凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估课件

1、指南更新凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估长海医院麻醉科 孟 岩指南更新凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估长海医院麻醉科我们可能遇到的临床情况 ：岁男性患者，病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术 麻醉方式选择？全麻 椎管内麻醉？：已实施椎管内麻醉。 术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素我们可能遇到的临床情况 麻醉方式选择？全麻 椎管内麻醉？：我们可能遇到的临床情况 血管外科会诊，岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。是否可行椎管内麻醉？术前低分子肝素的使用时机？ （如：给药，几点可手术？）我们可能遇到

2、的临床情况 是否可行椎管内麻醉？术前低分子肝素的我们可能遇到的临床情况 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数，其余凝血检查正常是否可行椎管内麻醉？我们可能遇到的临床情况 是否可行椎管内麻醉？椎管内血肿的发生率 椎管内麻醉后因椎管内出血及血肿导致的神经功能障碍的发病率，目前仍未知等回顾了年的文献，共有例椎管内麻醉后发生血肿的报道，其中的患者存在止血功能障碍、创伤或穿刺困难 的患者为硬膜外麻醉，其中置入硬膜外导管，后者中血肿发生于拔除硬膜外导管时 的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症状出现后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势 , , . . .椎管内血肿的发生率 椎管内麻醉后

3、因椎管内出血及血肿导致的神经椎管内血肿的发生率 年，英国第三届国家审查计划（）调查显示：椎管内阻滞后发生椎管内血肿 ( ) , , . . : . ; : . 椎管内血肿的发生率 年，英国第三届国家审查计划（）调查显示椎管内血肿的发生率 等人调查了瑞典近万例接受椎管内麻醉的患者，发现例发生了椎管内血肿 不同患者群体发生椎管内血肿的几率：产妇硬膜外分娩镇痛 老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术 脊麻总体发生率 脊麻下行髋部骨折手术 , , . . . 椎管内血肿的发生率 等人调查了瑞典近万例接受椎管内麻醉的患值得注意的几点 椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率极低 前瞻性的随机研究难度极大，

4、同时缺乏可靠的实验模型 凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率值得注意的几点 椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南 年，美国区域麻醉与疼痛学会（） . ; : . 年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（） . . ; : . 年月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（）、产科麻醉医师学会（）和英国区域麻醉学会（）联合发布 . , , 关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南 年，关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉

5、的指南年月，、和联合发布指南的特点依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达峰浓度时间及半衰期等同时关注了椎管内麻醉和非椎管内麻醉同时关注了其他原因出现凝血功能异常的患者简明扼要（页，个表格）针对临床医师，实用性高 关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南年月，指南核心为张表格 不同抗凝及抗血小板药物对椎管内阻滞的影响 凝血功能异常患者接受椎管内麻醉及外周神经阻滞的相对风险 凝血功能异常的产科患者行椎管内麻醉的相对风险 特殊情况下凝血功能异常患者行区域麻醉的风险指南核心为张表格 不同抗凝及抗血小板药物对椎管内阻滞的影响不同抗凝及抗血小板药物对椎管内阻滞的影响 、和联合发布

6、指南不同抗凝及抗血小板药物对椎管内阻滞的影响 、和联合发布指南凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估课件表 肝素对椎管内麻醉的影响肝素达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间 预防 或正常谨慎 治疗 或正常谨慎 预防谨慎 治疗不建议表 肝素对椎管内麻醉的影响肝素达峰时间消除半衰期阻滞前停药表 肝素替代药物对椎管内麻醉的影响肝素替代药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间达那肝素预防避免不建议达那肝素 治疗避免不建议比伐芦定 或正常不建议阿加曲班 或正常不建议磺达肝素预防不建议磺达肝素治疗避免不建议表

7、 肝素替代药物对椎管内麻醉的影响肝素替代药物达峰时间消除半表 抗血小板药物对椎管内麻醉的影响抗血小板药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间不需预防措施不需预防措施不需预防措施阿司匹林不相关，效果不可逆不需预防措施不需预防措施不需预防措施氯吡格雷不建议普拉格雷不建议替格雷洛不建议替罗非班 不建议依替巴肽 不建议阿昔单抗 不建议 不建议 不建议阿哌沙班预防不建议表 口服抗凝药物对椎管内麻醉的影响口服抗凝药物达峰时间消除半表 血栓溶解药物对椎管内麻醉的影响血栓溶解药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后

8、给药时间阿替普酶 输注剂量停药 ，且 超过正常范围静注预防剂量最后给药 最后给药 阿司匹林未给予给予 给予 危险因素正常风险风险增加高风险极高风险 危险因素正常风险风险增加高风险极高风险先兆子痫阻滞内 （稳定）且凝血功能检查正常 （下降）且凝血功能检查正常 表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 风险主要为并发脊髓压迫和永久神经损伤的椎管内血肿 对于经阴道分娩可以不给予分娩镇痛 对于剖宫产患者，需选择全身麻醉或椎管内麻醉，此时应权衡两种麻醉的风险（尤其饱胃产妇） 全身麻醉的风险包括：困难气道相关的低氧血症、误吸及血栓栓塞并发症表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 风险主要为并

