临床常用药物及其合理应用课件

1、临床常用药物及其合理应用临床常用药物及其合理应用临床常用药物及其合理应用一、药物作用A、药物作用的基本类型1、主要是通过改变机体固有的生理生化功能而产生的。基本类型有：原有功能的增强：兴奋Excitation）；原有功能的降低：抑制（Inhibition）。2、补充和替代作用。氨基酸类药。用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。亦用于改善手术后病人的营养状况。 3、抑制病原体的生长、生存。头孢地尼作用机制：为阻止细菌细胞壁的合成2020/11/32临床常用药物及其合理应用临床常用药物及其合理应用临床常用药物一、药物作用A、药物作用的基本类型1、主要是通过改变机体固有的生

2、理生化功能而产生的。基本类型有：原有功能的增强：兴奋Excitation）；原有功能的降低：抑制（Inhibition）。2、补充和替代作用。氨基酸类药。用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。亦用于改善手术后病人的营养状况。 3、抑制病原体的生长、生存。头孢地尼作用机制：为阻止细菌细胞壁的合成2020/11/32一、药物作用2020/11/32D. 药物作用的两重性:治疗作用：符合用药目的或能达到防治效果的作用。不良反应：与治疗无关有时还会给病人带来不适或痛苦的反应。前者是治疗所需要的，而后者应尽量减少或避免。“治病”和“致病”。2020/11/33D. 药物作用的两

3、重性:2020/11/33二、治疗作用与不良反应2020/11/34二、治疗作用与不良反应2020/11/34 治疗作用。分： 1.对因治疗 (治本)：消除原发病因治疗 2.对症治疗 （治标）：改善症状的治疗 3.补充疗法 （替代）：体内营养物质或代谢物质。 对因治疗固然重要，但对症治疗价值亦不可忽视。“急则治其标，缓则治其本，标本兼治”2020/11/352020/11/35不良反应（adverse drug Reaction，ADR）指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。（多种表现：

4、副作用、毒性反应、药源性疾病等） 住院病人不良反应发生概率是1020，5因用药不当死亡，全世界死亡人口中，1/3因用药不当；美国排在心脏病、癌症、中风之后，第四大致死人数。2020/11/36不良反应2020/11/36药物选择性低，作用范围广引起。一般危害较轻微。停药后可恢复。2020/11/37药物选择性低，作用范围广引起。一般危害较轻微。停药后可恢复。2.毒性反应（toxic effect,toxicity）用量过大或用药时间过长引起的。对机体功能、形态造成的严重损害。多数药物都有一定的毒性。反应强度与剂量有关。恢复慢，可能终身带病。氨基糖苷类：耳聋急性毒性：用药过量引起。呼吸、循环系统

5、。慢性毒性：过长引起。多损害肝、肾、造血器官及内分泌。特殊的有：致畸胎（teratogenesis）：致癌（carcinogenesis）：致突变（mutagenesis）：2020/11/382.毒性反应（toxic effect,toxicity）23.后遗效应（After effect）：停药后（血药浓度降到）残留药物引起的生物效应。如长期用糖皮质激素肾上腺皮质功能低下。4.停药反应（Withdrawal reaction）：突然停药导致原有疾病加重也称反跳。如：长期服用可乐定停药次日血压即急剧升高。2020/11/393.后遗效应（After effect）：2020/11/35.变态

6、反应（Allergy）：过敏反应。仅见于少数特异质病人，很小量即可引起。 临床表现：呼吸道阻塞症状（哮喘），微循环障碍（皮疹、红斑、水肿），中枢缺氧症状，皮肤过敏症状。过敏性休克：指由于患者对某些药物过敏，接触或使用后产生休克。常见药物有青霉素类、生物制品等。2020/11/3105.变态反应（Allergy）：过敏反应。仅见于少数特异质病6.继发反应：继发于药物治疗作用之后的不良反应。如抗生素的“二重感染”。（伪膜性肠炎、真菌感染）.7.耐受性：药物连续多次应用于机体，其效果逐渐减弱，必须不断增加剂量才能达到原来的效应。耐药性：微生物、寄生虫反复多次与某些药物相接触后发生反应性降低。也称抗药

