浙江省中医医院感染管理学习班讲课资料-医院感染控制手册

1、PAGE PAGE 150浙江省中医医院感染管理学习班资料汇编浙江省中医医医院感感染管理理质控中中心200512概 述 医医院内感感染(NNosoocommiall lnnfecctioon，NN1)又又称医院院内获得得性感染染(Hoospiitall Accquiireddlneectiion，HHAl)。医院院内感染染是当前前全球医医学界十十分关注注的问题题之一，医医院感染染管理是是医疗质质量控制制领域内内一项全全新的质质量管理理内容，它它不但关关系到保保护病人人的生命命与促进进疾病的的康复，而而且还与与广大医医护人员员的健康康、社会会公共卫卫生问题题息息相相关。医医院感染染学是研研究医院

2、院内感染染发生、发发展和控控制的一一门独立立学科。它它是一门门涉及临临床药理理学、临临床微生生物学、微微生态学学、免疫疫学和临临床疾病病诊断学学、流行行病学、传传染病学学、护理理学、医医院管理理学等多多学科的的一门边边缘学科科、新兴兴学科。 随随着医院院现代化化发展，先先进医疗疗设备引引进、新新诊疗手手段的出出现，各各种侵入入性操作作必然增增多；放放疗、化化疗的普普及及大大量抗菌菌药物、激激素、免免疫抑制制治疗的的使用，导导致人体体正常微微生态平平衡失调调，内源源性感染染频频发发生；多多重耐药药菌株的的出现及及耐药谱谱的更迭迭，增加加了医院院感染控控制的难难度，并并导致难难治性感感染比例例不断

3、上上升；而而当今社社会又面面临人口口的老龄龄化，恶恶性肿瘤瘤发病率率不断增增高的现现实，医医院感染染管理的的形势更更加严峻峻，为此此，对医医院感染染的研究究、控制制已成为为当务之之急，否否则将极极大限制制医疗技技术的发发展，严严重阻碍碍了现代代化医院院建设，与与此同时时也将给给人类带带来巨大大的灾难难。 一一、医院院感染研研究的沿沿革 自自从公元元3255年出现现了医院院这种诊诊疗场所所以来，医医院感染染就相继继伴随而而来。119世纪纪出现了了产褥热热，产院院成为“引导产产妇走向向死亡之之门”。匈牙牙利IFF Seemmoolweeisss医生研研究提出出了“产褥热热病原学学观点和和预防”，并

4、采采用漂白白粉水洗洗手后接接生，对对预防产产褥热的的发生起起到积极极作用。不不幸的是是Semmmollweiiss在在一次尸尸检后感感染链球球菌脓毒毒败血症症后死亡亡。199世纪660年代代，近代代护理学学科奠基基人南丁丁格尔创创建严格格的医院院管理制制度，强强调消毒毒隔离工工作等整整套综合合措施，来来预防感感染的发发生，开开创了研研究、控控制医院院感染的的新纪元元。 抗抗菌药物物的问世世，又是是一大突突破性进进展，119世纪纪40年年代磺胺胺类、青青霉素等等抗菌药药物的研研制成功功对各种种感染疾疾病的治治疗提供供了有力力的武器器。19959年年甲氧西西林应用用于临床床取得成成功，但但仅二年年

5、后，英英国报道道了首次次发现的的耐甲氧氧西林金金黄色葡葡萄球菌菌菌株(MRSSA)引引起的医医院内感感染，并并且很快快形成世世界性大大流行。随随后，美美国疾病病控制中中心(CCDC)召开了了防治MMRSAA的全国国性学术术会议，从从而揭开开了现代代医院感感染研究究的序幕幕。19970年年美国CCDC主主持召开开了国际际首届医医院感染染学术会会议，在在CDCC与美国国联合鉴鉴定委员员会(JJCAHH)的支支持下，建建立世界界上第一一个全国国性医院院感染监监测系统统(NNNIS)。NNNIS经经过十年年的研究究，积累累了大量量实例与与数据，充充分证实实此项研研究可使使医院感感染率下下降322。 二

6、二、国内内外医院院感染研研究进展展美国医院感感染监控控从综合合医院扩扩展到专专科医院院、康复复医院、精精神病院院、养老老院，从从全面综综合性监监测逐步步过渡到到目标性性监测，并并开展监监测信息息计算机机化管理理，建立立并健全全计算机机监控网网络(NNNISS网络)。针对生物材材料相关关感染的的研究，提提出了细细菌生物物被膜病病(BaacteeriaalBiiofiilm，DDiseeasees)的的理论。细细菌生物物被膜是是细菌为为适应环环境而形形成的，它它粘附于于生物材材料或机机体腔道道表面，分分泌多糖糖基质、纤纤维蛋白白、脂蛋蛋白等将将自身包包绕形成成膜状物物，细菌菌处于休休眠状态态。激光

7、光共聚焦焦显微镜镜揭示了了被膜的的立体结结构、活活菌结构构、形态态、代谢谢及菌种种系发育育、微环环境等特特征性资资料，即即使抗菌菌药物浓浓度达到到对该细细菌最低低抑菌浓浓度的1100倍倍以上，仍仍无济于于事。为为此，进进一步实实践探索索发现运运用激光光、超声声震荡方方法，可可以阻止止细菌生生物被膜膜形成；早期大大剂量抗抗菌药物物来杀灭灭细菌或或采用低低浓度抗抗菌药物物也可以以抑制其其代谢；此外，蛋蛋白酶制制剂的使使用亦达达到了改改善疗效效的目的的，为难难治性感感染的研研究揭示示了方向向。生物物材料制制作的改改进，比比如改变变导管所所带的电电荷，或或在其表表面镀以以抗菌、抑抑菌物质质，达到到既有

