从最新循证医学试验看降压药物在冠心病治疗中的进展(ACC)1. 最新版课件

1、从最新循证医学试验看降压药物在冠心病治疗中的进展ACTION、CAMELOT、PEACE研究带来的启示INSIGHT，ALLHAT及ACTION研究证实CCB的安全性 使CCB从高血压治疗领域扩展到冠心病的防治领域 ACTION 研究的揭晓 近期公布的冠心病治疗的两个CCB大型临床试验1. ACTION2. CAMELOT拜新同治疗冠心病的国际临床研究A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS试验设计在冠心病强化基础治疗之上加用安慰剂 qdn=3,840在冠心病强化基础治疗之上加用拜新同3060mg q

2、dn=3,825012345年研究结束7,665例稳定型心绞痛患者6Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. 患者选择Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. 心功能正常的冠心病/稳定型心绞痛患者已确诊的CAD射血分数 40%拜新同显著减少冠心病心血管事件Poole-Wilson PA,et al. Lancet,2004; 364(9437): 849-5

3、7最佳治疗 11% (P = 0.0012)在已接受冠心病最佳治疗基础上进一步减少心血管危险最佳治疗 21%进一步减少CABG最佳治疗 18% 进一步减少冠脉造影(P 20%的原位冠状动脉内狭窄损害Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.CAMELOT研究累积事件发生率累积事件比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂依那普利氨氯地平No. at risk安慰剂 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529氨氯地平 663 623 599 574 53519%

4、31%15%P=0.16P=0.10P=0.003Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.CAMELOT试验单独终点冠脉血运重建0.73(0.54-0.98)0.030.84(0.62-1.13)0.240.86(0.65-1.14)0.3心绞痛入院治疗0.58(0.41-0.82)0.0020.59(0.42-0.84)0.0030.98(0.72-1.32)0.87非致死性MI0.73(0.37-1.46)0.371.32(0.60-2.90)0.490.55(0.26-1.15)0.11卒中或TIA0.50(0.19-1

5、.32)0.150.76(0.26-2.20)0.610.66(0.27-1.62)0.36心血管原因死亡2.46(0.48-12.7)0.271.07(0.31-3.70)0.912.33(0.45-12.1)0.3CHF入院治疗0.59(0.14-2.47)0.460.78(0.17-3.47)0.740.78(0.21-2.90)0.71心脏骤停复苏NA0.04NA0.310.24(0.03-2.15)0.17新发周围血管疾病2.6(0.50-13.4)0.240.63(0.21-1.93)0.413.91(0.83-18.4)0.06结果氨氯地平VS安慰剂氨氯地平VS依那普利依那普利V

6、S安慰剂风险率(95%CI）P值风险率(95%CI）P值风险率(95%CI）P值Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.CAMELOT结 论慢性冠心病患者服用长效CCB可以降低不良心血管事件的发生率 血管内超声显示长效CCB具有延缓动脉粥样斑块进展的作用Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.CAMELOT选择的患者为动脉粥样硬化中期正常脂肪条纹粥样硬化斑块临床无症状稳定型心绞痛心绞痛发作仅占8.9%动脉粥样硬化斑块ACTION 研究入选患者为动脉粥样硬化晚期

7、心绞痛发作占93%ACTION入选患者血管状态临床意义 稳定型心绞痛患者在已经接受现代充分治疗的基础上, 加用CCB治疗，能进一步减少心绞痛的发作，减少再次的冠脉血运重建，延缓冠状动脉斑块进展，有效地改善病情进展并显著减少心血管病事件。Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) TrialACE抑制剂事件干预研究由美国心、肺、血液研究院组织PEACE：研究目的对于左室功能正常或轻度减低、病情稳定的低危冠心病患者，在现代常规治疗基础上加用ACE抑制剂能否减少：心血管原因死亡非致死性心肌梗死血

8、运重建治疗 N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究设计主要终点心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年）8,290例稳定型心绞痛患者，没有心力衰竭对照组n=4,132群多普利组（4mg/d）n=4,158患者选择Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. PEACE研究入选患者与ACTION试验相似已确诊的CAD射血分数 40%PEACE 研究：患者基线特征（1）192 (40)192 (39)血清胆固醇（mg/dl）1

