化疗相关性呕吐的治疗及进展培训课件

1、化疗相关性呕吐的治疗及进展化疗相关性呕吐的治疗及进展Nausea and Vomiting2化疗相关性呕吐的治疗及进展Nausea and Vomiting2化疗相关性呕吐的治疗1、恶心：咽部及上腹部不适，胃张力和蠕动减弱，幽门和贲门开放。2、干呕：胃窦部和腹壁肌肉收缩，腹压增加，食管及咽部开放。3、呕吐：胃和/或小肠内容物经食管和口腔排除体外。Definition of emesis. (Three phases)呕吐反射过程（三个阶段）1. Nausea - the inclination or feeling of imminent desire to vomit, usually fe

2、lt in the throat or epigastrum. Associated with decreased activity of the stomach.2. Retching - the labored rhythmic contraction of respiratory and abdominal musculature that frequently precedes or accompanies vomiting.3. Vomiting - the forceful oral expulsion of gastric contents via retroperistalsi

3、s. (Abdominal effects).3化疗相关性呕吐的治疗及进展1、恶心：咽部及上腹部不适，胃张力和蠕动减弱，幽门和贲门开放迷走兴奋表现恶心干呕呕吐发生机制4化疗相关性呕吐的治疗及进展迷走兴奋表现恶心干呕呕吐发生机制4化疗相关性呕吐的治疗及进展5化疗相关性呕吐的治疗及进展5化疗相关性呕吐的治疗及进展 症状 严重程度（评分） 呕吐 1（168） 恶心 2（156） 脱发 3（108） 顾虑将要进行的化疗 4（96） 在门诊接受治疗 5（54） 不得不接受注射 6（53） 呼吸短促 7（49） 持续疲劳 8（47） 失眠9（40） 影响家庭/伴侣10（39） 影响工作/家务11（34）

4、焦虑/紧张 12（29） 抑郁13（26） 体重下降 13（26）癌症患者对化疗的担忧：恶心，呕吐最令癌症患者恐惧的经历不能正确的认识化疗的有益性害怕和担心身体不能耐受化疗的毒副作用10%20%需要化疗的患者拒绝6化疗相关性呕吐的治疗及进展 症状 严重程度（评分）癌症患者对化疗的担忧CINV的发生机制、对策、 分类、影响因素7化疗相关性呕吐的治疗及进展CINV的发生机制、对策、7化疗相关性呕吐的治疗及进展化疗导致的恶心呕吐的病理生理学8化疗相关性呕吐的治疗及进展化疗导致的恶心呕吐的病理生理学8化疗相关性呕吐的治疗及进展预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute 迟发性呕吐 Delay

5、ed化疗24 hours具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化疗导致的恶心呕吐突破性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败9化疗相关性呕吐的治疗及进展预期性呕吐急性呕吐 2004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用HIGH 高度致吐风险90%MODERATE中度致吐风险 30-90%LOW 轻度致吐风险10-30%MINIMAL 轻微致吐风险 1500 mg/m2顺铂 50 mg/m2蒽环类

6、环磷酰胺1500 mg/m2异环磷酰胺顺铂 75 mg/m2伊立替康紫杉醇多西他赛 (iv & 口服)白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨5-Fu多柔比星脂质体培美曲塞VP-16西妥昔单抗赫赛汀(曲妥珠单抗)贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达(卡培他滨)PRN推荐(口服抗肿瘤药)10化疗相关性呕吐的治疗及进展2004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC / NCHIGH (高度致吐风险)MODERATE(中度致吐风险)AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂 50 mg/m2环磷酰胺 1500 mg/m2卡莫司汀 250 mg/m2六甲蜜胺达卡巴嗪 氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素顺铂 75 mg/m2伊立替康长

7、春瑞滨 (口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺1500 mg/m2环磷酰胺 (口服)异环磷酰胺白消安 4 mg/d阿糖胞苷 1 g/m2阿扎胞苷白介素-2 12-15 万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀250 mg/m2Vp-16 (口服)伊达比星伊马替尼 (口服)放线菌素D美法仑 50 mg/m2甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2替莫唑胺 (口服)氨磷汀 300 mg/m2AE-611化疗相关性呕吐的治疗及进展HIGH MODERATEAE-611化疗相关性呕吐的治疗及LOW (轻度致吐风险)00MINIMAL (轻微致吐风险)紫杉醇多西他赛 (iv & 口服)吉西他滨卡培他

