初级护师考试辅导外科护理学讲义8

1、第八章手术前后病人的护理围手术期定义从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期。三个阶段：手术前/中/后期护士围手术期职责：手术前全面评估病人的身心状态;手术史确保病人安全和手术的顺利实施;手术后帮助病人尽快恢复，防治并发症。手术类型：择期手术：手术时间对治疗效果影响大，有充分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如腹 股沟疝修补术等；限期手术：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备，如各 种恶性肿瘤根治术等；急症手术：对于危及生命的疾病，需在最短时间内完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急手术，以 挽救病人生命，例如：脾破裂、肝破裂等。第一节手术前病人的护理手术

2、前期是指病人入院至进入手术室接受手术的时期。一、护理评估. 一般资料年龄、性别、受教育程度、职业背景和宗教信仰等。.生理状况现病史-发病时间、病因诱因、病症、体征和相关检查。健康史-既往史、家族史、遗传史、生育史。药物过敏史及可能影响手术的伴随疾病。.心理状况最常见的心理反响为担忧手术效果、被误诊或误治、惧怕麻醉和手术、担忧疼痛及术后并发症等，这 些心理反响会随手术期限的临近而日益加重。.辅助检查1.三大常规检查血常规检查有助于了解有无感染、贫血、血小板减少等现象。尿常规检查包括尿液比重和有无红、白细胞等对判断病情有重要作用。便常规检查可了解粪便颜色、性状和有无寄生虫虫卵、有无出血或隐血等，对

3、判断消化道疾病有重要 临床意义。2,出、凝血功能检查 包括出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等，出、凝血功能异常可导致病 人术中或术后出血。.血液生化检查包括肝、肾功能、电解质、血糖检查。如对血清丙氨酸氨基转移酶、直接或间接胆红 素升高者，积极护肝治疗后方可手术；血清白蛋白30g/L者，手术后发生并发症的危险性大且预后差， 术前须予以纠正；糖尿病病人血糖控制不佳易影响术后组织愈合、可并发局部或全身性感染、增加心血管 及肾脏并发症的发生率，术前应调整胰岛素等降糖类药物的用量。.肺功能、心电图检查协助评估病人的心肺功能,有问题者，术前应积极予以药物控制。.影像学检查 胸部X线检查可了解肺部有无

4、占位性及渗出性病变；B超、CT、MRI等检查可明确病变 部位、大小、范围甚至性质，有助于临床诊断。二、护理措施(-)心理护理入院时主动热情迎接；讲解通俗易懂；介绍手术前、中和后的考前须知；以缓解和消除病人及家属焦虑/恐惧。(二)身体准备. 一般准备(1)完善术前检查：讲解检查意义及考前须知。(2)排尿训练：术后病人易发生尿潴留，术前应进行练习。(3)呼吸道准备：戒烟和进行深呼吸、有效排痰锻炼。术前2周戒烟胸部手术者训练腹式呼吸腹部手术者训练胸式呼吸(4)胃肠道准备：择期手术病人于术前12小时起禁食，4小时起禁水,以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺 炎。腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，

5、于术前1日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便， 以防麻醉后肛门括约肌松弛大便排出而污染手术区，还可减轻术后腹胀。(5)术区皮肤准备：预防切口感染；范围大于切口范围。(6)休息：充足休息对病人的康复不容忽视。措施：消除引起不良睡眠的因素；创造良好休息环境，安静、空气新鲜、温、湿度适宜；病情允许时，尽量减少白天睡眠；讲解自我调节方法进行放松；必要使用镇静催眠药。(7)其他准备：大、中手术一备血；术晨测量生命体征；取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰；排尽尿液；必要时留置导尿。.特殊准备(1)营养不良：营养不良者常伴有低蛋白血症，抵抗力低下，易并发严重感染且对休克、失血的耐受 性较差，还可引起组