9、618糖尿病（%）7170心绞痛病史（%）1514目前吸烟（%）4142高血压（%）5654心肌梗死病史（%）78 (10)78 (10)舒张压（mmHg）133 (17)134 (17)收缩压（mmHg）1719女性（%）64 (8)64 (8)年龄（岁）安慰剂组（n=4,132）群多普利组（n=4,158） N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究 ：患者基线特征（2）55 抗凝药1313 利尿剂22 抗心律失常药物58 (9)58 (10)左室射血分数（%）44 胰岛素3536 钙通道阻断剂7070 降脂药6060 受体阻滞剂9190 阿司匹林或其他抗

10、血小板药基线用药（%）安慰剂组（n=4,132）群多普利组（n=4,158） N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE：主要终点事件的发生率302520151000123456主要终点事件累计发生率安慰剂组（22.5%）群多普利（21.9%）随机化后时间（年）群多普利对照组4132 3990 3719 3486 3027 1929 8914158 4017 3752 3506 3079 1963 969(%) N Engl J Med 351(20):2058-2068RR=0.96 (0.881.06) P=0.43PEACE：主要终点事件及死亡率ACEI与安慰

11、剂相比无显著差异 N Engl J Med 351(20):2058-20680.130.89 (0.761.04)334 (8.1)299 (7.2)任何原因死亡0.090.83 (0.671.03)182 (4.4)153 (3.7)非心血管病死亡0.651.03 (0.911.16)497 (12.0)515 (12.4) 冠脉介入0.240.91 (0.771.07)294 (7.1)271 (6.5) 冠脉搭桥1.001.00 (0.831.20)220 (5.3)222 (5.3) 非致死心肌梗死0.670.95 (0.761.19)152 (3.7)146 (3.5) 心血管病死

12、亡0.430.96 (0.881.06)929 (22.5)909 (21.9)主要联合终点P 值危险比（95% CI）对照组（n=4132）群多普利组（n=4158）PEACE：二级终点均无显著差异 N Engl J Med 351(20):2058-20680.670.97 (0.831.12)352 (8.5)344 (8.3)心血管病死亡，或非致死心肌梗死（PEACE的最初主要终点）0.230.95 (0.881.03)1243 (30.1)1205 (29.0)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，或新发心力衰竭住院，脑卒中，或需要介入治疗的外周血管疾病0.230.9

13、5 (0.881.03)1164 (28.2)1125 (27.1)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，新发心力衰竭住院，或脑卒中0.300.96 (0.881.04)1122 (27.1)1091 (26.2)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，或新发心力衰竭0.640.98 (0.901.07)1068 (25.8)1060 (25.5)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，或不稳定心绞痛P 值危险比（95% CI）对照组（n=4132）群多普利组（n=4158）PEACE 研究: 安全性ACEI组由于副作用导致停药比例较高14.46.50510152

14、025群多普利对照组群多普利组不良反应导致停药率显著增高（ P0.001 ）群多普利组咳嗽（P0.01）和晕厥（P=0.04）显著增高P 40%，平均58%HOPE和EUROPA剔除有症状心力衰竭患者，但不测定射血分数，入选了部分左室功能异常的患者不同的血压水平PEACE患者基线平均血压133/78 mmHg，相当于HOPE或EUROPA患者接受ACE抑制剂治疗后达到的水平 N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究：强化的基线治疗72%54%40%冠脉血管重建70%58%29%降脂药物60%62%40%-受体阻滞剂 90%92%76%抗血小板药 PEACE2

15、004年EUROPA2001年 HOPE2000年与时俱进，冠心病基础治疗更加完善，在此基础上，ACEI无法获得更多益处冠心病临床研究的结果思考ACTION研究：减少冠脉重建需要减少冠心病患者新发心衰的发生率减少合并高血压患者一级终点事件CAMELOT研究：减少冠脉重建需要减少因心绞痛住院PEACE研究：未能显示出ACE抑制剂能够进一步 减少临床事件的作用 欧洲ESC冠心病指南（稳定型心绞痛） 快速、短期缓解症状长期缓解 心绞痛症状症状不能控制 加用二氢吡啶类CCB不能耐受或无效长效硝酸酯药舌下或口服硝酸酯类药使用 B-受体阻滞剂 证据强度1 C1 A1 A1 BACTION、CAMELOT以及PEAC