7、性。如青霉素的用量在逐步增大。药物即毒物，利弊并存，必须权衡，正确应用。2020/11/3116.继发反应：2020/11/311 8.药物依赖性（dependence,成瘾性）： 机体与药物相互作用所产生的一种强迫要求连续或定期使用该药的行为或其他反应。目的是感受药物的精神效应或避免停药造成的身体不适。 停药后，原有症状出现，且出现戒断症状。生理（身体）依赖性：停药造成生理功能紊乱。精神依赖性：精神上不能自制，反复用药的强烈欲望。2020/11/312 8.药物依赖性（dependence,成瘾性）：2020 无效量 效应 最小有效量 常用量 极量 最小中毒量 中毒量 最小致死量 剂量 致死

8、量2020/11/313 2.最小有效量（阈剂量）：刚引起药理效应的剂量。3.极量：引起最大效应而不发生中毒的剂量。4.常用量：比阈剂量大，比极量小的剂量。5.最小中毒量：刚引起轻度中毒的量。6.致死量：引起死亡的剂量。2020/11/3142.最小有效量（阈剂量）：刚引起药理效应的剂量。2020/1药物作用机制（一）非特异性药物作用机制： 仅与药物理化性质有关。1.渗透压作用：如甘露醇的脱水作用。2.脂溶作用：全身麻醉药对中枢神经系统的麻醉作用。3.影响pH：如抗酸药中和胃酸。4.络合作用：二巯基丙醇络合汞、砷等重金属解毒 5.自由基清除： 6.补充：维生素、矿物质。2020/11/315药

9、物作用机制2020/11/315（二）特异性药物作用机制： 与药物的化学结构密切有关。药物与机体大分子作用，引起生理生化功能改变。结合部位就是药物的靶点。药物靶点几乎涉及到生命活动过程的所有环节。如受体、酶、离子通道、核酸、转运体、免疫系统、基因等。2020/11/316（二）特异性药物作用机制：2020/11/316 药物体内过程：从药物进入机体至排出体外的过程。2020/11/317 药物体内过程：从药物进入机体至排出体外的过程。2020/1药物体内过程被人为分成4阶段：1 吸收 2 分布 3 代谢（生物转化） 4 排泄 2020/11/318药物体内过程2020/11/318一、药物的吸

10、收和影响因素吸收： 药物由给药部位进入血液循环的过程。 常用：消化道、注射、呼吸道、皮肤粘膜给药。1.除静注和静滴外，其他给药都存在吸收过程。2.吸收快慢：腹腔注射吸入舌下直肠肌内注射皮下注射口服皮肤3影响药物吸收的主要因素：给药途径；药物因素 ；吸收环境 。2020/11/319一、药物的吸收和影响因素2020/11/319影响胃肠吸收的因素1.药物的理化性质和剂型：小分子水溶性物质可自由通过生物膜孔而扩散被吸收；酸性有机物质在胃酸中不易解离，易于吸收。2.首过消除：首次通过肠粘膜和肝脏时，被代谢灭活使进入全身循环的药量减少。3.吸收环境： 胃肠蠕动和排空、酸碱度、内容物、血流量等。2020

11、/11/320影响胃肠吸收的因素2020/11/3202020/11/3212020/11/321生物利用度意义： 评价药物制剂质量的重要指标。即评价同一药物不同给药途径的吸收情况；又评价药品制剂之间、厂家之间、批号之间的吸收情况，是否相近或等同。表示血管外给药后，不同剂型（口服、肌注、吸入）的药物能被吸收并进入体循环的分数或百分数。2020/11/322生物利用度意义： 2020/11/3225.半衰期（half-life,t1/2)：血浆浓度下降一半所需的时间。一级速率变化， t1/2为恒定值，且与血浆浓度高低无关。 t1/2=0.693/Ke2020/11/3235.半衰期（half-l

