室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战培训课件

1、室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战Sudden Cardiac DeathA Major Public Health Problem1/2 of all cardiac deaths1/7 of all deaths室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战2Sudden Cardiac DeathA Major PLeading Causes of Death in the USSCD is a leading cause of death in the U.S., second to all cancers combinedSudden Cardiac

2、 Death (SCD)SepticemiaNephritisAlzheimers DiseaseInfluenza/PneumoniaDiabetesAccidents/InjuriesChronic Lower Respiratory DiseasesCerebrovascular DiseaseOther Cardiac CausesAll Cancers20%25%National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001State-specific mortality from sudden cardiac death U

3、nited States 1999. MMWR. 2002,51:123-12615%10%5%0%室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战3Leading Causes of Death in theAt least 335,000 SCD in the U.S. each year Only 5 to 10% survive after first episode of SCD Roughly two-thirds of SCD out-of-hospital SCD Survival & Mortality DataSeidl K, Senges J. Card Electrophysio

4、l Rev. 2003;7:5-13Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. AHA. Crespo EM, Kim J, Selzman KA. Am J Med Sci. 2005;329:238-246Zheng ZJ, et al. Circulation. 2001;104:2158-2163Zipes, DP, et al. 2006 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines 5. Circulation. 2006;114;385-484室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战4At least 335,

5、000 SCD in the U.Arrhythmic Cause of SCDAlbert CM. Circulation 2003,107:2096-210112%Other CardiacCause88%ArrhythmicCause室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战5Arrhythmic Cause of SCDAlbert Bradycardia17%Primary VF8%VT62%Bays de Luna A. Am Heart J 1989,117:151-159Torsades de Pointes13%Underlying Arrhythmias of Sudden C

6、ardiac Arrest室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战6Bradycardia17%Primary VF8%VT室性心律失常的治疗措施药物治疗电复律和电除颤心律转复除颤器(ICD)射频导管消融外科手术治疗基因治疗室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战7室性心律失常的治疗措施药物治疗室性心律失常的药物治疗目前的困室性心律失常的药物治疗药物选择依据基础心脏病变心功能状态药物副作用总体死亡率室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战8室性心律失常的药物治疗药物选择依据室性心律失常的药物治疗目前室性心律失常药物治疗的副作用 I类 奎尼丁，普鲁卡因酰胺：毒副作用较大 恩卡尼，氟卡尼：CAST-I研

7、究发现该药虽可控制心肌梗死患者的心律失常，但服药组的死亡率却明显高于安慰剂组 普罗帕酮：消化道不良反应、传导阻滞；致心律失常作用如多形性室速、室颤等；在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降；CASH研究中普罗帕酮组死亡率明显高于安慰剂组室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战9室性心律失常药物治疗的副作用 I类室性心律失常的药物治疗CAST-IPrognosis of Post-MI Patients Treated withPlacebo vs. Encainide/Flecainide80859095100091182273364455Days after RandomizationPatien

8、ts without Event (%)Placebo(n = 743)Encainide or Flecainide (n = 755)P = 0.001Echt DS., et al. N Engl J Med 1991; 324:781-788室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战10CAST-IPrognosis of Post-MI PatThe Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)Assignment to propafenone was discontinued on the request of the Safety Monitoring Bo

9、ard in March 1992, after an interim analysis conducted on 58 patients showed a 61% higher all-cause mortality rate than in 61 ICD patients during a follow-up of 11.3 monthsKuck. et al. Circulation 2000;102:748-754室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战11The Cardiac Arrest Study Hambu室性心律失常药物治疗的副作用II类 受体阻滞剂：心动过缓、传导阻滞、低血

