郝万山经典讲座

1、郝万山伤寒论与临证专题讲座提纲 2011-03 深圳卫生局经典班第一讲 研读伤寒论的方法 兼谈国医成才之路 熟读经典是中医临床家成才的必由之路。历史上和当代著名的临床家没有一个不精通中医经典的，也没有一个不研究伤寒论的。 访明师，勤思考，多临证，是读好伤寒论的重要途径。明师指点，常能豁然开朗，事半功倍。深入思考，才能融会贯通，真正理解。纸上谈兵，难以深入。只有联系临床，才能有真切体会。如何读好用好伤寒论一、常读诵 记胸中二、训词句 明本义三、访明师 多思考四、勤临床 深体会五、读注家 增智慧一、常读诵 记胸中书读百遍，其义自见。临到用时，信手拈来。陈慎吾老师每天背伤寒论一遍。刘渡舟教授治病，常

2、用原文对号入座。方药中老师读内经，倒背如流。台湾张步桃医师过目不忘，胸中自有名著百卷。二、训词句 明本义1、训释字词要选用和经典时代相接近的工具书西汉杨雄方言清钱绎撰集方言笺疏东汉许慎说文解字清段玉裁说文解字注东汉刘熙释名清王先谦撰集释名疏证补清郝懿行尔雅义疏魏张揖广雅清王念孙撰广雅疏证清阮元编经籍簒诂十三经注疏（十三部儒家经典注疏本的合刊 HYPERLINK /js4/工具书.ppt t _blank 本）杨雄方言释词举例煎凡有汁而干谓之煎。熬凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之焣（炒）知差间知，愈也。东汉刘熙释名胃，围也。围受食物也。脾，裨也。在胃

3、下，裨助胃气主化谷也 肠，畅也。通畅胃气，去滓秽也。2、释医理，要融会贯通，联系实际【例】柴胡桂枝汤：和解少阳，畅达气机，祛风活络，调和营卫。 146条：伤寒六七日，发热微恶寒， HYPERLINK /js4/支节烦痛.ppt t _blank 支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。三、访明师 多思考1、关于辨证思维方法的学习和思考例 邪热壅肺证发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）病位：喘为邪气在肺，肺失宣降。

4、病性：汗出为里热逼迫津液外越。属邪热壅肺。 临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。治法用方：清热宣肺平喘，用麻杏石甘汤加减蒲辅周医疗经验支气管炎，外寒内热，无汗而喘，不汗出而烦躁者，大青龙汤发之。麻杏石甘汤亦治寒包火，有汗无汗、汗出不彻者皆可用。年老体弱而有汗或汗多者，用麻黄根代麻黄，通过实践数十年，用之多效。 例 阳衰烦躁证下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静。不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）用不呕除外少阳病胆热扰心的心烦。 用不渴除外阳明病胃热上扰心神的烦躁用无表证除外太阳病大青龙汤证的寒邪闭

5、表，阳郁化热，郁热扰心的烦躁用身无大热除外了阴盛格阳证例 阳虚身痛证少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304） 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）辨证鉴别：用脉沉除外了太阳伤寒证的身疼痛。用口中和除外了阳明胃热弥漫津气两伤证的背微恶风寒。 2、关于用方思路的学习和思考例 辨病辨证 根据证候选方太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）例抓主症 针对症状用方 太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝

6、汤主之。（13） 呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）例 抓病机 根据病机用方伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。（100）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102） 乌梅丸治蛔厥，又主久利，治厥阴提纲证。 白头翁汤原本用于湿热下利，现代用于治疗急性痢疾、急性结膜炎、颈淋巴结炎、急性乳腺炎、肋软骨炎、带状疱疹、急性肝炎、急性膀胱炎、急性泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎栀子豉汤治热喘栀子豉汤原本治疗热郁胸膈证，证见心烦不得眠，若剧者，反复颠倒，心中懊憹，或兼见胸中滞，心中结痛，但头汗出等。为无形邪热留扰胸膈，蕰郁心胸，郁热扰心所至。宋孝志老师用其治

7、疗热喘，是抓病机活用经方的示范。人参四逆治高热身大热反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）宋老用人参四逆汤治疗再障晚期肺部感染的高热，是透过现象看本质。例 抓主症 结合病机用方 真武汤的临床应用主 症 病 机 临床应用 四肢沉重疼痛水浸四肢 用于治疗各种水肿心下悸 水气凌心 用于治疗心脏疾病咳 水邪犯肺，肺失宣降 用于治呼吸系统病吐利 水邪浸渍胃肠 用于治消化系统病头眩 水邪上冒清阳 用于治疗各类眩晕动 水邪浸渍经脉肌肉 用于治神经系统病小便不利或利肾阳虚气化失司或阳不摄阴 用于治疗肾病、治疗妇女白带清稀量多 但病机必须是阳虚水泛 例 抓副症 探

8、求病本选方本已下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）例 遇疑难 可以选用合方 桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，为桂麻合方，治疗表郁轻证。柴胡桂枝汤为柴桂合方，治疗太少同病。桂枝汤可以看成是桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方，辛甘化阳和酸甘化阴的组合。柴胡桂枝干姜汤可以看成是小柴胡汤、甘草干姜汤、桂枝甘草汤加天花粉、牡蛎而成，针对少阳不和、心脾阳虚、津液不足、三焦失畅、气机凝结而设。例 选成方 少用自组方 晋皇甫谧针灸甲乙经序：伊尹以亚圣之才，撰用神农本草以为汤液仲景论广伊尹汤液为十数卷，用之多验。班固汉书艺文志方技略载：经方十一家，其中有汤液经法32卷。