8、抗抗感染作作用又能能抑制BBF形成成，也取取得了一一定疗效效。开展分子流流行病学学研究，如如利用质质粒图谱谱、核酸酸内切酶酶图谱进进行细菌菌分型、鉴鉴定、快快速特异异诊断：运用分分子生物物学技术术深入研研究细菌菌耐药机机理，对对指导临临床合理理用药、减减少或延延缓耐药药菌株的的出现具具有深远远的意义义。消毒灭菌技技术方面面也有长长足的进进步，从从1000多年前前发明的的甲醛至至今的环环氧乙烷烷戊二二醛灭菌菌剂的出出现，这这是化学学消毒剂剂进步的的三个里里程碑。近近年来射射频、等等离子体体灭菌技技术的应应用以及及高强度度紫外线线循环风风、层流流设施的的加入，保保证了环环境的洁洁净、医医疗器械械消

9、毒灭灭菌的质质量。我国医院感感染管理理起步较较迟，几几乎落后后于发达达国家二二十余年年，八十十年代中中期才开开始医院院感染的的研究。119900年卫生生部医政政司牵头头成立“院感”监控协协调小组组，并筹筹建了我我国“院感”监控系系统，从从17所所医院扩扩展到1134所所医院，分分布在全全国299个省市市自治区区，每年年约800万住院院病人处处在监控控中。近十余年来来各级卫卫生行政政部门十十分重视视、支持持“院感”管理工工作，并并充分发发挥医院院感染管管理专家家及群众众性学术术团体的的作用，广广泛开展展“院感”知识宣宣教，制制订一系系列“院感”管理法法律与法法规，并并将“院感”管理纳纳入医院院评

10、审标标准，加加重评分分权重。卫卫生部还还多次组组织“院感”管理方方面专家家对全国国29个个省市自自治区采采取分层层整群抽抽样检查查，以及及“院感”管理专专项督查查，及时时反馈了了检查信信息，几几次修订订两个“规范”及制定定了系列列诊疗技技术“院感”管理的的指南，对对我国“院感”管理工工作的进进步，起起了极大大促进作作用。浙江省起步步较迟，但但进展较较快，在在我省卫卫生行政政部门的的支持下下，19994年年3月成成立省医医院感染染管理质质控中心心，19995年年成立了了浙江省省中医医医院感染染管理质质控中心心以及地地市、县县三级医医院感染染管理质质控中心心，19996年年月122月建立立全省计计

11、算机监监控网络络，577所医院院参加，我我们中医医院有554所医医院实行行了本系系统的计计算机监监控网络络，500万住院院病人处处于“院感”监控之之中，我我省与全全国一样样，经过过几年努努力，一一支“院感”管理的的专业技技术队伍伍已经形形成；全全省各级级医院普普遍开展展了医院院感染监监测与控控制工作作，监控控质量逐逐步提高高。近十年来，中中华医院院感染专专业委员员会、中中华预防防医学会会先后召召开全国国性医院院感染学学术交流流会200余次，对对推动我我国“院感”学术研研究起了了推波逐逐澜作用用。尽管管我省“院感”监测、控控制工作作起步较较晚，但但近十余余年来，我我省与全全国一样样，无论论在“院

12、感”管理方方面、或或在学术术研究方方面都已已显著上上了一个个台阶。第一章 医医院感染染管理各各级组织织与职责责一、医院感感染管理理各级组组织各级各类医医院必须须设立“医院感感染管理理委员会会”，由医医院感染染管理科科、医务务处(科科)、门门诊部、护护理部、临临床相关关科室、检检验科、药药剂科、消消毒供应应室、手手术室、预预防保健健科、设设备科、后后勤等科科室负责责人和抗抗感染药药物临床床应用专专家组成成，在院院长或业业务副院院长领导导下开展展工作。医院感染管管理委员员会、下下设医院院感染管管理科、临临床科室室设立感感染管理理小组，形形成医院院感染管管理三级级网络。医院感染管管理委员员会(院长、

13、业业务院长长任主任任委员)医院感染管管理科或或办公室室(常设机构构)临床科室感感染管理理小组（临床、医医技）医务人员 病人 陪人人 探视者者二、医院感感染管理理委员会会职责1依据相相关政策策、法规规，制订订全院控控制医院院感染规规划、管管理制度度并组织织实施。2对医院院新建、改改建、扩扩建应按按照综综合医院院建筑规规范规规定，重重视医院院内感染染的预防防、控制制问题，医医院感染染管理委委员会应应从预防防医院感感染观点点出发，审审定所建建部门和和临床科科室，尤尤其是一一些重点点科室与与部门的的建设，是是否符合合卫生学学标准，提提出审定定意见。3定期召召开医院院感染管管理委员员会会议议，研究究和解

14、决决医院感感染管理理上存在在的难点点、热点点问题，遇遇重大感感染问题题时应随随时召开开会议：并做好好详细记记录，尤尤对必须须落实整整改的重重大事项项，由感感染管理理委员会会主任，直直接提交交医院领领导集体体研究讨讨论认定定。4对医院院感染管管理科拟拟定的全全院医院院感染管管理工作作计划进进行审定定，对其其工作质质量进行行考评。5建立会会议制度度，至少少每季召召开一次次工作会会议，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的重重大事项项，遇有有紧急问问题随时时召开医医院感染染管理委委员会会会议。6省市综综合性医医院可考考虑，在在医院感感染管理理委员会会下设医医院感染染控制专专家组重重

15、症监护护，由感感染管理理科科长长、医务务科科长长、护理理部主任任、大内内科主任任、大外外科主任任、ICCU室主主任组成成。指导全院感感染预防防、控制制业务，至至少每月月召开一一次业务务会议，分分析感染染控制现现状并提提出对策策，指导各科室室系统内内的感染染控制工工作。上上述人员员必须接接受培训训，积极极参加全全国性学学术会议议，掌握握医院感感染管理理相关知知识的，了了解国内内外医院院感染管管理动态态。支持感染管管理科关关于预防防、控制制院内感感染一切切正确的的决策与与措施，包包括考核核、扣分分等管理理制度制制订及实实施。8督促医医院感染染管理科科，按季季度、年年度通报报全院感感染监控控情况，并