10、压、疲劳、支气管痉挛或哮喘、外周血管阻力增加，糖与脂代谢紊乱IV类 维拉帕米：负性肌力作用明显，低血压，传导阻滞室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战12室性心律失常药物治疗的副作用II类室性心律失常的药物治疗室性心律失常药物治疗的副作用III类胺碘酮：主要为心外副作用，肺间质纤维化、角膜色素沉淀、甲状腺功能亢进或减退、皮肤色素沉着、肝功能异常、胃肠道反应，以及神经系统不良反应；心脏副作用主要为窦缓、传导阻滞、Tdp；SCD-HeFT研究发现胺碘酮组与安慰剂组的死亡率无差异索他洛尔：延长QT间期，可诱发Tdp。SWORD研究中口服索他洛尔组的死亡率较安慰剂组高，致心律失常作用是死亡率增加的主要

11、原因新III类：TDP发生率高，可达7%室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战13室性心律失常药物治疗的副作用III类室性心律失常的药物治室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战14室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战14SWORD Study stopped prematurely in Nov. 1994 due to increased mortality in patient population treated with d-sotalolWaldo AL. Lancet. 1996; 348: 7-12d-Sotaloln = 1,549n = 78(5.0%)*3,121 Pat

12、ientsPlacebon = 1,572n = 48(3.1%)* 5 month F/UMortalityMortalityp = 0.006室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战15SWORD Study stopped prematurelSWORD: Survival ResultsWaldo AL. Lancet. 1996;348:7-12.1.000Time from Randomization (days)Z = -2.75, p = 0.006Proportion Event-FreePatients at RiskPlacebo1,5721,170874551330d-s

13、otalol1,5491,150844544323Placebod-sotalol60120180240300.99.98.97.96.95.94.93.92.91.90.89.88.87室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战16SWORD: Survival ResultsWaldo A室性心律失常药物治疗的副作用许多抗心律失常药物可增加其他药物的血药浓度，降低其他药物的排泄。当心、肝、肾功能不全、酸中毒、休克或老年病人，其半衰期可明显延长抗心律失常药物联用时，某些副作用增强，可造成严重窦缓、低血压、严重传导阻滞，负性肌力作用的增强可导致心功能恶化甚至心衰：如抗心律失常药物联合应用时的协同负

14、性作用、增加血药浓度影响药物代谢室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战17室性心律失常药物治疗的副作用许多抗心律失常药物可增加其他室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心律失常药物EURIDIS and ADONISTwo identical multicenter, double-blind, randomized trialsEURIDIS: in EuropeADONIS: in the USA, Canada, Australia, South Africa, and ArgentinaDronedarone group: 828 pts. 400 mg bid Placebo group:

15、 409 pts. Primary end point: first recurrence of AF or AFLBramah NS. et al. N Engl J Med 2007;357:987-99.室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战18室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心律失常药物EURIDISDRONEDARONEBramah NS. et al. N Engl J Med 2007;357:987-99.The times to recurrence of AF or AFL for the EURIDISFor the ADONISFor the two trials co

16、mbined室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战19DRONEDARONEBramah NS. et al. NBramah NS. et al. N Engl J Med 2007;357:987-99.室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心律失常药物EURIDIS and ADONISConclusions Dronedarone was more effective than placebo in maintaining sinus rhythm and in reducing the ventricular rate during recurrence of arrhythmiaRate

17、s of pulmonary toxic effects and of thyroid and liver dysfunction were not significantly increased in the dronedarone group室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战20Bramah NS. et al. N Engl J Med室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心律失常药物ATHENA4628 patients with AF or AFLEvaluate the efficacy of dronedarone (400 mg bd) for preventing cardio

18、vascular hospitalisation and all-cause mortalityMean follow up: 21 monthsConclusion: Dronedarone group was less likely to reach the primary endpoint compared with placebo groupThe incidence of adverse events was similar in each group室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战21室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心律失常药物ATHENA室室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心

19、律失常药物ANDROMEDA TRIALMulticenter, Double-blind, Placebo-controlled, Randomized, Parallel-group trial of DronedaronePatients with symptomatic heart failure and severe left ventricular systolic dysfunctionEnd points Primary end point: death from any cause or hospitalization for worsening heart failureN

