相对不足第14页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四功血与激素关系的出血类型 孕激素突破性出血： 保持内膜稳定性的P/E2比例为10：1 P/E2比例异常引起的突破性出血 雌激素量在阈值以下第15页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四病因病机 青春期功血 青春期

8、出现与成熟：精神、型体、生理成熟阶段，特点: H：对-EP 敏感性GnRH 合成、释放 P：分泌Gn 模式改变LH 、脉冲式分泌及昼夜波动 与FSH分泌同步 O：与肾上腺皮质激素、降黑色素调节作用有关 H-EP抑制作用GnRH - FSH LH排卵 E2 青春期功血发病机理 ： HPO 轴调节不完善 第16页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四第17页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四青春期无排卵功血特点FSH 呈低水平，缺少正反馈，无LH峰值各级卵泡生长，无排卵，卵泡自行闭锁 E2水平高低不一，但E2 相对是足够的 P水平低下子宫内膜增生或增生过长

9、，内膜脱落 不完全月经周期、经期、经量均无明显规律性、自限性出血多可伴贫血第18页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四更年期功血发病机理 第19页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四第20页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四无排卵功血病理 无排卵功血 :卵巢：各级生长卵泡, 无排卵 、黄体 卵泡成团、卵泡膜细胞增生 黄素化、白膜增厚内膜：增生期, 增生过长,不典型增生第21页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四无排卵功血诊断 病史,体征 排卵功能测定: BBT , VS , CMS , FSH , LH T, P

10、RL . B Scan ：卵泡、排卵、内膜厚度 诊刮 其他内分泌功能 : 甲状腺, 肾上腺. 血象 第22页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 无排卵功血治疗止血 西药治疗： 一般止血药 性激素止血 第23页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四一般止血药抗纤溶药：抗纤溶酶药，甲灭酸、萘普生 6氨基己酸有效 （功血者第2天内膜组织纤维蛋白酶原激活活性增加） 止血敏： 消炎痛：前列腺素合成抑制剂第24页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四性激素治疗原则一般分止血、调节周期、诱发排卵三阶段 青中年：诱发排卵 更年期：控制出血量 调整周期

11、防止内膜癌变第25页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四无排卵功血治疗-性激素止血内膜生长法: 内膜修复止血，青春期功血 内膜脱落法：内膜脱落后，再修复止血 （青春期功血、育龄期、更年期功血 ）内膜萎缩法：更年期功血 第26页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四激素药物的治疗作用-孕激素对抗内膜增生： 诱导内膜产生17-OHSDseE2E1 抑制ER受体-E2活性 减少有丝分裂及内膜增生 阻抑增生过长 内膜萎缩 血管扩张、子宫内膜血流量第27页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四激素药物的治疗作用-孕激素内膜分泌反应：内膜间质呈假蜕膜

12、层覆盖 细胞溶酶体膜稳定 改变组织脆性 PGs前体花生四烯酸 PGF2a /PGE2 血管收缩撤药性流血：内膜基底海绵层交界处脱落完整，缩短出血时间 第28页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四激素药物的治疗作用-孕激素内膜血管平滑肌、内膜细胞无PR，仅ER E2可使子宫血管扩张，增加子宫内膜血流量 P对抗E2、降低ER，减轻E2对子宫血管 内膜血流量第29页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四孕激素制剂 种类 性 能 制剂规格 作用时间 E2活性 T活性 抗E 抗T P活性 黄体酮 - - + - 10-20mg/支 1-2d口服微粒黄体酮 - - +

13、 - 强 100mg/粒已酸孕酮 - - + - 强 125-250mg/支 10-14d醋酸甲孕酮 - + - 强 50-150mg/支 14dMPA - - + - 强 2mg/片 1-3d醋酸甲地孕酮 - - - 强 1mg/片 1-3d 氯地孕酮 - - + + 强 2-6mg/片 1-3d醋酸环丙孕酮 - - - + 强 1mg/片 1-3d炔诺酮 + + - 强 0.625mg/片 1-3d 18甲基炔诺酮 - + + - 强 0.3mg/片 1-3dTibolone（Livial） - - 强 2.5mg/片 第30页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四激素药

14、物的治疗作用-雌激素 雌激素：内膜增生修复 内膜细胞PR 毛细血管水平凝血 纤维蛋白原 凝血因子 促进血小板聚集 降低毛细血管通透性 第31页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四雌激素制剂 种类 效能 制剂规格 作用时间 生理替代量 倍美力 弱 0.3mg，0.625mg/片 2d 1.25mg/d 1.25mg /粒 微粒17-E2 强 1-2mg/粒 2d 1-2mg/d苯甲酸E2 较强 1-2mg/支 2-3d 0.5mg/dEE 强 0.125mg，0.05mg 2d 0.125-0.05mg/d 0.005mg/片CEE 强 2mg，3.3mg/片 1m 2-3.