6、织水肿，影响术后切口愈合。假设血清白蛋白在3035g/L,首先补充富含蛋白质饮食 予以纠正。假设血清白蛋白低于30g/L,那么需静脉输注血浆、人白蛋白制剂等才能在较短时间内纠正。(2)脑血管病：围手术期脑卒中不常见，危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟 等。近期有脑卒中病史者，择期手术至少应推迟2周，最好6周。（3）心血管病：病人血压在160 / lOOmmHg以下,可不必做特殊准备。血压过高者，应给予适宜的降 压药物，使血压稳定在一定水平，但并不要求将血压降至完全正常后才手术。对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。急性心肌梗死病史者6个月内不行 择期手术，

7、6个月以上且无心绞痛发作者,在严密监测下可施行手术；心力衰竭者最好在心力衰竭控制止 4周后再进行手术。（4）肺功能障碍：危险因素常见为慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染等。术 前需常规进行血气分析和肺功能检查，以评估病人对手术的耐受性；训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气 量；为防止呼吸抑制和咳痰困难，麻醉前给药量要适宜。（5）肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。凡有肾病者，应做肾功能检查，合理控制饮食中蛋 白质和盐的摄入量及观察出入量，尽可能改善肾功能。（6）糖尿病：糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，手术耐受性差。仅以饮食控制者无需特殊 处理；原接受口服降糖药治疗者，

8、应继续服用至术前晚；禁食病人静脉输注葡萄糖加胰岛素,将血糖控制 于 5. 611. 2mmol / L。健康教育1.饮食:术前/后应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物。2休息:劳逸结合，适当休息。.预防感染:预防上呼吸道感染，病人不随便离院外出。上感染家属和亲友防止或减少探视。.预防术后并发症:病人在手术前应训练有效咳嗽和床上自行解尿；有吸烟嗜好者，停止吸烟2周等。第二节术后病人护理手术后期是指病人自手术完毕回病室直至术后康复出院的阶段。一、护理评估（一）麻醉、手术方式和术中情况全麻了解：麻醉方法、手术方式、范围、持续时间出血量、补液量、引流管等信息便于术后观察和护理（二）目前病人状

9、况.心理状况：评估术后心理反响.身体状况：密切观察病人的生命体征、切口、引流情况.辅助检查：血、尿常规、血生化检查、血气分析二、护理措施（-）心理护理防止各种不良刺激，缓解不良心理反响，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病区环境，保证 病人有足够的休息和睡眠，以利早日康复。（二）观察生命体征（三）体位全麻尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，防止口腔分泌物或呕吐物误吸入气道，清醒后且血压平稳 者可取半卧位；椎管内麻醉者，应平卧68小时，以防因脑脊液外渗而出现头痛；局部麻醉者，可视手术 和病人需求安置体位。颅脑手术后，无休克或昏迷，可取15。30。头高脚低斜坡卧位；颈、胸部手术后, 多采用高半坐

10、卧位，便于呼吸和有效引流；脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位；腹部手术后，多采 用低半坐卧位或斜坡卧位。既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又利于呼吸；腹腔内有感染者，假设病情许 可，应尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流。（四）引流管护理多置于体腔（如胸、腹腔等）和空腔脏器（如胃、肠、膀胱等）。随时观察引流是否有效，引流管是 否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，并记录引流物的颜色、性状和量。乳胶引流片一般于术后12天 拔除；单腔或双腔橡皮引流管放置的时间主要根据引流的目的而定，大多要1周内拔除。胃肠减压管一般 在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。（五）饮食视手术方式、麻醉方法和病人的反

11、响决定开始饮食的时间和种类：局麻下实施手术，体表或肢体的 手术，全身反响较轻者，术后即可进食；蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后36小时即可进食; 胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。（六）活动原那么上应该早期床上活动，并尽早离床活动，但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱或实 施特殊的制动措施的病人那么不宜早期活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液 循环，促进切口愈合，减少下肢静脉血流缓慢所致深静脉血栓形成，有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹 胀和尿潴留的发生。（七）常见不适的护理1.恶心、呕吐 常见原因为麻醉镇痛后的