20、 Engl J Med 2008; 358: 2678-87室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战22室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心律失常药物ANDROMEN Engl J Med 2008; 358: 2678-87ANDROMEDA TRIAL室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战23N Engl J Med 2008; 358: 2678-8ANDROMEDA TRIALAll-Cause Mortality: total: 37 pts Dronedarone group: 25 pts Placebo group: 12 pts HR 2.13，P=0.03In January

21、2003, the data and safety monitoring board recommended that the trial be terminated for safety reasons, owing to an excess of deaths in the dronedarone groupIn patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction, treatment with dronedarone was associated with increased early

22、 mortality related to the worsening of heart failureN Engl J Med 2008; 358: 2678-87室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战24ANDROMEDA TRIALAll-Cause Morta室性心律失常药物治疗的困惑非抗心律失常药物的抗心律失常作用非抗心律失常药物ACEI/ARB醛固酮拮抗剂非醛固酮拮抗剂利尿剂n-3 fatty acid/lipidsStatin治疗心律失常、降低心脏猝死的机制尚未明确不可替代抗心律失常药物的治疗只能作为一级预防室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战25室性心律失常药物治疗的困惑非抗

23、心律失常药物的抗心律失常作用室性心律失常药物治疗的困惑遗传性室性心律失常药物治疗常效果不佳甚至无效Brugada综合征: 奎尼丁仅减少ICD植入后的电风暴现象LQT综合征: 受体阻滞剂治疗迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性 LQTS 治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究；使用阻滞剂者仍有8-10%猝死率SQT综合征: 有一项研究在6个SQTs患者比较了4种抗心律失常药物氟卡胺、索他洛尔、ibutilide、奎尼丁的效果，只有奎尼丁可将QT间期从290+/-13延长到405+/-26ms，而其它3种药物无此作用室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战26室性心律失常药物治疗的困惑遗传性室

24、性心律失常室性心律失常的药遗传性室性心律失常的ICD治疗LQT综合征ICD常常用在其它治疗方法无效的患者ICD可有效预防猝死的发生，但是否应对所有的LQTS患者使用ICD尚有争议。研究表明，只有17%的患者应首选ICD治疗ICD并发症：如反复多次的放电问题，电击后长间隙等会加重心律失常的发作室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战27遗传性室性心律失常的ICD治疗LQT综合征室性心律失常的药物室性心律失常药物治疗的困惑儿茶酚胺敏感性多形性VT儿茶酚胺敏感性多形性VT阻滞剂首选，但仍有10%的猝死率类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效致心律失常性右室心肌病ARVC药物治疗效果不佳室性心律失常的药物治疗

25、目前的困惑和挑战28室性心律失常药物治疗的困惑儿茶酚胺敏感性多形性VT室性心律失室性心律失常的非药物治疗 ICD射频导管消融外科手术治疗 直接方法：室壁瘤切除 间接方法：CABG、心脏移植基因治疗？ ICD与导管消融等非药物治疗措施都是建立在药物治疗的基础上，尤其是对器质性心脏病患者室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战29室性心律失常的非药物治疗 ICD室性心律失常的药物治疗目前的ICD一级预防的困惑 MADIT-II: ICD对VT/VF的一次或一次以上准确治疗 36%需要更科学的危险分层方案室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战30ICD一级预防的困惑 36%需要更科学的危险分层方案室性

26、心律ICD一级和二级预防在中国面临的挑战医生和病人对ICD治疗的重要性认识不足ICD一级预防的价值宣传力度不够ICD的费用偏高公费和医保报销比例过低多数自费病人难以承受ICD的电池寿命短ICD的频繁放电降低患者的生活质量ICD的频繁更换有可能导致感染室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战31ICD一级和二级预防在中国面临的挑战医生和病人对ICD治疗的心脏由细胞、血管、神经、基质构成，并受多种机制调节单一离子流异常不是产生心律失常惟一原因Na+IKrCa+IKs心 律 失 常室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战32心脏由细胞、血管、神经、基质构成，并受多种机制调节单一离子流室性心律失常药物治疗