9、表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 对于肥胖症或高血压患者，英国国家卫生与临床优化研究所（）指南建议同时使用小剂量阿司匹林（）和低分子肝素，对于此类患者，如果 停用低分子肝素超过 凝血功能正常则椎管内麻醉仅归类为“风险增加”表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 对于肥胖症或表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险血小板减少产妇实施椎管内麻醉的安全性讨论是基于专家意见，而无临床试验，因此无法确定血肿危险增加时的血小板下限值 对于一般健康女性，时无并发症增加风险 无其它危险因素且无进行性下降时，一般认为是实施区域阻滞的合适水平表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风

10、险血小板减少产妇表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 对于先兆子痫，减少常伴有其它凝血功能异常因此一旦者可考虑实施区域阻滞表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 对于先兆子痫表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 特发性血小板减少性紫癜和妊娠期血小板减少的患者减少，但其功能一般正常，因此专家意见为如果且保持稳定，经验丰富的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险收益评估且稳定，同时无其它凝血功能异常者，可考虑实施脊麻表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 特发性血小板表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 发生宫内死胎后，凝血病和脓毒症危险增加，尤其是胎儿

11、死亡后的第二周，因此在任何区域麻醉前均应检查凝血状态；其凝血病起病方式多变，但进展迅速 胆汁淤积的产妇，因 吸收减少可导致凝血病，因此在区域麻醉前应检查凝血状态；凝血病进展较缓慢表 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 发生宫内死胎 特殊情况下凝血功能异常患者行区域麻醉的风险 、和联合发布指南 特殊情况下凝血功能异凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估课件表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 创伤 创伤性凝血病由组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸血症和炎症引起 发生严重创伤后，建议在行任一种区域麻醉前均应评估潜在的凝血病表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 创伤表 特殊情

12、况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 脓毒症 严重脓毒症与促凝血状态相关，指南支持采用药物预防深静脉血栓形成，此时如需行区域麻醉，参照表 感染性休克可能与消耗性凝血病相关 硬膜外脓肿和脑膜炎风险增加，因此严重全身脓毒症仍为椎管内麻醉的相对禁忌表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 脓毒症表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 尿毒症 可发生继发于血小板减少的凝血病 在行区域阻滞前，应对所有患者行血小板计数和功能评估 透析治疗后，需考虑抗凝药物残留和肝素化逆转（如有指征） 对椎管内麻醉后可能行透析并使用肝素者，应考虑拔管的安全性表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 尿毒

13、症表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 肝功能衰竭 除凝血因子外的所有凝血因子均在肝脏合成 肝功能衰竭与止血异常相关，需评估其程度 由于脾功能亢进，可能出现血小板减少和功能异常 肝功能衰竭患者也属于全身麻醉高危患者 如果考虑行区域阻滞，必须评估凝血病，并及时治疗表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 肝功能衰竭表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 大量输血 大量输血与止血异常相关，其病理生理学变化的主要原因为凝血因子的稀释和消耗 在评估凝血病程度时，应意识到大量输血导致的凝血病是一个动态的过程 应在出血已控制且心血管稳定时评估 接受血小板输注的患者，最好能进行血小板

14、功能检查表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 大量输血表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 是由疾病过程引起的凝血机制异常活化而导致的消耗性凝血病 是椎管内麻醉的禁忌证 考虑行周围神经阻滞时，应在可行压迫止血的部位进行表 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 我们可能遇到的临床情况 ：岁男性患者，病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术 麻醉方式选择？全麻 椎管内麻醉？：已实施椎管内麻醉。 术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素我们可能遇到的临床情况 麻醉方式选择？全麻 椎管内麻醉？： : 椎管内麻醉可行，且本人会优先选择：已实施蛛网膜下腔阻滞，术中可

15、给予普通肝素，但距穿刺应间隔以上（推荐）：已实施持续硬膜外阻滞（置管），术中给予肝素应谨慎，如需给予，也应距置管间隔以上；且给药后才可拔除硬膜外导管（不推荐） : 椎管内麻醉可行，且本人会优先选择我们可能遇到的临床情况 血管外科会诊，岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。是否可行椎管内麻醉？术前低分子肝素的使用时机？ （如：给药，几点可手术？）我们可能遇到的临床情况 是否可行椎管内麻醉？术前低分子肝素的 : 可行椎管内麻醉术前低分子肝素应停用（如：给药，可行椎管内穿刺）单纯脊麻后可给予下一剂低分子肝素如为连续硬膜外阻滞，则拔管

16、时机应据上一剂低分子肝素给药间隔以上，且拔管后后才可给予下一剂 : 可行椎管内麻醉术前低分子肝素应停用（如：给药，可行椎管我们可能遇到的临床情况 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数，其余凝血检查正常是否可行椎管内麻醉？我们可能遇到的临床情况 是否可行椎管内麻醉？ : 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数，其余凝血检查正常有经验的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险收益评估 : 有经验的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险收益评估推荐阅读Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic ther