16、并作出季季度、年年度医院院感染情情况的述述评：检检验科定定期向全全院公布布医院内内感染病病原微生生物及其其耐药谱谱、药敏敏谱。9协调全全院各部部门、各各科室医医院感染染管理工工作，做做到相互互支持、互互相协调调。10医院院感染管管理委员员会要关关注医院院感染管管理专业业人员队队伍的稳稳定，严严格按照照卫生部部文件精精神，及及时反馈馈、妥善善解决专专职人员员的困难难，在待待遇、晋晋升问题题上，应应一视同同仁。11涉及及全院性性重人医医院感染染管理事事件，包包括突发发应急事事件处理理，除按按规定上上报、直直报外，在在院长授授权下，医医院感染染管理委委员会主主任可直直接调动动、指挥挥妥善处处置应对对

17、。三、医院感感染管理理科设置置与职责责(一)医院院感染管管理科设设置1各级各各类医院院应根据据本院的的规模、性性质设置置专职医医院感染染管理机机构及专专职人员员。根据据“规范”要求，床床位数大大于3000床的的各级各各类医院院都要设设立医院院感染管管理科；3000张床以以下医院院配备医医院感染染管理专专职人员员。2医院感感染管理理科(办办公室)：按卫卫生部医医院感染染管理规规范要要求，各各级医院院感染管管理科(办公室室)应设设立专职职医护人人员进行行医院感感染管理理。配置置人数：10000张床床以上的的大型医医院不得得少于55人；3300张张至5000张床床不少于于3人；3000张床以以下，不

18、不少于11人。专专业人员员数超过过3人的的医院，必必须设立立医院感感染管理理科并配配备医生生。不能能单独设设立科室室的医院院应归属属医务处处(科)。3医院感感染管理理科(办办公室)是医院院感染管管理委员员会常设设的办事事机构。4医院感感染管理理科属于于一级行行政职能能科室，由由院长或或分管业业务副院院长直接接领导，感感染管理理科科长长参加医医院行政政办公会会议，分分管院长长不能解解决的或或涉及全全院性感感染控制制问题，以以及涉及及到对全全院医院院感染管管理的相相关奖惩惩考核条条例的实实施，提提请院长长主持的的办公会会议上讨讨论解决决。(二)医院院感染管管理科职职责：l根据国国家和本本地区卫卫生

19、行政政部门有有关医院院感染管管理的法法律法规规、标准准，拟定定全院医医院感染染控制实实施细则则；制订订全院医医院感染染监控工工作的计计划；组组织制定定医院及及各科室室医院感感染管理理制度，经经批准后后，具体体组织实实施、监监督、评评价。2负责对对所在医医院全院院各级各各类人员员，进行行预防、控控制医院院感染知知识与技技能的培培训与考考核。3负责进进行医院院感染现现状、管管理现状状作出客客观评价价，找出出存在问问题，制制定针对对性控制制策略，并并督导实实施。4对医院院发生的的医院感感染流行行、暴发发进行调调查分析析，提出出控制措措施，并并组织实实施。5参与药药事管理理委员会会关于抗抗感染药药物应

20、用用的管理理，协助助拟定合合理用药药的规章章制度，并并参与监监督实施施。6对购入入消毒药药械、一一次性使使用医疗疗、卫生生用品的的证件进进行审核核，对其其储存、使使用及使使用后处处理全过过程进行行监督。7定期对对本单位位感染管管理监控控资料包包括微生生物谱变变迁及耐耐药更迭迭，结合合临床实实践进行行述评，指指导临床床感染控控制工作作。8开展医医院感染染的专题题研究；有条件件的省市市级医院院、医学学院附属属医院可可建立医医院感染染微生物物实验室室或研究究室。9及时向向主管领领导和医医院感染染管理委委员会汇汇报医院院感染控控制的动动态，并并向全院院通报。(三)医院院感染管管理专职职人员资资历确认认

21、：1医院感感染专职职人员要要求有从从事临床床医疗、护护理工作作五年以以上的实实践经验验，专职职监控护护士，学学历要求求在大专专以上(含大专专)，或或中专学学历但具具有中级级职称；从事医医院感染染管理的的临床医医师，要要求本科科以上学学历的高高年资住住院医师师：预防防医学专专业毕业业医师例例外，但但必须经经大内、大大外科各各轮转一一年（大大内、大大外轮转转包括其其中微生生物室轮轮转一月月）。2根据“规范”要求设设立感染染管理科科的医院院，感染染管理科科中一定定要配备备专职或或兼职医医生，并并且要有有一定分分工。专专职监控控护士主主要从事事全院感感染发病病情况的的前瞻性性调查，消消毒灭菌菌、隔离离

22、工作等等。监控控医生重重点在制制定阶段段性监控控计划，监监督、评评价各科科抗菌药药物合理理使用情情况，把把握暴发发流行苗苗头，扼扼杀于萌萌芽之中中，并由由高年资资深医师师解决院院内感染染病人会会诊问题题。3从事“院感”的临床床医师，也也可根据据情况由由兼职医医师担任任，兼职职医师以以临床微微生物医医师、大大内、大大外、IICU资资深医师师承担为为妥，要要热心于于感染控控制事业业，能担担负起对对感染预预防、控控制的技技术指导导和工作作研讨任任务。4医院感感染专职职人员从从事医院院感染管管理工作作之前必必须接受受部级、省省医院感感染管理理组织专专业系统统培训，考考核合格格并取得得省级卫卫生行政政部

