β受体阻滞剂从指南到临床培训课件

1、目录受体阻滞剂概述从指南到临床看受体阻滞剂受体阻滞剂的选择目录受体阻滞剂概述目录受体阻滞剂概述从指南到临床看受体阻滞剂受体阻滞剂的选择目录受体阻滞剂概述受体阻滞剂发展史1894年-发现肾上腺，肾上腺激素1948年-Ahlquist发现和受体1958年-发现受体阻滞剂1964年-propranolol（心得安）上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国科学家布莱克(James Black) 1988年12月10日荣获第88届诺贝尔奖1970年以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”受体阻滞剂发展史1894年-发现肾上腺，肾

2、上腺激素“肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌1 2 刺激收缩，加快心率支气管平滑肌 2支气管扩张血管平滑肌1血管收缩 2血管收缩2血管扩张1血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收缩2平滑肌松弛血小板2聚集脂肪组织2抑制脂肪分解2 1刺激脂肪分解肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌1肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰 2抑制胰岛素释放2刺激胰岛素释放肾1肾素释放眼2增加眼内压交感神经末稍2抑制去甲肾上腺素释放1 2刺激去甲肾上腺素释放肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理

3、学效应骨骼肌受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)受体阻滞剂的分类 主要分三大类受体阻滞剂药理药代学差异 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 差异的体现：副作用及死亡率的高低 -亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA/无明显血药峰浓度受体阻滞剂药理药代学差异 三种主要差异 差异的体现：副作

4、部分-阻滞剂的药理学特性1 选择性脂溶性ISA活性-阻滞醋丁洛尔+阿替洛尔+倍他洛尔+比索洛尔+布新洛尔+卡维地洛+美托洛尔+纳多洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔+部分-阻滞剂的药理学特性1 选择性脂溶性ISA活性-阻-阻滞剂在心血管领域的作用机制降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性抑制神经激素活性增高和 RAAS 间的相互作用降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力缓解心肌缺血减少心肌耗氧冠脉血流重分配减少心律失常包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速提高心室颤动阈值，降低猝死危险-阻滞剂在心血管领域的作用机制降低交感神经张力 降低-阻滞剂在心血管病的应用FDA批准的适应症冠心病（心绞痛、心肌梗死）高血

5、压心力衰竭快速心律失常肥厚型心肌病：改善症状，预防SCD 二尖瓣脱垂：改善症状，预防SCD其他临床适应症主动脉夹层动脉瘤QT延长综合症：改善症状，降低SCD二尖瓣狭窄冠脉肌桥：改善症状儿茶酚胺增多型室速：降低SCD-阻滞剂在心血管病的应用FDA批准的适应症冠心病其他临床适目录受体阻滞剂概述从指南到临床看受体阻滞剂 -高血压 -冠心病 -心力衰竭受体阻滞剂的选择目录受体阻滞剂概述-阻滞剂 高血压指南观点2013年欧洲高血压防治指南：抗高血压治疗的主要获益来自降低血压本身。五大类主要降压药，即噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和受体阻滞剂，都适用于抗高血压治疗的开始和维持，可单独使用或与其他药

6、物联合使用。 中国高血压防治指南（2010年修订版）：五类主要降压药，即受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。【1】Meta analysis,Lacet,2001,358:1305【2】ALLHAT Study, JAMA,2002;288:2981-2997-阻滞剂 高血压指南观点2013年欧洲高血压防治指南-阻滞剂 高血压指南观点 对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用受体阻滞剂：快速心律失常如窦性心动过速、心房颤动（类，C级）冠心病如心绞痛、心肌梗死后（类，A级）慢性心力衰竭（类，A级）交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患

7、者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者。 （ a类, C级）-阻滞剂 高血压指南观点 对合并以下疾病或情况的高血原发性高血压交感活性增加中枢交感活性输出增加总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉交感张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关血管紧张素-II 浓度不增加研究结果提示高血压时交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统激活Slaich MP Hypertension 2004;43:169原发性高血压交感活性增加中枢交感活性输出增加研究结果提示高血-阻滞剂降压的最佳人群 冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二级预防

8、） 慢性稳定性收缩性心力衰竭 肥厚性心肌病 高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤 青少年和妊娠妇女（BP170/110 mmHg） 焦虑等精神压力增加者 偏头痛：缓解率高达60-80% 术前高血压-阻滞剂降压的最佳人群 冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二目录受体阻滞剂概述从指南到临床看受体阻滞剂 -高血压 -冠心病 -心力衰竭受体阻滞剂的选择目录受体阻滞剂概述慢性、稳定性心绞痛冠心病治疗药物：降低死亡率/发病率：阿斯匹林、ACEI、阻滞剂（降低冠心病死亡率33%，缓解心绞痛作用最强）、他汀缓解症状： 阻滞剂 / 硝酸酯 钙拮抗剂 （使用阻滞剂 / 硝酸酯仍有症状的患者， 可以将钙拮抗剂作为