8、滨培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷 (低剂量) 100-200 mg/m2甲氨蝶呤 50-250 mg/m2丝裂霉素氨磷汀300 mg/m2多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒VorinostatIxabepilone西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑 (口服低剂量)甲氨蝶呤50 mg/m2羟基脲 (口服)博来霉素-干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺硫鸟嘌呤 (口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮

9、芥 (口服)地尼白介素2右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米AE-712化疗相关性呕吐的治疗及进展LOW MINIMAL AE-712化疗相关性呕吐的治疗及进CINV的影响因素药物因素化疗药物致吐作用的强弱药物单次剂量和用法，是否联合化疗既往化疗是否合理有效应用镇吐药非药物因素年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者既往化疗恶心呕吐控制不良者低酒精摄入量胃肠道手术治疗者十月 221313化疗相关性呕吐的治疗及进展CINV的影响因素药物因素十月 221313化疗相关性呕吐的呕吐的神经递质与药物 多巴胺 甲氧氯普胺、氯丙嗪、 组胺 苯海拉明、异丙嗪 乙酰胆碱 阿片类物质、受体 5-HT 5-HT3受体拮抗剂 P物质

10、 NK1受体拮抗剂皮质类固醇、苯二氮卓类14化疗相关性呕吐的治疗及进展呕吐的神经递质与药物 多巴胺 甲氧氯普胺、氯丙嗪常用的止吐药物1. 多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮2. 酚噻嗪类： 异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静3. 肾上腺皮质激素： 4.抗组胺药（苯海拉明） 5. 5HT3受体拮抗剂： 恩丹西酮，格拉司琼，托烷司琼等6. NK-1受体拮抗剂： 阿瑞吡坦 目前最有效的治疗延迟性呕吐的药物帕洛诺司琼补充足够的水及电解质仍然是最好的、最安全的止吐方法之一15化疗相关性呕吐的治疗及进展常用的止吐药物1. 多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮Aprepitant-NK1（物质）受体拮抗剂P物质:

11、P物质参与了致吐过程,P物质通过NK1受体发挥作用神经激肽1(NK1)受体是速激肽P物质的结合位点，位于脑干呕吐中枢P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞Aprepitant(阿瑞吡坦):为NK1（P物质）受体的拮抗剂，阻断P物质的结合位点与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效16化疗相关性呕吐的治疗及进展Aprepitant-NK1（物质）受体拮抗剂P物质:16化疗相关性呕吐的治疗及进展培训课件5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理5-羟色胺(5-HT)是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1，5-HT2，5-

12、HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经细胞上。5-HT3受体拮抗药可能作用于: 1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴 奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。 2.作用于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，十月 221818化疗相关性呕吐的治疗及进展5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理5-羟色胺(5-HT)是人高选择性5-HT3受体拮抗剂 英文名通用中文名（商品名）上市时间生产公司Ondansetron恩丹西酮 ( 枢复宁)1990

13、年葛兰素史克Granisetron格拉司琼 (凯特瑞)1994年罗氏Tropisetron托烷司琼 (呕必停)1992年诺华公司Ramosetron雷莫司琼 (奈西雅)1996年日本山之内公司Azasetron阿扎司琼 (苏罗同)1994年日本烟草Dolasetron多拉司琼1997年安万特公司Palonosetron帕洛诺司琼（第二代5-TH3受体拮抗剂）2003 .7.25Helsinn Healthcare19化疗相关性呕吐的治疗及进展高选择性5-HT3受体拮抗剂 英文名通用中文名（商品名）上市5-HT3受体拮抗剂上市历史 分代英文名通用中文名（商品名）研发与上市公司首次上市时间上市国家

14、国内上市时间第一代短效5-HT3受体拮抗剂Ondansetron昂丹司琼 ( 枢复宁)葛兰素史克1991英美1995Granisetron格拉司琼 (凯特瑞)罗氏1994美国1996Tropisetron托烷司琼 (呕必停)诺华1992瑞士1997Azasetron阿扎司琼 (苏罗同)日本吉富制药1995日本1998Ramosetron雷莫司琼 (奈西雅)日本山之内1996日本2003Dolasetron多拉司琼法国sanofi-aventis公司1997澳大利亚、美国无第二代长效5-HT3受体拮抗剂Palonosetron帕洛诺司琼瑞士Helsinn Healthcare2003美国2008