23、门颁颁发的医医院感染染管理专专业岗位位培训证证书。5从事医医院感染染管理工工作的医医院感染染专兼职职人员，必必须坚持持以病人人利益为为中心，医医疗质量量为核心心，认真真负责、踏踏踏实实实、一丝丝不苟地地开展工工作；要要有真诚诚、热情情的态度度积极开开展医院院感染知知识的宣宣教与解解释工作作；要努努力协调调好相关关行政职职能科室室与临床床各科的的关系；协助、指指导临床床各科开开展医院院感染监监控工作作，并针针对“院感”难点、热热点问题题，支持持、协作作开展“院感”专题研研究，以以提高全全院医院院感染控控制水平平。6医院感感染专兼兼职人员员要加强强自身建建设，熟熟悉医院院感染学学相关学学科的知知识

24、，如如抗生素素学、临临床免疫疫学、流流行病学学、医学学微生物物学、微微生态学学、传染染病学、消消毒学、医医院卫生生学、护护理学、医医院管理理学等等等，不断断充实自自己、提提高自己己。7医院感感染管理理专职人人员，具具有医院院感染管管理、监监督等行行政职能能，又具具有专业业技术指指导职能能，因此此要求专专职人员员应有高高度的责责任感与与职业的的敏锐性性，主动动关心、了了解国际际、国内内各类不不明原因因传染性性疾病的的发病与与暴发流流行的情情况，以以便及时时、迅速速作出防防范反应应和果断断决策。在在实践中中培养自自己具有有独立组组织、协协调及处处理好与与行政职职能、临临床、医医技科室室等相关关科室

25、关关系的能能力。根据“规范范”要求，每每年完成成15学学时继续续教育任任务，参参加全国国性、省省级医院院感染学学术活动动，掌握握国内外外“院感”学术、管管理动态态。四、临床医医院感染染管理小小组职责责1临床科科室应建建立医院院感染管管理小组组，由科科主任、护护士长及及本科监监控医师师、护士士组成，在在科主任任领导下下工作。2负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科医院感感染特点点，制订订管理制制度与措措施，并并组织实实施。3对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科医院感感染发病病率；发发现有流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科，并并积

26、极协协助调查查。4监督本本科室抗抗感染药药物使用用情况。5组织本本科室预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。6督促本本科室人人员严格格执行无无菌操作作技术与与标准隔隔离技术术应用。7做好对对卫生员员、配膳膳员、陪陪住、探探望人员员的卫生生学知识识宣教与与管理临床医院感感染兼职职医师职职责：l在科主主任及医医院感染染专职人人员指导导下，负负责本科科医院感感染监测测、控制制计划的的实施，对对感染原原因、感感染环节节、感染染危险因因素进行行监测，针针对病因因采取有有效控制制措施，以以降低科科内医院院感染发发病率。2监督和和检查本本病区医医师无菌菌操作、消消毒隔离离技术的的应用和和抗菌药药物合理理使

27、用情情况。3对疑似似和确诊诊医院感感染病人人应及时时申报、督督促科内内感染病病人经管管医师及及时送检检标本，做做到有样样必采、正正确采样样，及时时进行细细菌培养养和药敏敏试验。4一旦发发生医院院感染暴暴发和流流行苗头头时，应应立即通通知科主主任和医医院感染染管理科科，积极极协助专专职人员员开展流流行病学学调查，判判断可疑疑传播途途径，采采取有效效措施，控控制医院院感染的的发展和和蔓延。5根据院院方规定定完成各各种医院院感染监监测资料料的上报报工作。 6在科主主任领导导下，组组织本科科室开展展预防、控控制医院院感染知知识的培培训。临床医院感感染兼职职护士职职责：l在护理理部、科科护士长长及医院院

28、感染科科专职人人员指导导下，监监督、检检查本病病房医院院感染管管理制度度、消毒毒隔离制制度、无无菌操作作常规等等的实施施情况。2在日常常护理工工作中，发发现病人人有院内内感染征征象，应应及时通通报主管管医师，及及时填表表上报，并并留取标标本及时时送细菌菌学检查查及药敏敏试验。3监督检检查病房房日常消消毒、终终末消毒毒、传染染与感染染病人、特特殊多重重耐菌株株感染病病人的隔隔离消毒毒管理情情况。4做好高高危、高高敏病人人的保护护性隔离离工作。5监督、检检查病房房消毒药药械配置置和使用用情况，及及一次性性医疗用用品使用用和管理理情况。6做好对对卫生员员、配膳膳员、陪陪住、探探视人员员的卫生生学管理

29、理与日常常宣教工工作。7负责对对本科病病人有关关医院感感染知识识的宣传传，并组组织科内内护理人人员参加加有关医医院感染染培训。医院感染兼兼职检验验人员职职责：1在医院院感染管管理委员员会和检检验科科科主任领领导下，负负责医院院感染的的微生物物学检测测工作，并并对检测测结果按按季度进进行汇总总、分析析，或将将资料提提供感染染管理科科，汇总总全科医医院感染染监测信信息，对对所在医医院感染染管理现现状，进进行全面面述评。如如发现特特殊或有有流行病病学意义义的微生生物、多多重耐药药菌株时时，应及及时通报报医院感感染管理理科（办办公室）。2规范检检验方法法，不断断提高检检验质量量及效率率，尽快快为临床床

30、提供正正确检验验结果，并并努力达达到送检检标本诊诊断的准准确性和和药敏试试验的可可靠性、实实用性。发发现标本本收集和和运送不不符合要要求时，应应通知病病房或指指导临床床重新采采集标本本送检。3协助医医院感染染管理科科做好全全院有关关空气、物物体表面面、消毒毒药械等等细菌学学检测工工作。4发生医医院感染染暴发流流行时，应应积极配配合医院院感染专专职人员员做好有有关样本本采集及及细菌培培养，对对可疑传传染源、传传播途径径进行分分析。5严格执执行无菌菌操作技技术，重重视本科科清洁、消消毒工作作，尤其其对各种种废弃标标本处理理，必须须达到规规范化、无无害化处处理，防防止医源源性交叉叉感染的的发生。6支