12、ife,t1/2)：2020/11/t1/2的意义：反映药物消除快慢；与药物转运和转化的关系为：一次用药后经过46个t1/2后体内药量消除93.5%-98.4%；若每隔1个t1/2用药1次，经过46个t1/2后体内药量可达到稳态水平的93.5%-98.4%。肝、肾功能不良者， t1/2改变。2020/11/324t1/2的意义：2020/11/324 阿莫西林干混悬剂说明书【药品名称】 通用名：阿莫西林干混悬剂商品名：英文名：AmoxicillinForSuspensio汉语拼音：AmoxilinGanhunxuanji化学名：【性状】本品为干混悬剂。 【药理毒理】【药代动力学】【适应症】 【

13、用法用量】【不良反应】 【禁忌症】 【注意事项】 【药物相互作用】 注射用阿莫西林钠使用说明书【药品名称】通用名：注射用阿莫西林钠英文名：Amoxicillin Sodium for Injection汉语拼音：Zhusheyong Amoxilingna化学名:【性状】 本品为白色或类白色粉末或结晶。【药理毒理】【药代动力学】【适应症】 【用法用量】【不良反应】 【禁忌症】 【注意事项】 【药物相互作用】 2020/11/325 阿莫西林干混悬剂说明书 注射用阿莫西林钠使用说明书合理用药注意事项纲要避免滥用，防止不良反应发生。既往病史。选择最适给药方法。防止蓄积中毒。年龄、性别及个体差异。避

14、免药物的相互作用及配伍禁忌。慎重使用新药。2020/11/326合理用药注意事项纲要2020/11/326一、基本概念抗菌药物antibacterial agents ：对病原菌具有抑制或杀灭作用的药物 如：抗生素antibiotics ：是微生物（细菌、真菌、放线菌属）的代谢产物，低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物。包括天然和人工半合成。人工合成抗菌药物：如：抑菌药bacteriostatic ：仅具有抑制细菌的生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物。如： 杀菌药bactericide ：既能抑制细菌的生长繁殖，又能杀灭细菌作用的抗菌药物。如：2020/11/3272020/11/327抗菌谱（

15、antibacterial spectrun）：抗菌药物的抗菌范围。窄谱：仅对单一菌种单一菌属有抗菌作用广谱：不仅对细菌有作用，而且对衣原体、支原体、立克次体、螺旋体及原虫抑制作用。窄谱广谱临 床 选 药 的 基 础2020/11/328抗菌谱（antibacterial spectrun）：窄谱抗菌活性（ antibacterial activity）： 抗菌药抑制或灭菌的能力。体外衡量抗菌药物抗菌活性大小的指标： 最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration ，MIC）：体外细菌培养1824h后，能够抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。最低杀菌浓度（ m

16、inimum bactercidal concentration， MBC）：能够杀灭培养基内细菌或使细菌数减少99.9%的最低药物浓度。2020/11/329抗菌活性（ antibacterial activity）：耐药性（resistance)：长期应用化疗药物后，病原体包括微生物、寄生虫、甚至肿瘤细胞对化疗药物的敏感性下降，甚至消失（耐受性）。2020/11/330耐药性（resistance)：2020/11/3302020/11/3312020/11/3312.细菌耐药性产生机制（1）产生灭活酶，使抗菌药物失活水解酶：如内酰胺酶。青霉素型：水解青霉素类；头孢菌素型：水解头孢菌素类和

17、青霉素类。合成酶（钝化酶）：如乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶将相应的化学基团结合到药物分子上使药物失活。如氨基苷类药物。2020/11/3322.细菌耐药性产生机制2020/11/332（2）改变靶位结构多种方法。如：改变靶蛋白结构：RFP耐药菌，RNA多聚酶的亚基结构改变造成的耐药。增加靶蛋白数量：金葡菌对甲氧西林的耐药。生成耐药靶蛋白：金葡菌产生青霉菌结合蛋白PBP2A，与内酰胺类抗生素亲和力极低导致耐药。2020/11/333（2）改变靶位结构2020/11/333（3） 降低细胞膜的通透性改变通道蛋白的性质和数量，使药物不易进入菌体内。 如：细菌对内酰胺类、四环素类、喹诺酮类的耐药。20

