中国急性肺栓塞诊断治疗专家共识课件

1、中国急性肺栓塞诊断治疗专家共识中国急性肺栓塞诊断治疗专家共识 肺栓塞（ , ）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的一组疾病与临床综合症，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。最常见类型为肺血栓栓塞（ , ）。血栓通常来自下肢静脉（）及盆腔静脉。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死( )。急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。本次课仅介绍急性肺栓塞。 肺栓塞（ , ）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的 大块肺栓塞： 个肺叶或以上，或肺叶伴血压下降（ ,或下降）次大块肺栓塞 肺栓塞导致右心室功

2、能不全（不论栓塞大小）静脉栓塞综合症（） 是与不同阶段的临床表现 大块肺栓塞： 美国约万年，国内目前尚无确切资料，发病率，无症状误诊率，死亡率，只有约得到正确诊断治疗，占死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞误诊原因认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊过分强调、标准不严诊断过多 美国约万年，国内目前尚无确切资料，发病率，无症状 随年龄增大而增加，肥胖是独立因素遗传易感与获得性危险因素创伤、制动、感染是诱因肿瘤病人是非肿瘤患者倍静脉置管与器械置入妊娠、服有避孕药、激素应用 随年龄增大而增加，肥胖是独立因素 ：下肢及骨盆的( )占 ，常见于长期卧床、老年人及局部血栓性静脉炎者。血流缓慢或淤滞、血管内

3、皮受损、高凝状态等是血栓形成的主要因素 ：最常见，约占。系来自右心房、右心室的附壁血栓（房颤、心肌梗死贯穿到右心室心内膜下、长期心衰时），以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血栓性赘生物的脱落 ：下肢及骨盆的( )占 ，常见于长期卧床、老年 ：占。以肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病等较常见。其中约为癌栓，其余均为血栓 ：肺栓塞发生孕妇明显高于非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。 ：长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成的空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加。 ：占。以肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病等较常见。其中 发

4、生部位：常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约病理变化： 肺动脉主要分支受阻肺动脉扩张 右心室急剧扩大，静脉回流受阻右心衰竭 内皮样细胞被覆于栓子表面，周后牢固贴于动脉壁，血管重建 肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张。 痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成 发生部位：常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右 呼吸生理的变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流比值失调低氧血症血液动力学改变 肺血管床减少肺毛细血管血流阻力增加阻力 肺动脉高压，急性右心衰竭心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。患者平均肺动脉压一般为神经体液介质的变化 新

5、鲜血栓血小板脱颗粒释放各种血管活性物质 刺激肺内神经受体和气道的受体呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等 呼吸生理的变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性 ：无症状 三联征 突发呼吸困难，有窒息感（） 剧烈胸痛（），有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥（） 咳嗽（）、咯血（）或血痰 心悸、烦燥不安、惊恐 少数早期可有发热（ ） ：无症状 三联征 ： 肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液 心血管体征：血压改变、心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现 其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，发热，甚至休克。 可有下肢水肿及局部压痛 ：急性肺栓

6、塞综合症分类大块肺栓塞 溶栓、手术取栓抗凝次大块肺栓塞 抗凝溶栓、取栓轻中度肺栓塞 抗凝急性肺栓塞综合症分类大块肺栓塞 一）血液学检查：缺乏特异性价值（ ），血沉 ，胆红素，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或 血清 (二聚体） 是血浆中纤维蛋白的降解产物，异常增高对诊断的敏感性为，特异性为；可排除 一）血液学检查：缺乏特异性价值 二）肺功能和血气分析 、肺功能：生理死腔增大，即死腔气潮气量比值（）增高，大于提示肺栓塞可能。降低，（）梯度增加，肺内分流量（）增加。多正常，而肺泡二氧化碳分压（）降低，故梯度增加 、血气分析：患者 ， 有低碳酸血症，()增大 二）肺功能和血气分析 三）心电图

