上消化道出血4课件

1、上消化道出血4上消化道出血4上消化道出血4上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage定义：以屈氏韧带以上的消化道出血，称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、胃空肠吻合术后。以屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。上消化道出血4上消化道出血4上消化道出血4上消化道出血U上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage定义：以屈氏韧带以上的消化道出血，称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、胃空肠吻合术后。以屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。上消化道出血Upper Gastrointesti

2、nal上消化道出血特点急性大量出血，在1000ml以上，决定出血量、出血速度呕血黑便、血便伴血容量减少急性周围循环障碍表现临床上常见急症，病情重，如不及时抢救会危及生命上消化道出血特点【病因】上消化道疾病全身性疾病【病因】上消化道疾病【病因】常见消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血急性糜烂出血性胃炎胃癌贲门粘膜撕裂综合症血管异常【病因】常见一、上消化道疾病食管疾病食管炎反流性食管炎食管憩室食管癌食管损伤物理损伤：食管粘膜撕裂症、器械损伤、异物、放射性损伤化学损伤：强酸、强碱一、上消化道疾病食管疾病一、上消化道疾病胃十二指肠疾病（一）消化性溃疡胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症）急

3、性糜烂出血性胃炎胃癌胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒经动脉硬裂一、上消化道疾病胃十二指肠疾病（一）一、上消化道疾病胃十二指肠疾病（二）其它肿瘤：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌胃粘膜脱垂急性胃扩张胃扭转隔裂孔疝一、上消化道疾病胃十二指肠疾病（二）一、上消化道疾病胃十二指肠疾病（三）十二指肠憩室十二指肠球炎胃手术后病变：吻合口溃疡、吻合口或胃粘膜糜烂、残胃癌其它病变：钩虫病、胃血吸虫病、胃十二指肠克隆病、胃十二指肠结核、胃十二指肠异位胰腺组织一、上消化道疾病胃十二指肠疾病（三）二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病二、门脉高压引起的食管胃底

4、静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病三、上消化道临近器官或组织的病变（一）胆道出血胆管、胆囊结石胆道蛔虫病胆囊、胆管癌肝癌肝脓肿肝血管瘤破入胆道胆道手术后三、上消化道临近器官或组织的病变（一）胆道出血三、上消化道临近器官或组织的病变（二）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌急性胰腺炎并发脓肿溃破出血三、上消化道临近器官或组织的病变（二）胰腺疾病累及十二指肠三、上消化道临近器官或组织的病变（三）主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠（四）纵隔肿瘤破入食管三、上消化道临近器官或组织的病变（三）主动脉瘤破入食管、胃、四、全身性疾病（一）血管性疾病过敏性紫瘢遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Osler-Weber病）动

5、脉硬化其它四、全身性疾病（一）血管性疾病四、全身性疾病（二）血液病血友病血小板减少性紫瘢血液病DIC凝血机制障碍疾病四、全身性疾病（二）血液病四、全身性疾病（三）尿毒症四、全身性疾病（三）尿毒症四、全身性疾病（四）结缔组织病结节性多动脉炎SLE血管炎四、全身性疾病（四）结缔组织病四、全身性疾病（五）急性感染流行性出血热钩端螺旋体病四、全身性疾病（五）急性感染四、全身性疾病（六）应激性病变应激性溃疡急性糜烂出血性胃炎四、全身性疾病（六）应激性病变【临床表现】出血的量出血的速度【临床表现】出血的量一、呕血、黑便幽门以上的出血，常见呕血、黑便，呈柏油样。如出血量大、速度快，呈红色。幽门以下的出血，黑

6、便多见。如出血量大也可反流入胃，引起呕血。一、呕血、黑便幽门以上的出血，常见呕血、黑便，呈柏油样。如出二、失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭一般表现：头昏、心慌、乏力、突然起立发生昏厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等严重表现：休克、烦躁不安、神智不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发紫、呼吸急促等，血压下降、心率加快、尿少二、失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导三、贫血和血象变化急性大出血均表现失血性贫血早期：Hb、RBC、血球压积、无明显变化出血后：34小时出现贫血（组织液渗入血管内，使血液稀释）2472小时达到最大程度，网红 慢性失血：少细

7、胞低色素性贫血，网红 白细胞升高：出血停止23天恢复正常，脾亢病人WBC 三、贫血和血象变化急性大出血均表现失血性贫血四、发热出血后，病人出现低热，持续35天，可能与周围循环障碍导致体温调节中枢功能障碍。四、发热出血后，病人出现低热，持续35天，可能与周围循环障五、氮质血症由于出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，BuN,称为肠源性氮质血症，出血停止后34日下降正常。如持续增高，若活动出血，原有肾脏病变所致肾功不全。五、氮质血症由于出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，【诊断】上消化道出血诊断出血量的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血病因诊断预后估计【诊断】上消化道出血

8、诊断一、上消化道出血诊断临床：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭临床表现实验室：呕吐物、大便隐血实验阳性、Hb、RBC、红细胞压积下降一、上消化道出血诊断临床：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭临床一、上消化道出血诊断（一）排除消化道以外的出血呼吸道出血、咳血口、鼻、咽喉部出血引起黑粪、动物血、铁剂、铋剂等一、上消化道出血诊断（一）排除消化道以外的出血一、上消化道出血诊断（二）与下消化道出血鉴别呕血、黑粪上消化道出血（注意：短时间内出血量大、速度快、血便）血便下消化道出血鉴别首先方法：急诊胃镜检查一、上消化道出血诊断（二）与下消化道出血鉴别二、出血量的估计和周围循环状态的判断510ml，粪便隐血试验阳