31、持医医院感染染管理科科和临床床各科针针对“院感”的难点点、热点点问题开开展专题题研究或或目标性性监测，以以期提高高医院感感染管理理水平和和学术水水平。五、相关职职能科室室的职责责：医院感染管管理是涉涉及全院院性医疗疗质量、医医疗安全全管理的的系统工工程，根根据中国国国情，不不但需要要院领导导支持，还还需相关关职能科科室的支支持与帮帮助，否否则难以以完成此此艰难任任务。医务科职责责：l支持、协协助感染染管理科科组织医医师、医医技人员员，接受受预防、控控制医院院感染知知识的培培训。2监督指指导医师师、医技技人员严严格执行行无菌操操作技术术规程、抗抗感染药药物合理理使用、一一次性医医疗用品品的管理理

32、等有关关医院感感染管理理的制度度。3发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，统统筹协调调、支持持感染管管理科，组组织相关关科室、部部门人员员开展感感染调查查与控制制的工作作；根据据需要进进行医师师人力调调配：组组织对病病人的治治疗与善善后处理理。护理部职责责：1协助组组织全院院护理人人员预防防、控制制医院感感染知识识培训。2监督指指导护理理人员严严格执行行无菌操操作、消消毒、灭灭菌、与与隔离技技术规程程及一次次性使用用医疗用用品的管管理等有有关医院院感染管管理的规规章制度度。3发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，根根据控制制感染需需要，进进行护士士人力调调配，实实施分组组隔离、分分组护理理。4

33、协助医医院医疗疗废弃物物的管理理。总务后勤部部门职责责：1负责组组织医院院废弃物物的规范范收集、运运送及无无害化处处理工作作。2负责组组织污水水的处理理、排放放工作，符符合国家家“污水排排放标准准”要求。3监督医医院营养养室的卫卫生管理理工作，符符合中中华人民民共和国国食品卫卫生法要要求。4对洗衣衣房的工工作进行行监督管管理，符符合医院院感染管管理要求求。5要负责责对社会会服务人人员的相相关人员员的培训训的组织织、落实实、督查查。药剂科职责责：1负责本本院抗感感染药物物的应用用管理，定定期总结结、分析析和通报报应用情情况。2参加临临床抗感感染药物物合理应应用的调调查与评评价，并并及时为为临床提

34、提供抗感感染药物物信息。3督促临临床人员员严格执执行医院院抗感染染药物合合理使用用管理制制度与原原则。检验科职责责：1负责医医院感染染常规微微生物监监测。2开展医医院感染染病原微微生物的的培养、分分离鉴定定、药敏敏试验及及特殊感感染微生生物的耐耐药性监监测；定定期总结结、分析析，向有有关部门门反馈，并并向全院院公布。3三级医医院应逐逐步创建建临床微微生物学学科，加加强临床床与检验验的联系系；完善善、提高高对各类类常见的的微生物物的检验验技术与与水平。4三级医医院要开开展MRRSA、MMRSEE、VRRE、PPRP等等多重耐耐药菌株株的监测测及产EESBLL菌株的的监测。5发生医医院感染染流行或

35、或暴发趋趋势时，主主动承担担相关的的检验检检测工作作。六、省、市市、县各各级医院院感染管管理质控控中心的的职责：1各级医医院感染染管理质质控中心心，行政政上接受受当地卫卫生行政政部门领领导，在在业务上上接受上上一级医医院感染染管理质质控中心心的指导导、督促促检查；涉及辖辖区医院院的检查查须通过过当地卫卫生局医医政处(科)的的批准或或上级卫卫生行政政部门发发文。2依据有有关政策策法规，制制定辖区区医院控控制医院院感染规规划、管管理制度度，并组组织实施施。3在各级级卫生行行政部门门的领导导下，定定期对辖辖区医院院进行医医院感染染管理的的专项检检查，及及时反馈馈辖区医医院感染染管理的的现状，提提出存

36、在在问题及及整改措措施。各各级“院感”管理中中心要与与辖区医医院经常常保持联联系，提提供咨询询服务。4各级医医院感染染管理质质控中心心，定期期召开医医院感染染管理的的质量研研讨会及及学术研研讨会，开开展学术术交流及及管理经经验交流流，相互互学习，共共同提高高。5涉及辖辖区内医医院发生生的重大大医院感感染管理理方面事事件，包包括突发发应急事事件处理理，除按按规定上上报、直直报外，在在各级卫卫生行政政部门领领导下，承承担起就就地妥善善应急处处理决策策与技术术指导职职能。第二章 医院感感染管理理的宣传传教育医院内感染染是医疗疗质量控控制中一一个全新新领域。它它涉及面面广，包包涵患者者整个诊诊疗过程程

37、的医疗疗质量，几几乎涉及及医疗、医医技、行行政、后后勤各大大部门，除除与医生生、护士士有关外外，并与与医技人人员、行行政后勤勤人员也也密切相相关，稍稍一疏忽忽可能酿酿成严重重后果。因因此要将将医院内内感染的的管理视视为一个个系统工工程来开开发、管管理。要要抓好此此项工作作，必须须做好医医院感染染知识的的全面、深深入宣传传教育，必必须达到到全院、全全员、全全方位，决决不可走走过场、搞搞形式。1建立医医院感染染管理专专职人员员岗位培培训制度度，指定定具有培培训能力力的单位位承担本本省医院院感染管管理岗位位培训任任务。培培训单位位的师资资和全国国医院感感染监控控网单位位的专职职人员应应经全国国医院感

