儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理

1、优选儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理第一页，共五十七页。背景(1)1. 儿童的喘息是很常见的问题 1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内 J.Pediatr 1971,78:397406 以后仍然有喘息的发病率为30-60% Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:144 第二页，共五十七页。背景 (2)2. 喘息的儿童求诊是为了两方面的原因: 寻求潜在的病因 为生长发育制定合理的治疗计划第三页，共五十七页。Table I 儿童喘息的病因常见 不常见 罕见哮喘 吸入综合征 压迫综合征 毛细支气管炎 异物 宿主防御缺陷 囊性纤维化 结构缺陷From All

2、ergy and Asthma Proc 1997,18:149-152第四页，共五十七页。Table II 喘息儿童的临床评价I. 病史 出生史(新生儿期的机械通气) 相关的感染史 相关的喂养/呕吐情况 药物/体位改变的反应 特殊的喘息诱因 (过敏原,刺激物) 其他的过敏体质症状 过敏的家族史 II. 体格检查 单音还是多音的喘息 持续还是间断 吸凹(肋间的,肋骨下的,胸骨上的) 伴有喘鸣 过敏体质的体征 青紫 生长发育停滞 心脏杂音或心脏扩大 From Allergy Proc. 1994,15:1-5第五页，共五十七页。Table III 实验室评估常规的病原菌血清学检查IgE 水平食管

3、X线(照)片,GI支气管镜, ,胸部CT 或MRI心脏超声免疫功能的测定汗氯化物定量测定在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查.第六页，共五十七页。吸气性喘鸣是否呼气性喘鸣1)血管环2)气管软化3)喉和/或气管的异常呕吐1)胃食管反流2)气管食管瘘1)囊性纤维化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支气管的异常伴有反复感染1)免疫缺陷2)纤毛不动 综合征From Annals of Allergy. 1987,59: 334-335&373-375第七页，共五十七页。为什么会有那么多的儿童喘息?1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力

4、相对不足3.肺泡间(Kohn氏孔) 和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激机体发生型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻 6.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张 第八页，共五十七页。第九页，共五十七页。常见喘息原因气管狭窄气道分泌物阻塞气道粘膜充血水肿气道平滑肌痉挛先天气道畸形气管支气管软化异常物质机械阻塞气管外因素：气管食管瘘，胃食管返流，喉软化，声带麻痹第十页，共五十七页。婴幼儿喘息和哮喘婴

5、幼儿喘息和哮喘的特点为： 患病率增长最快喘息发生率最高 National Asthma Campaign. Asthma J 2001就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊300万人次/年因喘息需急诊 57万人次/年因喘息需处方870万张/年18016014012010080604020076808488929600年Weekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group)0 4 岁514 岁 15 岁Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001第十一页，共五十

6、七页。从 无 喘 息6岁前从无喘息早 期 喘 息3岁前喘息性LRI，6岁时无喘息(60%)晚 期 喘 息3岁前无喘息，6岁时出现喘息持 续 喘 息3岁前喘息性LRI，6岁时仍喘息(40%)Martiaez FD. Asthma begins in childhood 1997婴幼儿喘息分类早期喘息即暂时性喘息第十二页，共五十七页。婴幼儿喘息肺功能变化Martiaez FD. Asthma begins in childhood 19971,4001,3001,2001,1001,000900800MaxFRC ml/s*6岁时*p0.05160140120100806040200从无喘息早期喘

7、息晚期喘息持续喘息MaxFRC ml/s*p0.05婴儿期从无喘息早期喘息晚期喘息持续喘息第十三页，共五十七页。婴幼儿持续喘息的高危因素Martinez FD. Allergy 1999曾因毛支炎/严重喘息住院6月龄前至少3次喘息性发作父母哮喘异位性皮炎主要中1，2之一其他任一主要因素或二个次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒细胞5%男性主要因素次要因素第十四页，共五十七页。婴幼儿喘息的其他高危因素母吸烟无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘父母过敏+母吸烟，婴儿哮喘4倍极低出生体重儿1,501g者早产儿肺部疾病，如BPD12第十五页，共五十七页。婴幼儿喘息机制 胎儿期不依赖Th1防