7、（）检查：最常见的是窦速，波倒置和段下降最典型的是（即导联波深，段压低，导联波显著和波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏及明显顺钟向转位，也可见到房颤和肺型波 三）心电图（）检查： 四）胸部线检查 、肺部实质阴影 早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度不等的浸润影，呈非节段分布，下叶多见 如发生肺梗死，则在到周内出现典型的楔形影，底部近胸膜，尖端对向肺门，梗死灶吸收缓慢，可持续数周 四）胸部线检查 、肺血管 肺动脉明显扩大，外围的肺纹理突然变纤细或终止如残指状。栓塞的肺区肺纹理减少，肺野透亮度增加。肺血管改变在胸部片上更清楚 、心脏改变 可有右心扩大，上腔静脉及奇静脉增宽 、

8、胸膜及隔肌 常有隔肌抬高，少量胸腔积液，胸膜增厚及粘连等改变 、肺血管 肺动脉明显扩大，外围的肺纹理突然变纤 与检查螺旋和电子束：敏感度,特异度直接征象：半月、环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等间接征象：左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，马赛克征，肺梗死灶等。与肺动脉造影比较，平均敏感性，特异性，无创、安全：影像类似导管造影，敏感性、特异性低 与检查 五）肺通气灌注()显像肺灌注显像用锝标记人白蛋白静脉注射肺通气显像用氙或氙吸入结果判定： 显像正常，可排除 显像正常、显像缺损，可诊断 显像既无通气也无灌注，不能诊断或排除 五）肺通气灌注()显像 肺通气灌注()显像评价：安全、无创、有价值，准确

9、率显像缺损为多发性、沿血管走向呈肺段分布，呈楔形或凹形者，可能性大胸片正常，显像呈单发或多发性肺叶或较大的楔型缺损，最大可能胸片正常，显像正常，显像呈肺叶或较大的缺损，可能性几乎是 肺通气灌注()显像 六）肺动脉造影：选择性肺动脉造影( , ）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，其敏感性约为，特异性为对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对的小动脉内栓子也能看到；如用电脑血管造影，则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况 六）肺动脉造影： 肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应对通气灌注显像不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行肺动脉压 时忌用本项检查。 近年来数字减影血管造影操作

10、技术（）简便，造影剂浓度较低，可显示的栓子及小于的血管，对大部分肺栓塞的病人可代替肺动脉造影 肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故 七）的检查：肢体静脉造影肢体核素显像电阻抗静脉图象法（）检查多普勒超声血管检查 七）的检查： 详细地病史询问仔细地体格检查正确的选择检查方法实验室检查特殊检查 详细地病史询问 提高认识，出现下述情况应高度重视原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥不能解释的呼吸困难、休克等 提高认识，出现下述情况应高度重视肺栓塞诊断评分 分为高度可疑 分为低度可疑症状体征 分高度可疑 (可排外其他疾病) 分 分周内

11、制动与重大手术科 分既往与病史 分咯血 分个月内接受肿瘤治疗 分肺栓塞诊断评分 分为高度可疑 分为低度可急性肺栓塞的危险度分层肺栓塞死 休克或 右室功 心肌 推荐亡危险 低血压 能不全 损伤 治疗 高危 溶栓或取栓（） 中危 住院治疗（） 低危 早期出院（） 或门诊治疗 急性肺栓塞的危险度分层肺栓塞死 休克或 急性肺栓塞诊断流程病史 体征 动脉血气 胸片 可疑肺栓塞临床判断评价分分正常升高排除肺栓塞 肺动脉造影 通气灌注扫描正常阳性排除肺栓塞诊断肺栓塞急性肺栓塞诊断流程病史 体征 动脉血气 胸片 急性心肌梗塞：动态变化和心肌酶谱异常可鉴别冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤肺炎：扫描可鉴别