38、感染监控控管理培培训基地地培训。2医院继继续教育育主管部部门必须须对各级级管理人人员和医医务、工工勤人员员进行预预防、控控制医院院感染知知识的常常规培训训，培训训内容包包括管理理知识和和专业知知识。3管理知知识包括括：职业业道德规规范、医医院感染染管理相相关的法法律、法法规、规规章、制制度等，各各类人员员均必须须掌握。4专业知知识：应应根据专专业/职职业的特特点决定定。各级级管理人人员应了了解医院院感染管管理工作作及理论论的进展展和本院院、本管管辖领域域医院感感染管理理的要点点及相关关管理知知识。医医务人员员应掌握握无菌技技术操作作规程、医医院感染染诊断标标准、抗抗感染药药物合理理应用、消消毒

39、药械械正确使使用和标标准预防防等相关关知识；工勤人人员应掌掌握预防防、控制制医院感感染的基基础卫生生学和相相关消毒毒药械的的正确使使用等基基本知识识。5医院必必须对新新上岗人人员、进进修生、实实习生进进行医院院感染知知识的岗岗前培训训，时间间不得少少于3学学时，考考核合格格后方可可上岗。6医务人人员应参参加预防防、控制制医院感感染相关关知识的的继续教教育课程程和学术术交流活活动，医医院感染染管理专专职人员员每年不不少于115学时时，其它它管理与与医务人人员每年年不少于于6学时时。7建立培培训质量量考核评评估：(1)各级级医院各各类人员员培训质质量考核核：根据据不同职职业、工工种及他他们所接接受

40、不同同的培训训内容，结结合他们们在医疗疗实践中中将面临临的不同同的“院感”管理问问题，进进行针对对性命题题，考核核可书面面或实际际操作形形式考核核。（2）各级级“中心”有职责责逐级对对下级中中心的医医院感染染监控、管管理工作作质量进进行评估估，省级级中心由由省卫生生厅组织织考核评评估。（3）通过过受检医医院职工工随机“院感”知识的的书面考考核；实实地查看看消毒灭灭菌、预预防隔离离技术应应用及无无菌操作作概念、住住院病人人合理用用药信息息的分析析，综合合评估该该院“院感”知识宣宣教的质质量与效效果。评估方法：结合等等级医院院评审、医医疗质量量大检查查、医院院感染专专项检查查考核评评分，对对受检医

41、医院“院感”专职人人员的面面试、专专职人员员所在医医院感染染管理的的的现状状、工作作业绩作作出评价价，综合合以上因因素作出出客观评评价。各类人员培培训内容容：为有效控制制医院感感染，医医院各类类人员均均应接受受医院感感染管理理知识的的培训，并并作为在在职教育育的重要要组成部部分。培培训内容容应根据据各类人人员的知知识结构构和职责责，有所所侧重。一、共同培培训内容容：医师、护士士、医技技、管理理、后勤勤人员均均需掌握握。(一)职业业道德规规范、国国家有关关医院感感染管理理的法律律、法规规、规章章、制度度、标准准等内容容。(二)预防防和控制制医院感感染的目目的、意意义。(三)医院院废弃物物管理、锐

42、锐器伤及及其所致致血液、体体液传播播疾病的的预防。二、各类人人员培训训的重点点内容：(一) 医师1医院感感染概论论(基本本概念、暴暴发流行行、内源源性感染染、微生生态失衡衡)。2医院感感染诊断断标准及及医院感感染的监监测。3细菌耐耐药机制制、抗感感染药物物合理应应用与抗抗感染治治疗新进进展。4侵入性性操作相相关医院院感染的的预防。5无菌技技术操作作、消毒毒隔离常常识等预预防医院院感染的的知识。6本专科科常见医医院感染染的预防防与控制制。7锐器伤伤的正确确预防与与处理程程序。(二)护士士1医院感感染管理理的概念念。2消毒、灭灭菌、隔隔离知识识与进展展及其在在医院感感染预防防和控制制中的应应用；消

43、消毒、灭灭菌药械械的合理理使用与与浓度监监测。3重点科科室的医医院感染染管理；4医院感感染的监监测；5侵入性性操作相相关医院院感染的的预防；6一次性性使用无无菌医疗疗用品的的医院感感染管理理。7抗感染染药物的的合理应应用、合合理给药药与毒副副反应的的监测。8本专科科常见医医院感染染的预防防与控制制。9锐器伤伤的正确确预防与与处理程程序。（三）医技技人员1医院院感染管管理规范范（试行行）的的相关内内容。2本科室室医院感感染的特特点与控控制。3消毒剂剂合理应应用与浓浓度监测测。4侵入性性操作相相关医院院感染的的预防。5医院工工作人员员医院内内感染的的预防。6锐器伤伤的预防防与处理理程序。7检验科科

44、临床微微生物人人员：临临床微生生物学(包括细细菌和相相应药物物选择)与医院院感染管管理知8药剂科科人员：抗感染染药物的的管理与与合理应应用，作作用机制制与毒副副反应。(四)医院院感染管管理专职职人员应根据专职职人员的的专业知知识结构构和工作作分工确确定培训训内容，应应有一定定的差别别。1医院感感染管理理的新进进展。2医院院感染管管理规范范(试行行)、医医院消毒毒技术规规范和和国家有有关标准准与法律律法规。3医院感感染的发发病机制制、临床床表现、诊诊断与鉴鉴别诊断断、治疗疗与预防防措施。4本院各各科室和和部门医医院感染染的特点点、管理理要点及及控制措措施。5消毒学学基本原原理与消消毒灭菌菌新进展