9、二线或三线药物使用）2013ACC/AHA/ACP指南-慢性稳定性心绞痛-阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物慢性、稳定性心绞痛2013ACC/AHA/ACP指南-慢性稳慢性、稳定型心绞痛适应证推荐级别证据水平 有心肌梗死病史： 提高生存率IA 预防再次心肌梗死IA 预防和控制心肌缺血IA 无心肌梗死病史： 提高生存率IC 预防心肌梗死IB 预防和控制心肌缺血IA2013ESC指南 -阻滞剂治疗慢性稳定型冠心病慢性、稳定型心绞痛适应证推荐级别证据水平 有心肌梗死病史非稳定性心绞痛2013ACC/AHA指南：UAP和NSTEMI药物治疗（推荐水平“Class I”） 抗血小板

10、：首选阿司匹林（无禁忌证者）抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素受体阻滞剂 ：及早使用（无禁忌证者）钙拮抗剂：若受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用ACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者调脂药：用于LDL-C100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl,高危患者mg/dl ）硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉非稳定性心绞痛2013ACC/AHA指南：UAP和NSTEMb阻滞剂治疗心绞痛的注意事项禁忌证：肺水肿、支气管哮喘、低血压(收缩压3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”， 而且

11、是一种时间依赖性生物学效应人体研究和动物实验均表明：心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强从禁忌症到常规治疗阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被心力衰竭治疗新理念 受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”、“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗理念发生根本性转变的依据，即： 修复性策略-改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭治疗新理念 受体阻滞剂之所以能从“心衰-阻滞剂治疗CHF可能机制慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通路的持续激活对心脏有害，可介导心肌重塑； 衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是:心脏

12、神经元衍生的去甲肾上腺素（NE） NE是一种选择性1受体激动动剂 NE对人体1受体的选择性为2受体的20倍；为1受体的10倍 衰竭心脏受体之比- 1 ： 2 ：1 约 2 : 1 : 1因而：1受体通路是最主要的心脏毒性通路；治疗心衰的有益效应是1受体拮抗的一类效应；这就是受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。-阻滞剂治疗CHF可能机制慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通慢性心衰的治疗目标慢性心衰原发疾病治疗延缓进展逆转心室重构预防猝死缓解症状慢性心衰的治疗目标慢性心衰原发疾病治疗延缓进展逆转心室重构预-阻滞剂相比其他药物的优势受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 AT1 受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂 洋

13、地黄 利尿剂 抗凝剂血管舒张剂抗心律失常药正性肌力药物钙离子拮抗剂他汀类药物阿司匹林TNF-拮抗剂, 内皮素拮抗剂 AVP 拮抗剂缓解症状 延缓进展 预防心源性猝死 ? ? ? -阻滞剂相比其他药物的优势缓解症状 -阻滞剂是治疗CHF的一线药物 2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南对症状性心衰（心功能II-IV级）患者，推荐受体阻滞剂作为一线药物治疗，能够降低心衰住院及早死风险（/A）所有稳定的轻中度收缩性心衰(EF40%)患者；重度心衰患者也能从阻滞剂获益，与ACEI同为一线药物；尽早启动阻滞剂治疗（/A）-阻滞剂是治疗CHF的一线药物 2012ESC急、慢并非所有-阻滞剂可治疗CH

14、F2013ACCF/AHA美国心力衰竭管理指南 对于当前或既往有心衰症状的所有患者，如无禁忌症，推荐使用已被证明可降低死亡率的 3 种阻滞剂以降低发病率和死亡率： 比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔 (I,A)并非所有-阻滞剂可治疗CHF2013ACCF/AHA美国b阻滞剂治疗CHF的要点慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能-III级，LVEF90% 低 90% 首过效应 高 低 低（10%） 生物利用度 30%50% 50%30% 80%90% （个体差异小，疗效显著）代谢途径 肝脏 肾脏 肝、肾 （轻中度肝或肾功能不全时，无需调整剂量）半衰期 15小时 624小时 10小时 （一天一次，使用方便，患

15、者依从性高）个体差异 可达20倍 34倍 小 血脑屏障 易透过（易产生中枢神经不良反应）不易透过 可透过 （不易产生中枢神经不良反应）比索洛儿（苏莱乐 ） 药代学优势亲脂性 亲水性 水脂双小结苏莱乐 全面心脏保护 充分体现b受体阻滞剂的优势b 1高选择性水脂双溶平衡清除使用方便小结苏莱乐 全面心脏保护 充分体现b受体阻滞剂的优势b 1高血压/冠心病慢性心衰 起始剂量 剂量调整1.25mg qd每周加量1.25mg/d，至5mg/d后每4周加量2.5mg/d 起始剂量 剂量调整 目标剂量2.5mg qd每周将日剂量增加2.5mg510mg qd 目标剂量510mg qd剂量达标标志：静息心率5060次/分比索洛尔（苏