18、20/11/334（3） 降低细胞膜的通透性2020/11/334（4）影响主动外排系统： active efflux system本质蛋白质、通道喹诺酮类、 外排蛋白系统大环内酯类等 （细菌细胞膜上）2020/11/335（4）影响主动外排系统：2020/11/335（5）改变代谢途径耐磺胺药的细菌，自身产生PABA或直接利用叶酸，转化为二氢叶酸。请比较差别2020/11/336（5）改变代谢途径2020/11/3364.多重耐药（multi-drug resistance)：细菌对多种抗菌药物产生耐药，称多重耐药。如耐药大肠埃希菌：对所有喹诺酮类有交叉耐药性。耐药率高达5060。机制：主动

19、流出泵外排机制、改变结合部位、减少摄取、降低膜通道等。此外，对喹诺酮耐药也同时对许多常用抗生素呈现多重耐药性。2020/11/3374.多重耐药（multi-drug resistance)：（一）天然青霉素青霉素G来源：青霉菌培养液中获得。用其钠、钾盐。性状：青霉素G钠、钾盐晶粉室温稳定，易溶于水，其水溶液稳定性差，室温放置24h大部分降解失活，生成抗原性降解产物，故需现配现用。剂量用国际单位U表示。理论效价：青霉素G钠1670 U 1mg，青霉素G钾1589 U =1mg特点：优点：杀革兰氏阳性菌作用强、毒性低。缺点：抗菌谱窄；不耐酸、不耐酶，耐药现象普遍；易引起过敏反应甚至过敏性休克。2

20、020/11/338（一）天然青霉素青霉素G2020/11/338体内过程：吸收：po 吸收少而不规则，易被胃酸和消化酶破坏；im 吸收迅速而完全，0.5-1h达峰浓度;分布：血浆蛋白结合率4655，广泛分布全身各部位，主要分布细胞外液，以肝、胆、肾、肠道、关节液及淋巴液量大，房水和脑脊液中含量低（炎症时可达有效浓度）。消除：不被代谢，几乎全部以原形，经尿迅速排泄，90经肾小管分泌排出，t1/2 0.5-1.0h。如何延长青霉素G的作用时间思考题92020/11/339体内过程：2020/11/339抗菌作用：繁殖期窄谱杀菌剂对繁殖期敏感菌有强大的杀菌作用1.革兰氏阳性球菌：溶血性链球菌、金黄

21、色葡萄球菌、肺炎链球菌2.革兰氏阳性杆菌：白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌3.革兰氏阴性球菌：脑膜炎球菌：4.螺旋体：钩端螺旋体病、梅毒、回归热；放线菌病。对真菌、立克次氏体、病毒和原虫无效。金葡菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌对该药易产生耐药。2020/11/340抗菌作用：繁殖期窄谱杀菌剂2020/11/340防治措施：详细询问过敏史：皮肤过敏试验：凡初次注射或停用3天后再用者，或用药过程中批号更换时作皮试，反应阳性者禁用。严格掌握适应症，避免滥用和局部用药避免饥饿时给药，青霉素现配现用新鲜配制做好急救准备。一旦出现过敏性休克立即停药并皮下或i.m 0.1% AD 0.51.0mg，严重者静

22、注或心内注射，必要时可加用糖皮质激素和抗组织胺药。吸氧、人工呼吸、同时输液，给予升压药等。注射后观察30分钟2020/11/341防治措施：2020/11/341氨苄西林(ampicilin)、阿莫西林(amoxicilin)广谱青霉素类（Broad spectrum penicillins） 耐酸不耐酶。可口服，对产酶金葡菌无效。广谱，对阳性菌和阴性菌均有作用。ampicilin：对阳性菌作用不及青霉素，对阴性菌作用与氯霉素、四环素相似或略强，但不及庆大等。口服吸收不及肌注。amoxicilin：同剂量比氨苄血浓高1.5-3倍，单胃动物吸收较好，作用比氨苄强2倍。2020/11/342氨苄西

