XXXXAMI治疗策略从指南到实践课件

1、急性心肌梗死的治疗策略江 洪武汉大学人民医院急性心肌梗死的治疗策略江 洪的治疗24.6%治疗前死亡率美国每年有90万人患，22.1万人（24.6）在治疗前死亡的治疗24.6%治疗前死亡率美国每年有90万人患，22.1万治疗的历史演变前时代卧床 镇静 止痛 观察30 时代心电监护 除颤 血流动力学监测15再灌注时代溶栓 冠脉搭桥2-6治疗的历史演变前时代卧床 镇静 止痛 观察症状识别呼叫120入院导管室入院前 心肌细胞丧失增加症状识别呼叫120入院导管室入院前 心肌细胞丧失增2002 / 指南 / & . , . 2004;110:588-636 , , 682002 / 指南 / & .段抬高

2、心梗患者的再灌注选择第一步: 时间和危险性的评价从症状发作开始的时间启动介入治疗所要求的时间的危险性溶栓的危险性段抬高心梗患者的再灌注选择第一步: 时间和危险性的评价从症最好选择溶栓早期表现 ( 90分钟 与溶栓相比时间 1小时段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步 选择再灌注治疗 最好选择介入治疗 有经验丰富的中心，且有外科的支持 术者每年有超过75例的经验 团队经验 36例直接年 急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加 晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间 3小时 诊断不明确最好选择溶栓段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步 选择再灌直接 溶栓 直接 溶栓 优点开通率95

3、以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低 迅速 简便 缺点 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 残余狭窄明显 再堵塞率15-25 颅内出血发生率1-2 部分病人不宜溶栓直接 溶栓直接 溶栓 直接 溶栓开通率95直接 溶栓试验0.060.060.050.99, C. L. . N J 1993;328:673-679395例发作12小时以内的患者入选: 直接 溶栓试验0.060.060.050.99, C. 0.020.01P0.0010.007, . , 2003, 108: 1809-1814.6个临床试验的荟萃分析、1、2、20.020.01P0.0010.0

4、07, . , 20023个临床试验的荟萃分析-短期结果 , 2003;361:13-207739例随机分配到组或溶栓组23个临床试验的荟萃分析-短期结果 , 2003;361 , 2003;361:13-2023个临床试验的荟萃分析-长期结果 , 2003;361:13-2023个临床试验的荟萃分直接 溶栓临床试验试验目前已明确的结论 直接成功率较高试验 获得更多的3级血流试验 降低死亡率试验 降低再梗趋势试验 降低反复心急缺血发生率登记 降低脑出血并发症2登记 减少住院天数目前指南推荐只要条件容许，首选直接直接 溶栓临试验目前已明确的结论 直接成功率较高试验 获得直接 试验 (,1998)

5、研究 (,1998)试验 (,1998)试验 (, 1999)试验 (,1999)2试验 (,2000)试验( ,2002) 对患者的直接治疗，目前倾向于常规放置支架方法： & 直接 试验 (,1998)研究 (,1998)试验 (,1直接药物支架裸支架试验 & 试验两个对比患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究2006.3 亚特兰大世界会议中心 2006论坛药物支架裸支架直接药物支架裸支架试验 & 试验两个对比患者选用药物涂层试验组 支架(355例)组 金属裸支架(357例)P值(%)5.914.6P0.001 ()5.613.4P0.001 ()3.712.6P0.0001 ()16.

6、437.1P0.0001 ()0.130.83P0.0001支架血栓事件()3.43.62006.3 亚特兰大世界会议中心 2006论坛试验组 支架(355例)组试验组 支架(309例)组 金属裸支架(310例)P值(%)()8.712.60.12 ()4.86.50.39()6.27.40.23支架血栓事件()0.970.972006.3 亚特兰大世界会议中心 2006论坛试验组 支架(309例)组直接能改善休克患者的预后P0.027P0.001试验2试验心源性休克常规治疗死亡率高达8090%心源性休克：的作用直接能改善休克患者的预后P0.027P0.001试验2试急诊室至首次球囊扩张时间：

7、 4 研究中患者所需的时间 4 3/2003急诊室至问诊结束50: 9 . 25: 4 .75: 16 .问诊结束到进入导管室:50: 132 .25: 88 .75: 219 .进入导管室至球囊扩张:50: 37 .25: 28 75: 50 .913237入院至球囊扩张总共耗时:185分钟 (25分位: 137分钟; 75分位: 276分钟)患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例: 3.0%样本量: 1346 ; 样本收集时间: 2002年1月 2002年12月急诊室至首次球囊扩张时间： 4 研究中患者所需的时间 4 治疗的种类 直接 立即 补救性 延迟 选择性 易化 转运 治疗的

8、种类 直接 立即 补救性 延迟 选择性 易化 转运 立即早期临床试验 早期对溶栓后的患者行立即的目的是为了降低或防止 再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望21以及等试验的荟萃分析立即：早期结果否定立即早期临床试验 早期对溶栓后的患者行立即1试验%0.00080.0002 . 2004,364:1045-1053立即：支架时代需进一步研究立即1试验%0.00080.0002 . 2004,补救性 试验证实溶栓后90分钟的冠脉血流是生存的重要预测因素 溶栓失败病人早期死亡率较高 补救性可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌 补救性的成功率在80%左右虽然目前的临床试验对补救性的疗