8、感染第十六页，共五十七页。婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟新生儿和婴儿气道树状突细胞调节机制未成熟Holt et al: Allerqy 1999肠道菌群巨噬细胞NK 细胞CD8+T 细胞IL-12IFNaIFNg区域淋巴结气道粘膜+-Th1Th2-DCDCDCTh0 DC募集呼吸道感染呈递到区域淋巴结IL-12IFNg第十七页，共五十七页。婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟脐血细胞的 Th1-样反应和Th2-样 反应 均低下 所有的单核细胞反应低下， 但 IL-10 除外(调节性T细胞含量丰富)在生后头一年，IFN- 反应缓慢增加， 但早期有过敏症发生 倾向婴儿反应延迟Martnez,

9、 et al AAAAI 2005第十八页，共五十七页。年龄 (月)IFN-(Th1)024-36过敏婴儿非过敏婴儿婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟Martnez, et al AAAAI 2005第十九页，共五十七页。出生头一年喘息婴儿3月龄时IFN-含量Guerra et al,AJRCM Feb 2004第二十页，共五十七页。IgEDC气道DC 淋巴结BTh-2Th-1IL4IL-13-+( )IFNg呈递吸入过敏原过敏原 “X” IgG （低水平）( )早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向Th2分化IL-10TR-1第二十一页，共五十七页。Cho. SH. Medical progr

10、ess 2000病毒感染上皮细胞或巨噬细胞CD4+/8+T细胞Th2/Tc2细胞天然杀伤细胞CD8+/4+细胞毒性T淋巴细胞正常人特异体质：IL-4、IL-10过多IFN-a、IL-12不足IL-4：IgE生成IL-3：肥大细胞分化IL-5：嗜酸粒细胞活化和分化Th1/Tc1细胞杀灭病毒变态反应性炎症IL-2：lgG,lgMIFN-gIFN-aIFN-gIL-2第二十二页，共五十七页。婴幼儿喘息与病毒密切相关Rakes et al: Am J Res 1999鼻病毒 （RT-PCR测定）RSV (抗原检测或培养）鼻病毒 （培养）其他病毒1009080706050403020100喘息组对照组喘

11、息组 对照组(n=22)(n=17)(n=48)(n=42) 2 岁 2 16 岁阳性第二十三页，共五十七页。 RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenza AInfluenza BCarballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-17424第二十四页，共五十七页。RSV-毛细支气管炎呼吸道合胞病毒（RSV）感染是婴幼儿期 下呼吸道感染的最主要病原体RSV感染的病理学改变主要在小气道，气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润,可激发支气管高反应，

12、时间长达数月数年细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000第二十五页，共五十七页。RSV感染的流行病学Glezen WP et al. Am J Dis Child 1998100.0%97.1%68.0%0204060801000-1213-2425-36年龄 (月)26RSV在儿童中的感染率第二十六页，共五十七页。RSV-毛细支气管炎 病理学改变的机理包括： 病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤 病毒间接引起的免

13、疫病理损伤 Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000第二十七页，共五十七页。RSV 感染炎症的级链反应 RSV组胺，LTC-4等TNF, RANTESIL-1IL-6活化IFNTh1IL-4, IL-5Th2 巨噬细胞 NK 细胞中性粒细胞Adapted from van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000; 嗜硷粒细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞炎症介质喘息第二十八页，共五十七页。正常的婴儿细支气管剖面图第二十九页，共五十七页。RSV-毛细支气管炎的气道炎症第三十页，共五十七页。 RSV-毛细支

14、气管炎的病程IIIIII长期病毒感染急性期持续或反复喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)Carballal G et al. J Med Virol 2001第三十一页，共五十七页。RSV-毛细支气管炎后常有反复发作性喘息，或伴哮喘83 例年龄 2 岁 毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息Korppi M et al. Am J Dis Child 1993喘息发生率 (%) 58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄 (岁)32第三十二页，共五十七页。急性毛细支气管炎哮 喘气道高反应与哮喘及BHR的关系第三十三页，共五十七页。RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3

15、%30%05101520253035RSV (n=47)Control (n=93)7.5 岁患哮喘儿 (%)Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507140 例婴儿, 哮喘发生年龄 7.5 岁， 婴儿期感染 RSV34第三十四页，共五十七页。婴幼儿反复喘息婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能：哮喘的第一次发作病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996第三十五页，共五十七页。婴幼儿