45、展。6掌握医医院感染染监测的的项目、内内容与范范围，正正确开展展医院感感染监测测。7掌握医医院感染染暴发流流行的预预防、监监测与控控制技术术。8掌握抗抗菌药物物学、感感染病学学、临床床微生物物学、医医学微生生态学、分分子生物物学、临临床疾病病诊断学学、医院院流行病病学、统统计学等等学科的的有关内内容。9医院感感染相关关课题的的科研设设计与实实施。10参加加各级卫卫生行政政部门组组织的培培训班与与学术活活动。（五）行政政管理人人员1医院感感染管理理工作的的重要性性与迫切切性；国国内外医医院感染染管理的的进展，本本院、本本管辖领领域医院院感染的的特点及及其监测测、控制制的重点点与方法法。2医院感感

46、染监测测与控制制的基本本概念。3医院工工作人员员医院内内感染的的预防。4医院感感染管理理工作主主管院长长、医务务处(科科)长、护护理部主主任应参参加各级级卫生行行政部门门组织的的有关培培训。(六)后勤勤人员1各部门门人员应应掌握的的共性知知识：(1)医院院工作人人员医院院内感染染的预防防。 (2)消消毒、灭灭菌、隔隔离基本本知识，包包括消毒毒剂的选选用，手手的清洗洗与消毒毒。 (3)医医院各类类物体表表面的消消毒和废废弃物分分类、转转运、储储存与处处理。 (4)锐锐器伤的的正确预预防与处处理程序序。 22各部部门人员员应分别别掌握的的知识： 各各部门人人员应掌掌握医院院工作人人员医院院内感染染

47、的预防防。 (1)水水站人员员：医医院消毒毒技术规规范有有关医院院污水处处理的相相关法律律法规。 (2)垃垃圾站工工作人员员：医医院消毒毒技术规规范有有关医院院污物消消毒处理理的规定定。 (3)太太平间工工作人员员：医医院消毒毒技术规规范有有关太平平间消毒毒的规定定。 (4)食食堂工作作人员：食品品卫生法法与医医院消毒毒技术规规范有有关餐具具和卫生生洁具的的消毒、餐餐饮人员员个人卫卫生习惯惯等有关关规定。 (5)洗洗衣房工工作人员员：医医院感染染管理规规范(试试行)、医医院消毒毒技术规规范有有关洗衣衣房管理理与消毒毒的规定定。 (6)设设备科工工作人员员： II医院院工作人人员医院院内感染染的

48、预防防。 III一一次性使使用无菌菌医疗用用品的医医院感染染管理的的相关法法律法规规。医疗器器械维修修，尤对对病人血血液、体体液、排排泄物等等污染的的医疗器器械维修修时，更更要警惕惕交叉感感染的可可能（送送修前，病病房要先先进行清清洗、消消毒）。（7）卫生生员：医医院工作作人员医医院内感感染的预预防，尤尤其是消消毒隔离离基本知知识，相相关消毒毒药械的的正确使使用，清清洁程序序与自身身防护（如如由洁至至污，接接触病人人后洗手手，保持持工作服服整洁与与自身防防护等）及及清洁方方法等。医院感染科科组织系系统院长院长分管副院长分管副院长医院感染管理委员会医院感染管理委员会总务科科长总务科科长供应室护士

49、长手术室护士长营养科主任药房主任检验科主任儿科主任内、外、妇门办主任医务科科长护理部主任感染科科长医院感染科医院感染科感染监控小组感染监控小组监控护士监控护士监控医生护士长科主任进修人员进修人员实习人员工勤人员医技人员相关科室人员护理人员各级各类医生病员病员医院感染管管理科管管理系统统修定制度和操作流程院 感发病率监 测消毒隔离医疗废弃物管理感染监控院感培训年度计划培训重点科室管理一次性医疗用品管理院抗生素指导小组院感管理委员会分管副院长院 长医 院感染科职业防护院 感卫生学监 测修定制度和操作流程院 感发病率监 测消毒隔离医疗废弃物管理感染监控院感培训年度计划培训重点科室管理一次性医疗用品管

50、理院抗生素指导小组院感管理委员会分管副院长院 长医 院感染科职业防护院 感卫生学监 测医技医技抽血处 人员着装、无菌技术作业劳动卫生（职工防护、体检）、生物安全有害、有毒、污物处理化验单消毒处理、常规消毒（消毒药械、紫外线）标本处理 一次性物品处理室内环境保洁住院感染发病率调查细菌分布情况调查，耐药菌情况的调查普通病房传染病管理（消毒、隔离、污物处理）特殊病房消毒隔离（重点科室人员防护处理）常规消毒（消毒液使用、紫外线消毒、无菌技术污物处理）一次性医疗用品 保管、使用、毁型、回收传染病报卡（35种传染病，8种性病，神经系统肿瘤与恶性肿瘤、 急性职业病）报卡完整率、隔离、污物处理抗菌药物合理应用

51、管理，病历书写规范管理环境监测、卫生布局管理供应室手术室物品消毒、灭菌（效果监测）消毒物品卫生学管理器械消毒，一次性物品回收、毁型空气净化、消毒、传染源隔离、室内常规消毒、清洁总务建筑卫生学标准（清洁区、半清洁区、污染区严格划分）污水、污物及有害物质处理被褥、卫生材料洗涤、消毒（清污物品调换处置）尸体卫生处理（太平间清洁、消毒处理）医院环境卫生管理、绿化、美化门诊建筑卫生学管理传染病留察隔离（肠道、肝病）各类人员健康防护管理常规消毒（消毒药械、紫外线消毒、一次性医疗用品回收）重点科室管理（急诊、儿科、口腔、妇科人流室、各科治疗室）室内环境清洁、消毒抗菌药物合理应用管理在职、进修、实习人员、（医

52、疗、保健）新职工、职业防护院感知识培训、重点科建立完整的医疗档案、监督免疫接种其它部门 医院感染管管理科副主任护师科 长主 治 医 生感染控制医生主 管 护 师感染控制护士主 管 护 师感染控制护士副主任护师科 长主 治 医 生感染控制医生主 管 护 师感染控制护士主 管 护 师感染控制护士 11根据据国家法法规制定定全院医医院感染染控制规规划，标标准制度度和实施施细则。 22对医医院的感感染监测测；管理理监督；效果评评价；发发现问题题；提出出对策。 33对新新建设施施、设备备提出卫卫生学标标准的审审定意见见。 44负责责医院感感染管理理有关人人员的业业务培训训，提供供技术咨咨询。 55每季季