9、效结论不不完全一致，但是补救性已逐渐趋于肯定补救性目前的认识补救性 试验证实溶栓后90分钟的冠脉血流是生存的重要预测因素补救性研究0.180.110.05在首次前壁患者，症状发作8h内行补救有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数 . 1994,90:2280-22840.490.04补救性研究0.180.110.05在首次前壁患者，症状发作补救性研究1522例患者溶栓后1.5-2h后2级 1058例0-1级 464例保守治疗 266例补救性 198例成功175例失败 23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%补救成功，其预后与成功溶栓者相似;一旦补救失败，死亡率明显

10、增加！， . 1998,31:1511-1517死亡率5.2%补救性研究1522例患者溶栓后1.5-2h后2级 补救性试验 补救性不能改善30天生存率和左心室收缩功能，但是可以改善无事件生存率， . 2004,44:287-296补救性试验 补救性不能改善30天生存率和左心室收缩功能，但延迟无益 早年的两个临床试验2B试验试验延迟无益 早年的两个临床试验2B试验试验 . 2003,42:634-641延迟无益 支架时代的 试验延迟无益 支架时代的 试验易化易化目前的认识易化的概念并不能从直接、补救或转运中独立区分出来，而是与它们部分重叠目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接

11、益处更大，同时，也可能增加手术的成功率常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面受体拮抗剂等早期的临床试验显示易化的益处，但最近公布的易化与直接对比的临床试验结果令人失望易化易化目前的认识主要终点事件发生率(%)时间（天）易化4试验 首次发布：2005.9.6 会议 全 文： 2006,367:569-978主要终点事件发生率(%)时间（天）易化4试验 首次发布：时间（天）死亡率(%)易化4试验 2006,367:569-978时间（天）死亡率(%)易化4试验 2006,367:56易化正在进行的临床试验 试验名称入选例数策略对照组40001/2直接25001/2直接6000

12、1/2直接易化正在进行的临床试验 试验名称入选例数策略对照组4000就地溶栓优与转院?转运就地溶栓优与转院?转运转运时间延搁多久可以接受？ 安全性转运死亡率有多高？临床疗效与就地溶栓相比能否获益？转运时间延搁多久可以接受？时间()9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%时间(h)61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%转运时间耽搁时间(h)630天死亡率3%8%13%研究研究研究时间()9130天死亡率1%3.转运安全性恶性事件室颤死亡例数132比例()0.80.11, 2, ，2和 5个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）转运安全性恶性事件室颤死亡例数132比例()0.80.12

13、研究: 开始治疗时间与30d死亡率转运临床疗效, 2002 转院的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病312小时开始治疗的患者转院能明显降低30日死亡率2研究: 开始治疗时间与30d死亡率转运临床疗效, 2002001年经皮冠状动脉介入治疗指南2002年稳定型心绞痛患者的处理指南2002年不稳定型心绞痛与非段抬高心肌梗死的处理指南2004年 段抬高心肌梗死的处理指南2004年冠状动脉旁路移植术指南2005年经皮冠状动脉介入治疗指南 冠心病学运重建的有关指南 ? 2001年经皮冠状动脉介入治疗指南冠心病学运重建的有关指南 适应症分类与证据等级适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作

14、或治疗有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗有关证据或观点倾向于有用/有效有关观点或证据不能充分说明有用/有效*证实和公认无用/无效、有些病例可能是有害的操作或治疗适应症分类与证据等级适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益适应症分类与证据等级证据等级定义A资料来自多中心大规模临床随机试验B资料来自单个随机试验或非随机试验C来自专家的一致意见*指南无类适应证；指南证据等级与 相同 适应症分类与证据等级证据等级定义A资料来自多中心大规模临床随的血运重建方式 段抬高心肌梗死溶栓直接溶栓后的血运重建方式 段抬高心肌梗死溶栓直接溶栓后 溶栓后的类型 溶栓立即 延迟 血管开通血管未开通补救

15、性 辅助性易化 溶栓后的类型 溶栓立即 延迟 血管2005年 指南直接 适应证/证据临床/解剖起病12小时内, 就诊90分钟内, 有经验的团队直接时, 直接置入支架存在溶栓禁忌证起病3-12小时, 首选 ：适应症2005年 指南直接 适应证/证据临床/解剖起病12小时2005年 指南溶栓后 适应证/证据操作临床/解剖溶栓后常规造影, 必要时溶栓后24h内，无论有无心绞痛和/或心肌缺血溶栓成功后若缺血则行初次溶栓后, 在出院前发生心绞痛或心肌缺血2004年 指南溶栓治疗后常规2005年 指南溶栓后 适应证/证据操作临床/解剖溶栓后2005年 指南补救性 适应证/证据操作临床/解剖补救性开始给药后45-60分钟内溶栓失败补救性心源性休克后12-36小时2005年 指南补救性 适应证/证据操作临床/解剖补