15、目前FDA批准上市的产品有4个：昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼20化疗相关性呕吐的治疗及进展5-HT3受体拮抗剂上市历史 分代英文名通用中文名研发与上市恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 DolasetronPalonosetron帕洛诺司琼第一代5-HT3受体拮抗剂的特点 第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： 易导致便秘 个体差异大 建议使用最小有效剂量 对各类呕吐疗控制率: 高剂量顺铂: 48%-73% 中致吐性抗癌药物: 60%-85 对迟发性呕吐控制不佳: CR率:28% 对预期性恶心/呕吐控制不佳21化疗相关性呕吐的治疗及进展恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司

16、琼 阿扎司琼 Dolas恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼Palonosetron帕洛诺司琼第一代5-HT3受体拮抗剂的特点 第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均9小时肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大, 建议用最小有效剂量对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂: 48%-73%中致吐性抗癌药物: 60%-85对迟发性呕吐控制不佳: CR率:28% 对预期性恶心/呕吐控制不佳常见的副作用: 头晕/头痛,腹部不适,便秘, 嗜睡,腹泻, 偶有转氨酶升高CR: 无呕吐和没有明显的恶心22化疗相关性呕吐的治疗及进展恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼

17、 阿扎司琼 多拉司琼P第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron 帕洛诺司琼）第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症(2003.7.25):中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐23化疗相关性呕吐的治疗及进展第二代5-HT3受体拮抗剂的特点第二代5-HT3受体拮抗剂的帕洛诺司琼提高中度致吐化疗延迟性呕吐CR 14-19

18、%CR:无呕吐和无解救药物Study 2:帕洛诺司琼 0.25 mg iv d1 vs 格拉司琼 3mg iv d1中国223例III期临床无地塞米松欧洲570例 III期临床无地塞米松Study 1:帕洛诺司琼 0.25/0.75 mg iv d1 vs 昂丹司琼 32mg iv d1急性期(D1)81%:69%P=0.0085延迟期(D2-5) 74%:55%P0.05延迟期(D2-5)64%:50%P0.0519%16%24化疗相关性呕吐的治疗及进展帕洛诺司琼提高中度致吐化疗延迟性呕吐CR 14-19%CR:持续多天化疗的止吐原则推荐的总原则如下：第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗

19、前都应给予5-HT3受体拮抗剂。对具有中高度催吐反应的化疗，每天应给予DXM 1次; 对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予2-3天的DXM。 化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用DXM 对持续3天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的5-HT3受体拮抗剂。重复使用帕洛诺司琼0.25mg是安全的，增加剂量没有增加副反应。因此在持续多天的化疗中，为了提高止吐治疗的疗效，往往会重复使用。25化疗相关性呕吐的治疗及进展持续多天化疗的止吐原则推荐的总原则如下：25化疗相关性呕吐的预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性呕吐发

20、生行为干预疗法： 放松/系统脱敏疗法 催眠/诱导联想 音乐 针灸抗焦虑和镇静 Alprazolam（阿普唑仑）：0.5-2 mg 口服，tid ，从治疗前一天 晚上开始 Lorazepam（氯普唑仑）：0.5-2 mg 口服，治疗前一天晚上和 治疗当天早上26化疗相关性呕吐的治疗及进展预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想26化疗相关性呕吐的治突破性呕吐解救原则预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按时给药，而不是按需给药。重新调整止吐方案，给予不同类型止吐药物进行解救治疗，可以联合用药（5-HT3受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉西泮、氟哌啶醇、地塞米松、奥氮平和氯普唑仑等）因为呕吐时口服

21、给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症下一个化疗周期前，重新评估本次化疗中无效的止吐方案，并考虑更换止吐药物十月 222727化疗相关性呕吐的治疗及进展突破性呕吐解救原则预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按帕洛诺司琼CINV推荐用法：重度致吐化疗多日化疗中度致吐化疗代表药物小剂量顺铂 75 mg/m2伊立替康蒽环类环磷酰胺1.5 g/m2欧赛0.25mg iv d1 地塞米松8mg iv 2-3天代表药物大剂量顺铂 50 mg/m2 乳腺癌AC方案环磷酰胺 1.5g/m2欧赛0.25mg iv