23、林(ampicilin)、阿莫西林(amoxicili氨基糖苷类抗生素抗菌作用特点：静止期杀菌剂1.抗菌谱广，对需氧革兰氏阴性菌的抗菌活性显著强于其它类药物。2.杀菌速率和杀菌时程为浓度依赖性。3.具有较长的PAE4.具有初次接触效应（first exposure effect PEE)，首次接触即迅速杀死，未被杀死的细菌再次接触，药物的抗菌作用减低。5.在碱性环境中抗菌活性增强。2020/11/343氨基糖苷类抗生素2020/11/343（4）体内过程吸收：因极性和解离性大，口服难吸收，在肠内成高浓度。多用IM(也可SC)，吸收迅速而完全，达峰时间约0.52h。不主张静脉给药。分布：血浆蛋白

24、结合率较低（除链霉素略高（35，其他多在10以下），分布于细胞外液，在肾皮层和内耳淋巴液及外耳淋巴液高浓度聚积；可透过胎盘屏障；但不能渗入机体细胞，不能透过血脑屏障；Vd近似细胞外液容积。消除（代谢及排泄）：不被代谢。经肾小球滤过，不在肾消管重吸收，迅速排泄，t1/2约23h。2020/11/344（4）体内过程2020/11/344（6）临床应用 需氧革兰氏阴性杆菌为主的严重感染。用于：敏感需氧革兰氏阴性杆菌所致的全身感染。联合用药时：治疗革兰氏阳性菌的感染。部分品种特殊治疗作用：如链霉素治疗结核病、非典型分枝杆菌（阿米卡星）。2020/11/345（6）临床应用2020/11/345（7）

25、不良反应a.肾毒性：肾功能损伤。症状：蛋白尿等。概率：新霉素 卡那霉素 庆大霉素 链霉素 阿米卡星b.耳毒性：前庭耳蜗功能损伤。症状：眩晕、呕吐；听觉损害（迟发性耳聋）。概率：新霉素 卡那霉素 链霉素 庆大霉素。（耳聋不可逆，与利尿药如速尿同服风险加大）c.神经肌麻痹：类箭毒碱样作用。症状：呼吸抑制、肢体瘫痪和骨骼肌松弛。概率：新霉素 链霉素 卡那霉素、庆大霉素。解毒方案：？d.变态反应：较少.症状：皮疹、发热、休克。概率:链霉素较多发。2020/11/346（7）不良反应2020/11/346常用大环内酯类药物的特点及应用第二代：罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素对胃酸稳定；F高；t1/2长；组织

26、药浓高；对需氧阳性菌PAE明显。罗红霉素：克拉霉素：对阳性菌活性最强，但首过消除明显；阿奇霉素：组织浓度高（细胞内浓度约为同期血浓10100倍）；对阴性菌作用明显；对支原体作用最强；2020/11/347常用大环内酯类药物的特点及应用2020/11/347第三代（氟喹诺酮类）共同特点1。抗菌谱广、抗菌活性强。G-（需氧G- 杆菌）、G+、支原体、衣原体等。 杀菌浓度与抑菌浓度相同或为抑菌浓度是2-4倍。具有较长的PAE。对多重耐药菌株也有较强作用。2。良好的药动学特征：给药途径广（口服、注射均可；口服吸收好、组织穿透力强、组织浓度高、t1/2较长）、3。不良反应较轻、使用方便。 2020/11

27、/348第三代（氟喹诺酮类）共同特点2020/11/348四、常用氟喹诺酮类药物作用特点 诺氟沙星 (norfloxacin)F低（口服35%-45%，t1/2为3-4h。多用于肠道感染。环丙沙星(ciprofloxacin) 体外抗菌活性强；用于G-、耐药菌株感染。应用广。 氧氟沙星(ofloxacin)与左氧氟沙星 F高；组织药浓高。用于全身感染。左氧氟沙星抗菌活性是氧氟沙星的2倍。口服F接近100% 洛美沙星(lomefloxacin) 和培氟沙星抗菌谱广，抗菌活性强，口服吸收好，组织药浓高2020/11/349四、常用氟喹诺酮类药物作用特点2020/11/349各种癣菌新型隐球菌白色念