12、渗出性胸膜炎：结核多见，胸液量少，为血性，吸收快支气管哮喘并发气胸 急性心肌梗塞：动态变化和心肌酶谱异常可鉴别 一） 本病起病急，需作急救处理应绝对卧床休息，心电监护，即刻给氧，辅助呼吸有严重胸痛时注射吗啡止痛，但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛抗心衰及抗休克治疗，抗休克补液时，最好在床边监测中心静脉压，以防止肺水肿防止用力大便引起栓子脱落，必要时用通便药或灌肠 一） 本病起病急，需作急救处理二） 、肝素疗法(普通肝素) ）静脉应用效果好，可用持续静滴法：先给 （ ）负荷量静注，后再以持续滴入，总量为 ;或用间歇静注法，首次 加生理盐水 静注，以后每给 二

13、） 、肝素疗法(普通肝素)、疗程： 连续应用天，当加用口服抗凝剂起效后可停用肝素、注意事项：肝素应用中维持凝血时间为对照者的倍（即 ），或部分凝血活酶时间()延长为对照值的倍,定期查,当或 时停用、禁忌证：近期内有脑出血、出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎、大手术后日内等 、疗程： 连续应用天，当加用口服抗凝剂起效后可停用肝素 低分子肝素次或 次， 肾功能不佳者最好用普通肝素一旦出血可用鱼精蛋白中和至少用天,可用天以上一般不需检测 低分子肝素 、口服抗凝药 ）维生素拮抗剂，如新抗凝片首次 ，维持量 ）双香豆素 首次，以后至凝血时间延长达标准后，给维持量 ）华法林 首

14、次，以后维持量 ,一般用三个月即可 疗程及注意事项：口服抗凝药疗程需个月。治疗中凝血时间监测同上 、口服抗凝药 三） 适应症大块型、肺血管床阻塞并发休克或体动脉低注者无论栓塞大小,伴有血流动力学改变者有呼吸窘迫症状者出现窦性心动过速者病程在天以内疗效较好，但对发病时间在天以内者仍可考虑溶栓治疗三） 适应症绝对禁忌症活动性内脏大出血，大便潜血阳性出血性脑卒中颅内或脊髓疾病如肿瘤近期颅内手术或脑外伤相对禁忌症近期大手术或外伤、分娩(周内)非出血性脑卒中（个月内）未控制的严重高血压（，）严重凝血障碍及肝肾功能不全 绝对禁忌症 相对禁忌症一个月内头颅与眼部手术者妊娠细菌性心内膜炎动脉瘤左心房血栓年龄岁

15、 相对禁忌症 溶栓时间窗尽早溶栓，越早越好小时开始溶栓效果最佳天溶栓仍有不同的临床效果 溶栓时间窗并发症主要是出血，约达，若病人有创伤性监测时，可达治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间 并发症 溶栓药物 ）链激酶 可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果常规治疗方法：首次万加人生理盐水或葡萄糖液中于内静脉滴入，以后每小时万维持如近个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶 溶栓药物 ）尿激酶 系正常人

16、尿或人的肾细胞培养中净化而得，无抗原性及药物毒性反应,不与肝素同用常规治疗方法：首次剂量静脉推注，随后以 ，持续静脉滴注。溶栓方案：以量持续静脉滴注。 ）链激酶重组组织纤维蛋白溶酶原（） 持续静脉滴注，并同时加用肝素 近期报告应用后的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降 ）尿激酶 系正常人尿或人的肾细胞培养中净化而得，无抗原性 溶栓过程中注意事项溶栓前常规查血、胸片、生化、动脉血气、彩超等以备对比用常规备血，交待病情，签知情同意书用尿激酶时不可同时用肝素用,第一小时给应密切观察不良反应，再给下剩一半溶栓后应查、血气、观察生命征溶栓结束后，查，当其倍（ ）时加用肝素肝素与华法林可并用天，后停肝素 溶栓过程中注意事项 溶栓疗效观察指标症状减轻,呼吸功能好转 血压 脉压好转肺纹理增加，肺血分布不均改善室间隔右移，右房室缩小，肺动脉压 溶栓疗效观察指标 溶栓疗效评价标准治愈：症状消失，或造影正常显效：症状明显改善，或造影示肺灌注面积缩小好转；症状减轻，或造影示肺灌注面积缩小无效：症状无改变，或造影示肺灌注面积无改变恶化：症状加重， 或造影示肺灌注面积增大 溶