15、3mg/dE3醚 强 2mg，5mg/片 2-4w 2mg，5mg/2-4wDes 强 0.5mg，1mg/片 2d 1mg/d 补佳乐 强 1mg/片 2d 2mg/d 第32页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四激素药物的治疗作用-雄激素雄激素： 减轻盆腔充血，减少出血量 抗促性腺激素及E作用 第33页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四性激素复合制剂 种类 制剂规格 作用时间 用法复方黄体酮 1ml/支 2-3d 1mgqd*3-5d三合激素 1ml/支 2-3d 1mgqd*3-5dDian-35 CPA2mg 2d 1片qd*21d EE0.0

16、35mgOrganon 地索高诺酮0.15mg 2d 1片qd*21d EE0.03mg 2d第34页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四止血原则8小时内有显效；4872小时内血止选用药物及首剂量视体内雌激素水平、流血量、流血天数而定 血止后每隔3天，减少1/3量递减至维持量治疗效果差者，需进一步检查（包括做妇科检查），常规做超声检查、尤其更年期往往先诊刮，需除外器质性疾病第35页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四第36页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 性激素止血孕激素：长期雌激素作用或雌激素水平偏高,月经过多等 炔诺酮，安宫

17、黄体酮，甲地孕酮 雌激素：雌激素水平偏低，经量偏少、淋漓不尽的中青年黄体酮：复方黄体酮：月经淋漓不尽， 予以撤退性出血-药物性刮宫作用 T，P疗法：更年期经量多，经期淋漓不尽 药物性 刮宫作用 雌孕激素合并或序贯疗法：止血效果好 妈富隆：高效低剂量复合甾体避孕药（地索高诺酮150mg， 炔雌醇30g）1#、qd x 21d、po、MC3d起， 下一周期经量多80ml，则服法同前治疗第37页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四性激素止血的副反应炔诺酮：肝损、血栓、心血管发病率增加 脂蛋白系统受损、体重增加等 雌激素：内膜增殖、增加子宫内膜血流量 内膜脱落不完整 出血量多，时间

18、长 第38页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 促排卵雌激素：小剂量、周期疗法 克罗米芬：有一定雌激素水平者 hCG针：有一定雌激素水平，卵泡成熟 E、P正反馈缺乏者 第39页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四无排卵功血治疗-调整周期 一般用生理剂量2-3周期 雌孕激素序贯法：青春期或雌激素水平 偏低者 雌孕激素合并疗法：体内雌激素水平偏 高，病程长者 孕雄激素合并用法：中年或更年期子宫 内膜增长过长者 第40页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 采用“塞流，澄源，复旧” 即急则塞流固脱 血少后澄流清本 血止后调理复旧 中医治疗

19、原则第41页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 无排卵功血治疗-止血 血热妄行型： 治则：养阴清热，凉血固经 方药：清热固经汤加减 清滋之品 ：丹皮、生地 、地骨皮、 白薇、炒黄芩 苦寒泻降伤阴之品参慎用第42页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四气不摄血型 治则：温阳益气，固经摄血 方药：补中益气汤合理中汤加减 参第43页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四无排卵功血治疗-止血 气血瘀滞型 治则：活血化瘀，祛瘀生新 方药：桃红四物汤合失笑散加减 第44页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四止血药收敛止血、凝血仙

20、 草：三七白芨血余碳陈棕碳乌 碳第45页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四无排卵功血中药人工周期及促排卵的辨证论治 治则: 补肾-活血化瘀-补肾活血调经 第46页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四第47页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四促卵泡汤 肾阳虚 熟地，淮山药 菟丝子,巴戟肉 仙灵脾，仙茅 当归，川芎 肾阴虚 熟地，淮山药 菟丝子，苁蓉 女贞子，旱莲草 制首乌 第48页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四促排卵汤 肾阳虚 当归，丹参 桃仁, 茺蔚子 川断，香附 鸡血藤，桂枝 肾阴虚 当归，赤芍 熟地,

21、 泽兰 桃仁，杞子 香附 第49页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四促黄体汤 肾阳虚 熟地，淮山药 苁蓉, 菟丝子 葫芦巴,琐阳 首乌，川断 阿胶，当归 紫石英、蛇床子 肾阴虚 熟地，菟丝子 苁蓉，首乌 龟板, 女贞子 旱莲草，杞子 丹皮 第50页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四黄体功能不健（Luteal Phase Deficiency，LDP） LDP病因病机： 黄体分泌P数量异常和（或）子宫内膜孕酮 受体对P反应不良 在H-P-O轴水平上影响卵泡发育，成熟 排卵因素，黄体合成类固醇激素、inhibin、 PGS异常 oxytocin、GF自分

22、泌、旁分泌调节异常第51页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四活血调经汤 肾阳虚 当归，熟地 白芍, 丹参 茺蔚子，赤芍 泽兰，香附 肾阴虚 当归，熟地 赤芍, 丹参 泽兰，茺蔚子 香附 第52页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四第53页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四病理按Noyes法分类 子宫内膜分泌时相成熟延迟2d以上 分泌不足，不同步 MC 5-7d，子宫内膜增生相和分泌相并存 激素受体ERC，PRC，PRN第54页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四诊断 第55页，共67页，2022年，5月20日，

23、12点23分，星期四 处理 西医治疗第56页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四中药治疗 第57页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四月经过多（menorrhea） 正常月经： 子宫松弛 血小板积聚-子宫血流量 利孕卵着床（LP） 第58页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四月经过多发病机理 经血、子宫内膜TXB2 纤溶酶活性 PEG2血小板积聚 血粘度 毛细血管网紊乱 血栓形成 消耗大量凝血因子 血凝纤溶 血瘀 血管脆性 皮肤瘀块舌质瘀点经血多夹块 FDP 纤维蛋白沉积受阻 内膜血管闭合 凝血 纤溶亢进 月经过多 PGE2 PGE2 PGF2 子宫收缩乏力 血管舒张 气阴二虚 阴虚内热 瘀阻胞络 瘀阻胞络 tpA 月经过多 第59页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四 诊断病史：生育年龄，流产，装环，产后等引起月经正常：BBT双相，经量80ml/周期继发性贫血症状，RBC，Hb妇检，B超正常血管脆性试验（+）经前诊刮：分泌期子宫内膜、血管内瘀血第60页，共67页，2022年，5月20日，12点23分，星期四治疗 西药 中药：辨证论治 物理疗法 诊刮止血 第