27、的困惑中药的抗心律失常作用?参松养心胶囊我中心对该药进行的药物验证证实：该药物治疗室早、室速有一定疗效，特别对无器质性心脏病患者的室性心律失常效果比较显著但其对室性心律失常的抑制作用尚待进一步评估室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战33室性心律失常药物治疗的困惑中药的抗心律失常作用?参松养心胶参松养心胶囊治疗室性早搏预试验 单中心小样本研究 多中心小样本研究室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战34参松养心胶囊治疗室性早搏预试验 单中心小样本研究室性心律失常 参松养心胶囊治疗冠心病室性早博疗效评价中南大学湘雅医院心内科 杨天伦 吴声滨等 对照组23例：倍他乐克（美多心安）12.5mg，tid

28、。治疗组31例：参松养心胶囊4粒，tid 连续服用三个月室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战35 参松养心胶囊治疗冠心病室性早博疗效评价中南大学湘雅医院心内参松养心胶囊对非器质性室早和心率变异性的影响研究单位：上海长征医院心内科廖德宁 赵 伟 吴宗贵室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战36参松养心胶囊对非器质性室早和心率变异性的影响研究单位：上海长室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战培训课件参松养心胶囊治疗室性早搏循证医学临床试验结果报告(无结构性心脏病室性早搏)室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战38参松养心胶囊治疗室性早搏室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑SS-CAT试验-无结构

29、性心脏病室性早搏 0wk/8wk早搏实测值与变化值分析 注：A组为安慰剂组； B组为参松养心胶囊组 室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战39SS-CAT试验-无结构性心脏病室性早搏 注：A组为安 参松养心胶囊治疗无结构性心脏病室早疗效明显，与安慰剂相比，有显著性差异SS-CAT试验-无结构性心脏病室性早搏 室性早搏疗效综合分析(ITT分析，8wk)室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战40 参松养心胶囊治疗无结构性心脏病室早疗效明显，与安慰剂相比，症状观察包括心悸、失眠、胸闷等8个症状，采用计分量表评价两组等级变化，两组比较有显著统计学意义(P0.01)两组总痊愈率、显效率、总有效率比较均有

30、统计学意义，参松养心胶囊组显著优于安慰剂组(P0.01)SS-CAT试验-无结构性心脏病室性早搏 症状综合疗效分析(ITT分析，8wk)室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战41症状观察包括心悸、失眠、胸闷等8个症状，采用计分量表评价两组SS-CAT试验-无结构性心脏病室性早搏症状总积分实测值历时性变化 注：A组为安慰剂组； B组为参松养心胶囊组 室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战42SS-CAT试验-无结构性心脏病室性早搏 注：A组为安参松养心胶囊治疗室性早搏循证医学临床试验结果报告(器质性心脏病室性早搏)室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战43参松养心胶囊治疗室性早搏室性心律失常的药

31、物治疗目前的困惑和挑SS-CAT试验-器质性心脏病室性早搏器质性室早次数实测值历时性变化 注：A组为慢心律组； B组为参松养心胶囊组 室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战44SS-CAT试验-器质性心脏病室性早搏 注：A组为慢心 8周时24hHolter总体疗效显示：参松养心胶囊组37.2% 患者室性早搏次数与基线值相比减少90%以上；65.8%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与美西律（52.8%）相比，有显著性差异，P 0.001SS-CAT试验-器质性心脏病室性早搏 器质性室早综合疗效分析(8wk ，ITT )室性心律失常的药物治疗目前的困惑和挑战45 8周时24hHolter总体疗效显示：参松养心胶囊组37. 症状综合疗效慢心律组痊愈率为22.7%