53、召开医医院感染染管理委委员会会会议；对对有关医医院感染染问题进进行讨论论并提出出对策。 66发生生院内感感染重大大事件时时，应立立即逐级级上报，并并采取果果断措施施。 77组织织落实和和评价全全院感染染管理知知识和技技术的普普及教育育。医院感染管管理科工工作职责责 11根据据国家和和本地区区卫生行行政部门门有关医医院感染染管理的的法规、标标准，拟拟定全院院医院感感染控制制规划、工工作计划划，组织织制定医医院及各各科室医医院感染染管理规规章制度度，经批批准，具具体组织织实施、监监督和评评价。 22负责责全院各各级各类类人员预预防、控控制医院院感染知知识与技技能的培培训、考考核。 33负责责进行医

54、医院感染染发病情情况的监监测，定定期对医医院环境境卫生学学、消毒毒、灭菌菌效果进进行监测测，及时时汇总、分分析监测测结果，发发现问题题，制定定控制措措施，并并督导实实施。 44对医医院发生生的医院院感染流流行、暴暴发进行行调查分分析，提提出控制制措施，并并组织实实施。 55参与与药事管管理委员员会关于于抗感染染药物应应用的管管理，协协助拟定定合理用用药的规规章制度度，并参参与监督督实施。 66对购购入消毒毒药械、一一次性使使用医疗疗、卫生生用品进进行审核核，对其其储存、使使用及用用后处理理进行监监督。 77开展展医院感感染的专专题研究究：协助助临床医医生及护护士开展展医院感感染的课课题并提提供

55、相关关资料。 88及时时向主管管领导和和医院感感染管理理委员会会上报医医院感染染控制的的动态，并并向全院院通报。医务科医院院感染管管理职责责 11协助助组织医医师和医医技部门门人员参参与预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。 22监督督、指导导医师和和医技人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程、抗抗感染药药物合理理应用、一一次性医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的制度度。3发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，统统筹协调调感染科科组织相相关科室室、部门门开展感感染调查查与控制制的工作作；根据据需要进进行医师师人力调调配；组组织对病病人的治治疗和善善后处理理。护理部医院院感染管管理职

56、责责 11协助助组织全全院护理理人员参参加、预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。 22监督督、指导导护理人人员严格格执行无无菌技术术操作、消消毒、灭灭菌与隔隔离、一一次性使使用医疗疗用品的的管理等等有关医医院感染染管理的的规章制制度。3发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，根根据需要要进行护护士人力力调配。科教科医院院感染管管理职责责 11协助助组织全全院医护护人员参参加预防防控制医医院感染染知识和和传染病病防治知知识的培培训2协助安安排实习习人员参参加预防防控制医医院感染染知识和和传染病病防治知知识的培培训。3协助组组织全院院医护人人员及实实习人员员参加预预防控制制医院感感染知识识和传染

57、染病防治治知识的的考核工工作。4协助指指导医院院感染科科和临床床医护人人员开展展预防、控控制医院院感染的的课题研研究。设备科医院院感染管管理职责责1负责医医院预防防和控制制医院感感染的器器械和设设备购置置和信息息提供。2负责一一次性医医疗用品品的招标标、采购购和验证证管理。3负责协协助对突突发性公公共卫生生应急处处理的设设备和物物资的采采购和贮贮备。4负责对对本科维维修人员员的职业业防护教教育和参参加预防防和控制制医院感感染知识识的培训训。总务科医院院感染管管理职责责 11负责责组织医医院废弃弃物的收收集、运运送及无无害化处处理工作作。2负责医医院污水水的处理理、排放放工作，符符合国家家“污水

58、排排放标准准”要求。3对洗衣衣房的工工作进行行监督管管理，符符合医院院感染管管理要求求。4协助组组织医院院后勤人人员的预预防控制制医院感感染知识识培训及及卫生保保洁工作作质量要要求的培培训。5负责全全院空调调系统的的清洗，防防止医院院感染的的发生。药剂科医院院感染管管理职责责 11负责责本院抗抗感染药药物的应应用管理理，定期期总结、分分析和通通报应用用情况。2及时为为临床提提供抗感感染药物物信息。3督促临临床人员员严格执执行抗感感染药物物应用的的管理制制度和应应用原则则。检验科医院院感染管管理职责责 11负责责医院感感染常规规生物学学监测。 22开展展医院感感染病原原微生物物的培养养、分离离鉴

59、定、药药敏试验验及特殊殊病原体体的耐药药性监测测，定期期总结、分分析，向向有关部部门反馈馈，并向向全院公公布。 33发生生医院感感染流行行或暴发发时，承承担相关关检测工工作。医院感染管管理小组组职责 11负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根根据本科科室医院院感染的的特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。 22对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查。 33监督督检查本本科室感感染药物物使用情情况。 44组织织本科室室预防、控控制医院院感染知知识

60、的培培训。 55督促促本科室室人员执执行无菌菌操作技技术、消消毒隔离离制度。 66做好好对卫生生员、配配膳员、陪陪住、探探视者的的卫生学学管理。医务人员感感染管理理职责 11严格格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。 22掌握握抗感染染药物临临床合理理应用原原则，做做到合理理使用。 33掌握握医院感感染诊断断标准。 44发现现医院感感染病例例，及时时送病原原学检验验及药敏敏试验，查查找感染染源、感感染途径径，控制制蔓延，积积极治疗疗病人，如如实填表表报告；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告感感染管理理科，并并协助调调查。发发现法定定传染病病，按传传染病防