9、性50100ml，黑粪250300ml，呕血400ml，一般不引起症状400500ml，头昏、心慌、乏力1000ml，大量出血，周围循环衰竭、血压下降、心率加快、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安等，应积极抢救。化验Hb，贫血明显。结合呕血、黑便、化验Hb，来估计出血程度二、出血量的估计和周围循环状态的判断510ml，粪便隐血三、出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多,肠鸣音亢进经充分补液、止血、输血，而周围循环衰竭未见明显改善，或暂时好转，而又恶化，提示活动性出血Hb、RBC、红细胞压积继续下降、网红尿量减少，尿素氮三、出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多,肠鸣音亢进四、出血病因诊断 根据过

10、去史、症状、体征，可为出血的病因提供重要线索。但确定出血的原因与部位需靠器械检查。四、出血病因诊断 根据过去史、症状、体征，可为出血的病因提四、出血病因诊断（一）临床、实验室检查有助于诊断消化性溃疡的出血慢性、周期性、节律性上腹疼痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻急性糜烂出血性胃炎有服非甾体抗炎药损害胃粘膜药物史，应激状态，休克、外伤、脑血管病肝硬化、门脉高压、食道胃底破裂出血病毒性肝炎、血吸虫病、酗酒史、化验肝功异常等胃癌中老年人，不规则上腹痛，厌食、消瘦四、出血病因诊断（一）临床、实验室检查有助于诊断四、出血病因诊断（二）胃镜检查 首先方法：出血后2448h内进行。判断出血部位、病因、出血情况

11、、病变特征，确定出血是否停止。特别对血管异常病人在活动性出血时做急诊内镜，阳性率高，同时进行内镜止血治疗。 注意：急诊胃镜前需先纠正休克，补充血容量，输血后再进行。四、出血病因诊断（二）胃镜检查四、出血病因诊断（三）X射线钡餐检查胃镜检查有禁忌症病人，小肠病变。疑十二指肠降段以下小肠段病变出血停止数天后进行四、出血病因诊断（三）X射线钡餐检查四、出血病因诊断（四）其他检查选择性动脉造影放射性核素99m得标记红细胞扫描吞棉线试验小肠镜检查胶囊内镜四、出血病因诊断（四）其他检查五、预后估计8085出血病人经治疗后出血停止；1520持续、反复出血，出血并发症导致死亡。预后不良：高龄患者有严重心、肺、

12、肝、肾功能不全，脑血管病短期内反复大出血特殊病因部位出血内镜下活动出血（动脉出血）五、预后估计8085出血病人经治疗后出血停止；【治疗】病情急、变化快，严重者危及生命，积极抢救、分秒必争，抗休克，迅速建立输液通道，补充血容量，输血应放在首位。【治疗】病情急、变化快，严重者危及生命，积极抢救、分秒必争，一、一般急救措施休息，保持呼吸道通畅，避免呕血吸入引起窒息，吸氧，禁食。注意观察生命体征变化，心率、血压、呼吸、尿量、神智变化，观察呕血、黑粪情况。定期查Hb、RBC、BuN、中心静脉压测定一、一般急救措施休息，保持呼吸道通畅，避免呕血吸入引起窒息，二、积极补充血容量立即查血型、配血输液，葡萄糖、

13、盐水、血浆，输血，右旋糖酐等输血指征：失血性休克、血压下降、心率快改变体位出现昏厥血红蛋白降低，低于70g/l二、积极补充血容量立即查血型、配血三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血1、药物止血血管加压素：垂体后叶素，0.2n/min加入液体中静滴。机制：使内脏血管收缩，减少门脉血流量，降低门脉压力副作用：剂量大，出现腹痛，血压升高，心绞痛，心梗，冠心病禁用。三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血1、药物止血硝酸甘油：0.6mg舌下含化，减少加压素不良反应，有降门脉压力三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血三、止血措施（一）食管、胃

14、底静脉曲张破裂出血1、药物止血生长抑素：减少内脏血流量，降低门脉压力14肽天然生长抑素：思他宁，首剂250ug静脉滴注，250ug/h持续静脉滴注8肽生长抑素：奥曲肽，首剂100ug静脉滴注，继以2550ug/h持续静脉滴注三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血2、气囊压迫止血三腔二囊止血：胃囊压力：5070mmHg，食道囊压力：3540mmHg注意：气囊压迫时间长导致粘膜糜烂，24h放气观察、再注气缺点：病人痛苦大，注意并发症，肺炎、窒息、心率失常，停用后可再出血。三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲

15、张破裂出血3、内镜治疗硬化剂注入曲张静脉皮圈套扎曲张静脉三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术急症手术择期手术肝脏移植三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗非曲张静脉上消化道出血（消化性溃疡、胃粘膜病变等）三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗1、抑制胃酸分泌药物H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁，6h一次；法莫替丁，12h一次。质子泵抑制剂：奥美拉唑等，12h一次血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH6.0时，止血效果好；PH5.0时，凝血块会迅速被消化。三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗2、内镜治疗消化性溃疡80经治疗出血停止内镜发现活动出血，进行内镜止血热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法、止血夹等三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗3、手术治疗经内科积极治疗仍出血不止，危及生命老年人伴有幽门梗阻、穿孔、癌变三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗3、药物止血止血