外科医师晋升副主任医师专题报告病例分析（术后急性应激性胆囊穿孔病例分析）

1、第第 页外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：2022年10月4日术后急性应激性胆囊穿孔病例分析1.病例简介病例1：男，63岁，主诉：排尿困难，前列腺增生，行经尿道前列腺钬激光剜除术。入院时胆囊超声未见异常，术后第2天患者出现右下腹疼痛，腹部增强CT（图1A）诊断：胆囊炎？临床给予抗感染治疗未好转，患者腹部疼痛加重，行右上腹穿刺，抽出胆汁样液体。图1A 男，63岁，前列腺增生术后急性坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔，腹部增强CT轴位示胆囊壁水肿增厚，周边炎性渗出，局部黏膜连续性中断（箭），胆囊壁缺损；急诊剖腹探查见腹腔内中等量胆汁样液体，主要位于肝

2、周、脾周、盆腔等处，小肠表面多处脓苔；胆囊壁明显增厚，厚约0.8cm，部分胆囊壁较薄，胆囊体部有明显坏疽，局部穿孔。行胆囊切除术，术后进入中心监护病房监护治疗，患者出现严重感染性休克，综合处理后病情仍然迅速加重，抢救无效死亡。术后诊断：（前列腺术后）急性坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎。病例2：男，71岁，主诉：右膝关节人工关节置换术5d。患者无明显诱因突发右上腹疼痛，较剧，可耐受，伴发热，黄疸进行性加重，于外院住院抗感染治疗效果不佳。数月前超声检查示胆囊结石，壁未见异常。腹部增强CT检查（图1B）诊断：胆囊穿孔伴局限性脓肿形成。急诊行剖腹探查+胆囊切除术。图1B 男，71岁，人工膝关节置

3、换术后胆囊炎伴穿孔，腹部增强CT轴位示胆囊体积增大，胆囊壁弥漫性水肿增厚，胆囊结石，胆囊近肝缘侧壁连续性中断（箭），局部向肝缘膨隆形成局限性脓肿，累及邻近肝实质；术中见腹腔内可见约200ml胆汁样腹水，腹腔内粘连明显，以右上腹为剧，右上腹大网膜粘连成团；胆囊充血水肿，张力大，内有黄色浑浊脓性胆汁样液体；胆囊壁增厚，黏膜多灶坏疽，于胆囊窝近肝面处胆囊破溃穿孔，内有脓性胆汁引出；胆囊内可见结石数枚。术后转外科重症监护室治疗，出现急性肾衰竭，病情危急，给予血液透析治疗，痊愈。术后诊断：胆囊炎伴穿孔，胆囊多发结石，急性腹膜炎。病例3：男，64岁，主诉：车祸碾压伤致左下肢开放性骨折。行左胫腓骨、股骨骨折

4、切开复位及减压引流术，术后第2天患者自觉腹胀腹痛，可自行排气，腹部增强CT（图1C）诊断：胆囊穿孔。急诊行患者肝周积液穿刺，穿出墨绿色液体。图1C 男，64岁，车祸外伤骨折术后急性胆囊坏疽、穿孔，腹部增强CT轴位示胆囊体积增大，内未见异常密度灶，囊壁稍水肿增厚，局部薄弱，连续性中断（箭），肝周可见大量液体密度影与胆囊腔相通剖腹探查示上腹部大量胆汁及脓性液体，肝周可见大量脓苔，结肠下腹腔内及盆腔可见大量淡黄色渗出，右上腹器官水肿粘连；胆囊肿大，胆囊底部可见片状坏疽，胆囊体部可见点状坏疽变黑，其余胆囊壁水肿；切除胆囊，见胆囊壁部分坏死，黏膜面坏死变黑，内为胆泥及坏死组织。患者病情危重，转至外科监护

5、治疗，病情控制、痊愈。术后诊断：急性胆囊坏疽、穿孔，急性腹膜炎。2.讨论术后急性应激性胆囊穿孔（postoperativeacutestress-inducedgallbladderperforation，PSGP）指非胆道相关手术后引起的急性应激性胆囊炎症严重反应所致穿孔。急性应激性胆囊炎是外科手术的严重并发症，发病率为0.06%0.12%，其中胆囊穿孔约占6%20%。由于患者既往有非胆道相关的手术史，相关症状不易使临床医师考虑到胆囊穿孔的可能，故常导致误诊。PSGP一旦发生，病情危重且发展迅速，给患者带来严重后果，甚至死亡。如果能够早期诊断，及时治疗，则将极大地改善预后，提高治愈率。PSG

6、P的发生机制尚不明确，可能原因是：术后空腹、脱水引起胆汁黏稠度增加，术后胃肠道外营养使得易感因素增加，术后易合并失血性休克、低血压及临床对症用药引起胆囊动脉收缩，使胆囊供血不足。关于术后应激性胆囊炎是否伴有结石，既往研究结果不一，但术后非结石性胆囊炎比结石性胆囊炎更容易发生坏疽、穿孔等严重并发症，预后更差，死亡率更高。PSGP最常见的死亡原因是脓毒血症及多器官功能衰竭。本组3例患者中，2例为非胆囊结石，1例有胆囊结石，发病前数日均行非胆囊相关的手术，术前检查胆囊壁正常，术后15d出现上腹部疼痛，其中病例1无胆囊结石，PSGP后引起弥漫性腹膜炎，继而引发感染性休克，最终导致死亡。PSGP患者常在

7、非胆道相关手术后数日内出现上腹部疼痛，或伴有寒战、发热及局限性肌紧张，易与其他疾病相混淆，早期不易引起重视，且临床发病初期往往由于穿孔口小、胆汁漏出少而导致诊断困难。超声检查可以显示胆囊体积增大或缩小，壁增厚、水肿，周边积液，胆囊内有无结石；CT在诊断急性胆囊穿孔部位方面更具优势，尤其是增强CT，可见胆囊壁的连续性中断，对发现周围的大网膜肠系膜混浊、胆囊穿孔引起的腹膜炎等也较敏感。本组3例患者均行增强CT扫描，其中病例2、3的局部胆囊壁薄弱，连续性中断，周边渗出明显，提示胆囊穿孔，2例患者因而得到及时诊疗；但实际临床工作中，增强CT扫描也可能因早期穿孔口小而漏诊，如病例1显示胆囊壁水肿增厚，胆囊周围渗出性改变，未引起影像医师及临床医师的足够重视而延误治疗，导致患者死亡，回顾分析其CT图像发现体部近肝缘侧局部黏膜连续性中断。发生PSGP时首选腹腔镜或开腹胆囊切除术治疗，以减少并发症的发生；对于年老、病情危重患者，经皮经肝胆囊穿刺引流术或胆囊造瘘术也是一种安全、有效的治疗方法，如果