16、反复喘息性LRI与儿童过敏性哮喘流行特点Silverman M. et al: wheezing disorders in infaney 1992过敏性哮喘过敏状态(IgE)人群中受累个体的分布反复发作性喘息性下呼吸道疾病肺的“发育”发病年龄趋向反复发作性喘息性下呼吸道疾病20%51015%过敏性哮喘年龄（岁）5 10年龄 (岁)第三十六页，共五十七页。婴幼儿喘息和哮喘1/3儿童3岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息Martinez F e

17、t al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.第三十七页，共五十七页。婴幼儿喘息的临床表现反复发作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒、易疲劳喂养困难、喂奶时喘鸣Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001第三十八页，共五十七页。伴存问题鼻炎鼻窦炎胃食道反流第三十九页，共五十七页。 例数反复喘息率因喘息住院率ECPn % (%) (%)16mg/L14/941586*64*16mg/L80/948543198mg/L25/942776*48*ECP预测毛细支气管炎后喘息S-ECP94例，随访期16周 Reijonen

18、 et al; Pediatrpulmonol 1997*P0.01*P0.001第四十页，共五十七页。确定婴幼儿哮喘的临床指征Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001 主要标准 次要标准1、医生诊断父母患有哮喘1、医生诊断患有过敏性鼻炎2、医生诊断有异位性皮炎2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒细胞增多预测哮喘的不严格指标：早期喘息加至少主要指标2项中1项或次要指标3项中2项。预测哮喘的严格指标：早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项。第四十一页，共五十七页。RSV-毛细支气管炎的治疗策略对症治疗支气管弛张剂抗炎治疗糖皮质激素（全身或局部）

19、抗病毒治疗 应用抗病毒药预防继发感染抗生素Kimpen JL. Respir Res，2002第四十二页，共五十七页。Cho. SH. Medical progress 2000防止病毒脱壳:R77975介质拮抗剂增高气道高反应性加重气道炎症哮喘加重抗病毒药：利巴韦林抗炎药：类固醇抗哮喘药：b激动剂病 毒抑制病毒附着减少受体表达?可溶性细胞间粘附分子-1细胞间粘附分子-1单克隆抗体治疗策略第四十三页，共五十七页。单剂量雾化吸入沙丁胺醇不改变甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下调气道平滑肌b2 受体功能M受体拮抗剂在喘息婴儿中应用可能有效对b2受体激动剂临床反应随年龄而增加治疗策略支气管舒张

20、剂第四十四页，共五十七页。治疗策略吸入性糖皮质激素极大量研究未证明全身应用GCS治疗急性病毒性下呼吸道病有良效两个双盲研究显示于急性病毒感染发作出现最早征象时即给予大剂量吸入GCS，有明显效果一次发作后连续数周雾化吸入GCS可减少再次喘息发作的危险预防性应用吸入GCS，对慢性早期儿童喘息有好处第四十五页，共五十七页。*与安慰剂组比较 P0.05 雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效 第2个8周*治疗后喘息症状发作情况16*19*47喘息发作患儿的比例（）布地奈德组 色甘酸钠组安慰剂组Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996*第1个8周

21、治疗结果未显示统计学差异第四十六页，共五十七页。第2个8周治疗后因遗传性过敏体质发生喘息而住院的患儿比例02040608010010%*19%*因遗传性过敏体质发生喘息而住院患儿的比例（）布地奈德组 色甘酸钠组安慰剂组*与安慰剂组比较 P0.05Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效 40%第四十七页，共五十七页。婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗吸入普米克令舒持续喘息 3 月6 月12 月间歇喘息口服孟鲁司特Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167

22、:379-383第四十八页，共五十七页。肺部感染的处理临床症状：咳，痰，喘 呼吸衰竭，长时间机械通气治疗原则： 气道分泌物阻塞抗感染，支气管镜清除 气道内分泌物，体位引流，物理治疗 气道粘膜充血水肿甲强龙+雾化普米克 气道平滑肌痉挛雾化可必特/博利康尼 丙球/白蛋白加强支持（必要时）第四十九页，共五十七页。肺部感染的处理寻找病原菌：痰培养，血培养，胸水培养， 脓液培养， BAL培养特殊病原： MRSA（+）万古霉素 ESBL（+）美平 VAP生物被膜效应加用“阿奇霉素” 鹑鸡/铅黄肠球菌VanC基因-斯沃 鲍曼不动杆菌舒普深S/I 美平R 长时间抗感染无效真菌感染 第五十页，共五十七页。先心合并气道畸形先天性气道畸形并不罕见 1