9、张仲景伤寒杂病论集：勤求古训，博采众方。3、关于组方思路的学习和思考例缓峻并用的临床意义十枣汤中用 HYPERLINK /js4/大枣.ppt t _blank 大枣 HYPERLINK /js4/干姜附子汤.ppt t _blank 干姜附子汤和四逆汤之差别大陷胸丸之用白蜜调胃承气汤和桃核承气汤之用甘草金刘完素黄帝素问宣明论方：三一承气汤，大承气汤加甘草，以生姜为引，作用为泻火解毒。例 药物剂量比例的临床意义厚姜半甘参汤治腹满发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）胡希恕老师注意经方剂量比例，体现了洞悉经方药量比例的用意。新加汤治身疼痛发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各

10、一两人参三两新加汤主之。(62)桂枝三两(去皮) 芍药四两 甘草二两(炙) 人参三两 大枣十二枚（擘） 生姜四两上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。刘渡舟教授强调生姜的用量要大。可以引药达表。四、多临床 深体会例 江尔逊老师治蛔厥伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）例 吴茱萸汤证之验证干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）例 热入血室之所见143条：妇

11、人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。金匮要略妇人杂病脉证并治，同样记载了上述四条原文。本证成因：经期患外感；外感病期间来月经；月经适断患外感。在血室空虚之时，邪气乘机内入血室化热，热与血结，而

12、成热入血室证。临床表现和治法胸胁下满如结胸状；昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。刺期门，随其实而泻之。 刺期门，随其实而取之。寒热，发作有时，其血必结，故使如疟状。小柴胡汤主之。五、读注家 增智慧金成无己注解伤寒论明方有执伤寒论条辨清柯韵伯伤寒来苏集清尤在泾伤寒贯珠集清吴谦等医宗金鉴当代诸多伤寒论研究者的著作：如郝万山伤寒论讲稿2008.1郝万山 李赛美主编伤寒论理论与实践（全国高等中医药院校研究生规划教材）人民卫生出版社，2009.7第二讲少阳病的若干问题和小柴胡剂的临床应用一、少阳病的若干问题病位：足少阳经脉、足少阳胆腑、手少阳三焦腑成因：本经受邪；太阳之邪传少阳、厥阴之邪出少阳少阳的生理：足

13、少阳胆经：循行于头身两侧，经脉和其分支循行部位涉及到目、耳、胸胁，络肝属胆，经别入季胁，布胸腔，过心脏。足少阳胆腑：藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。手少阳三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。黄帝内经说：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。少阳病的证候特点：A、容易经、腑同时发病B、容易化火、容易气郁C、容易生水，生痰，生饮D、容易兼太阳表证、阳明、太阴里气不和以及心胆不宁之证少阳病的治法：太阳主表其气畏闭，发汗以启闭阳明主里其气畏亢，清下以平亢少阳主枢其气畏郁，和疏机解郁结，和解以疏郁。少阳病禁用汗吐下。二、小柴胡汤的临床应用1、小柴胡汤的组成和方义柴胡40克：解经邪，舒气郁黄芩15克：清胆

14、热，清郁火半夏、生姜各15克：辛散助柴胡以解郁；化痰消饮去水；和胃降逆止呕。人参15克、甘草15克、大枣4枚：助少阳正气以祛邪；补太阴正气，防传太阴。 服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升煮后再煎有利于寒热并行、攻补同施，更好的起到和解的作用。2、仲景用小柴胡汤A、少阳受邪，经腑不和（96、97、263、264、265、266、379条）经证：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦，胁下硬满，往来寒热。 腑热：口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、呕而发热。舌苔：苔白或淡黄、薄黄。脉象：弦细、沉紧。或见证：或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微热B、

15、三阳同病：身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴。（99）C、少阳不和兼太阴脾虚：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）D、少阳不和兼太阳表邪：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。（101）E、少阳不和，兼阳明胃热：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。（229）阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）F、差后复发热：伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。（394）G、热入血室（胞宫）见寒热交作者：妇人中风，七八日续得

16、寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144） 临床用之，常加茜草、丹皮、赤芍等凉血活血药。3、现代用小柴胡汤和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。而且，胆腑清净调畅，则胃能降浊，脾能升清，心神安定；三焦气机通达，则水升火降，气通津布，太阳表气调和。故表里寒热虚实、气血津液痰饮诸病证，皆可加减应用。热病用之可解热，郁证用之可解郁，配合补药可以扶正祛邪，配合血分药可以行气以活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰，配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。男妇老幼、外感内伤皆可应用。

17、当今：解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热。用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患：如刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：用柴胡解毒汤清热利湿，疏郁解毒。柴胡12黄芩10土茯苓1015茵陈1215 凤尾草1215草河车1015炙甘草6刘老晚年加叶下珠1015或垂盆草1015。根据病人体重来选择用量。加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或球蛋白升高加红花、茜草、当归、白芍各10；有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：加土元10 泽兰10生牡蛎30 鳖甲30。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。兼湿毒凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱，加生石膏10寒水石10滑石12竹叶12 银花10。兼脾虚便溏：加茯苓15白术10。兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。凝血机制异常，见衄：加白茅根30仙鹤草30