12、反响，待麻醉作用消失后自然消失；其次为颅内压升高、糖尿 病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。腹部手术后病人急性胃扩张或肠梗阻可出现不同程度的恶心、 呕吐。应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录;稳定病人情绪,协助其取合 适体位，头偏向一侧,防止发生吸入性肺炎或窒息；遵医嘱使用止吐药物等。2腹胀 术后早期腹胀一般是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。预防：鼓励病人早期下床活动；开 始进食者，不宜进食含糖高的食物和奶制品等。处理：持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠 等；非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气；已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观察下 经非手

13、术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。.呃逆原因可能为神经中枢或膈肌直接受刺激所致，大多为暂时性，有时亦可为顽固性。处理：手术 后早期发生者，可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳、给予镇静或解痉药物等 措施得以缓解。如果上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘦导致的膈下感染，应 做进一步检查并及时处理。.尿潴留较为多见。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约 肌反射性痉挛，及病人不习惯床上排尿等是常见原因。处理：先应稳定病人的情绪；在取得病人合作，增 加其自行排尿信心的前提下，假设无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿；听流

14、水声、下腹部热敷、轻柔按 摩；用镇静镇痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩，都能促进病人自行排尿；上述措 施均无效时，在严格无菌技术下导尿。（八）手术后并发症的预防及护理.发热手术后病人的体温可略升高，一般不超过38,临床称之为外科手术热。但假设术后36日仍 持续发热，那么提示存在感染或其他不良反响。处理：应根据病情和术后不同阶段可能引起发热的原因加以 分析，同时加强观察和监测。.术后出血 主要原因有术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱 落、凝血障碍等。处理：一旦确诊为术后出血，及时通知医师。迅速建立静脉通道，完善术前准备，再次 手术止血。.切口感

15、染常发生于术后34天。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征，伴有或不伴有体温 升高；白细胞计数增高。处理：切口已出现早期感染病症时，采取有效措施加以控制，如勤换敷料、局部 理疗、有效应用抗生素等；已形成脓肿者，可撤除局部缝线或置引流管引流脓液。4,切口裂开多见于腹部及肢体邻近关节处。主要原因有营养不良、切口缝合技术有缺陷以及突然增加 腹压（如起床、用力大、小便，咳嗽、呕吐时）。往往病人一次腹部突然用力时，自觉切口剧疼和松开感。 分为完全性（切口全层裂开，可有肠管和网膜脱出）和局部性（深层破裂而皮肤缝线完整）两种。预防：手术前后加强营养支持；手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间；应在良好麻醉、腹

16、壁 松弛条件下缝合切口，防止强行缝合造成腹膜等组织撕裂；切口外适当用腹带或胸带包扎；及时处理 引起腹内压增加的因素如腹胀、排便困难。处理：对切口完全裂开者，加强抚慰和心理护理，使其保持镇 静；禁食、胃肠减压；立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；通知医师人手术室重新缝合处 理。.肺不张 常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。临床 表现为术后早期发热、呼吸和心率加快。患侧胸部叩诊呈浊音或实音。听诊有局限性湿啰音，呼吸音减弱、 消失或为管样呼吸音，常位于后肺底部。血气分析示PaO2下降和PaCOz升高。胸部X线检查见典型肺不张征 象。预防：术前锻炼深呼

17、吸，戒烟及治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染；全麻手术拔管前吸净支气 管内分泌物；术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；胸、腹带包扎松紧适宜, 防止限制呼吸的固定或绑扎；鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排 出。处理：协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀；鼓励病人自行咳 嗽排痰；保证摄入足够的水分；全身或局部抗生素治疗。.尿路感染 常继发于尿潴留。感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。前者主要表现为尿频、尿 急、尿痛、排尿困难，尿常规检查有较多红细胞和脓细胞，一般无全身病症；后者以女性病人多见，主要 表现为发冷、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌，细菌培养可明确菌种。 预防：指导病人尽量自主排尿，预防和及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。处理：应用有效抗生 素、维持充分的尿量和保持排尿通畅。.深静脉血栓形成常发生于术后长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者，以下肢深静脉血栓形成为多 见。病人多有小腿或腹股沟区疼痛和压痛，体检示患肢凹陷性水肿，腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。 预防：鼓励病人术后早期离床活动；高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流；防止久坐； 血液高凝状态者，可给予抗凝