28、珠菌 真菌所致疾病与常用药物灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪 康 唑两性霉素咪 唑 类三 唑 类浅部真菌病头 癣体 癣指甲癣深部真菌病脑膜炎肺 炎心内膜炎 2020/11/350各种癣菌真菌所致疾病与常用药物灰黄霉素浅部真菌病2020/1常用的解热镇痛抗炎药一、水杨酸类药物：阿司匹林、Aspirin：乙酰水杨酸1解热镇痛及抗风湿 小剂量：单用或复用（APC、去痛片）具有明显解热镇痛作用，用感冒发热及缓解多种疼痛（肌肉痛、关节痛）等。 大剂量有明显消炎抗风湿，使急性风湿热患者退热，关节红、肿、痛缓解。2防止血栓形成；小剂量（50100mg）用于防止血栓形成（心梗、脑血栓） ：TXA2 （血小板）、（血

29、管内皮）PGI2（抗聚集）；大剂量：抑制血管内皮PG合成酶，PGI2（促聚集）2020/11/351常用的解热镇痛抗炎药2020/11/351 二、苯胺类药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛，paracetamol）、非那西丁 具有解热镇痛作用（缓和持久），无消炎抗风湿作用；对胃肠无刺激，常用剂量安全，不诱发溃疡和瑞夷综合征； 用于感冒发热、关节痛、头痛、神经痛和肌肉痛等。 本药不能用于抗炎或抗风湿； 2020/11/352 二、苯胺类药物：2020/11/352五、芳基丙酸类：布洛芬、芬布芬、卡洛芬等布洛芬（ibuprofen）有较好抗炎、解热、镇痛作用，与阿司匹林相似。用于风湿及类风湿性关节炎及一

30、般镇痛。胃肠道反应较轻，易于耐受而较常用。不良反应发生率明显低于阿司匹林。 布洛芬缓释胶囊芬必得 镇痛2020/11/353五、芳基丙酸类：2020/11/353 感冒的综合防治措施 1、 轻微感冒：体温在38以下，可不用药物，休息，多喝水。 2、当体温超出38时，可以对症用些退烧药。 流涕、鼻塞、头痛、严重时，针对感冒导致的具体症状，选用一些安全、有效、经济的药物。 3、发热、头痛、咳嗽症状较严重：日夜百服宁、白加黑、泰诺等。均含有对乙酰氨基酚、氢溴酸、右美沙芬，解除发热及咳嗽等症状。 4、流行性感冒：抗病毒颗粒、清开灵口服液、感康等。 2020/11/354 感冒的综合防治措施2020/1

31、1/354药物分类：一、制酸药：1、碱性抗酸药：碳酸氢钠，氢氧化铝2、抑制胃酸分泌药：H2受体阻断药：西米替丁、雷尼替丁、 法莫替丁胃壁细胞H+泵抑制药：奥美拉唑、兰索拉唑M胆碱受体阻断药：哌仑西平胃泌素受体阻断药：丙谷胺2020/11/355药物分类：2020/11/355二、增强胃粘膜屏障功能药 前列腺素衍生物：米索前列醇；硫糖铝；枸橼酸铋钾三、抗幽门螺杆菌药：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮、四环素2020/11/356二、增强胃粘膜屏障功能药2020/11/356三、止泻药与吸附药阿片制剂：阿片酊、复方樟脑酊。用于非细菌感染性腹泻。地芬诺酯：抑制肠道运动。洛哌丁胺（易蒙停）：快、强、持久。吸附剂：鞣酸蛋白、药用炭、次碳酸铋、蒙脱石。口服不吸收，收敛止泻、吸附肠道气体、毒物等。2020/11/357三、止泻药与吸附药阿片制剂：阿片酊、复方樟脑酊。用于非细菌感四、泻药泻药：刺激肠蠕动、润滑肠道、软化粪便、促进排泄的药物。刺激性泻药：刺激结肠蠕动产生泻下作用。大黄、蕃泻叶（蒽醌类结构）、酚酞。渗透性泻药；硫酸镁、硫酸钠。高渗抑制水吸收、增加肠腔容积、刺激蠕动。乳果糖：乳酸，降血氨作用。润滑性泻药：液体石蜡、甘油、植物油等。2020/11/358四、泻药泻药：刺激肠蠕动、润滑肠道、软化粪便、促进排泄的药物一、抑郁症及其症状、表现A抑郁症（