产科病人麻醉处置要点培训课件

1、产科病人麻醉处置要点产科病人麻醉处置要点第一部分一般产科情况的处理 产科病人麻醉处置要点2第一部分一般产科情况的处理 产科病人麻醉处置要点2孕妇的生理变化呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统产科病人麻醉处置要点3孕妇的生理变化呼吸系统产科病人麻醉处置要点3 孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要产科病人麻醉处置要点4 孕期呼吸系统改变产科病人麻醉处置要点4孕期心血管系统的改变心输出量增加每搏输出量增加产科病人麻醉处置要点5孕期心血管系统的改变心输出量增加产科病人麻醉处置要点5 循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平产科病

2、人麻醉处置要点6 循环血量，血浆量增加产科病人麻醉处置要点6仰卧位综合征产科病人麻醉处置要点7仰卧位综合征产科病人麻醉处置要点7孕期消化系统的改变食道下段括约肌张力降低胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加产科病人麻醉处置要点8孕期消化系统的改变食道下段括约肌张力降低产科病人麻醉处置要点是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？16周前 :如没有返流烧心症状 可以不插管如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！16周后:所有病人均应该快速顺序诱导插管产后:产后48hrs 后可以不插管 If you are more conserva

3、tive no blame产科病人麻醉处置要点9是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？16周前 :产科病人麻醉胃内容物返流 仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一 产科病人麻醉处置要点10胃内容物返流产科病人麻醉处置要点10预防误吸及肺炎分娩期间少渣饮食 (清流食)应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服胃复安 im or iv术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气 产科病人麻醉处置要点11预防误吸及肺炎分娩期间少渣饮食 (清流食)产科病人麻醉处置Remember !即使应用抗酸药也不能保证胃内p

4、H在安全范围Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊的气管插管下胃管排空胃内容不是常规需要产科病人麻醉处置要点12Remember !即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安孕期中枢神经系统改变硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强吸入药MAC降低大于 40%产科病人麻醉处置要点13孕期中枢神经系统改变硬膜外或腰麻时局麻药用量降低产科病人麻醉孕期血液系统改变血浆容量增加40RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加产科病人麻醉处置要点14孕期血液

5、系统改变血浆容量增加40产科病人麻醉处置要点14 胎盘灌注 = 子宫血流非自主调节产科病人麻醉处置要点15 胎盘灌注 = 子宫血流产科病人麻醉处置要点15 母体低血压心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫血流= 子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激)缩血管药 (苯肾上腺素)子宫收缩产科病人麻醉处置要点16 母体低血压产科病人麻醉处置要点16麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径代谢的影响低氧 (插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低仰卧位综合征应激（儿茶酚胺的分泌）子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长)产科病人麻醉处置要点17麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径产科病人麻醉处置要点1

6、麻醉对胎儿的影响2. 药物的胎盘转运: 被动扩散使扩散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘产科病人麻醉处置要点18麻醉对胎儿的影响2. 药物的胎盘转运: 被动扩散基本上用于麻 注意: 胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运产科病人麻醉处置要点19 注意:产科病人麻醉处置要点19麻醉药物对新生儿的影响 硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量无影响氯胺酮： 剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加 在出

7、现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择肌松药: 临床剂量不通过胎盘产科病人麻醉处置要点20麻醉药物对新生儿的影响 硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:产科病人麻醉药物对新生儿的影响吸入性麻醉药:防止病人觉醒并改善子宫血流大剂量 降低子宫张力，增加出血低剂量 无影响氟烷 0.5-1%安氟醚 0.5-1%异氟醚 0.75%避免过度通气 (可降低子宫灌注)产科病人麻醉处置要点21麻醉药物对新生儿的影响吸入性麻醉药:产科病人麻醉处置要点21剖宫产的麻醉选择区域阻滞:误吸危险低避免遇到困难插管产妇与新生儿有交流，有参与感术后镇痛全麻:起效快100% 有效血流动力学可控性好产科病人麻醉处置要点22剖宫产的麻

8、醉选择区域阻滞:全麻:产科病人麻醉处置要点22剖宫产的麻醉选择区域麻醉低血压发生率高，导致子宫胎盘血流降低可能发生局麻药中毒穿破硬膜致术后头痛全麻困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女的八倍误吸的可能可引起胎儿抑制术中知晓可能产科病人麻醉处置要点23剖宫产的麻醉选择区域麻醉全麻产科病人麻醉处置要点23 麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧产科病人麻醉处置要点24 麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的剖宫产手术全麻的指征紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞病人要求区域阻滞有禁忌症有可能出现术中出血的情况手术需要充分的子宫松弛产科病人麻醉处置要点25剖宫产

9、手术全麻的指征紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞产科剖宫产手术的区域麻醉腰麻:作用快技术简便用药量小效果确切，麻醉程度深硬膜外麻醉:变通性好起效缓慢，血压下降是逐步的 产科病人麻醉处置要点26剖宫产手术的区域麻醉腰麻:硬膜外麻醉:产科病人麻醉处置要点2剖宫产手术的区域麻醉腰麻作用过快，血压下降明显硬膜穿破后头痛不能进行术后持续镇痛硬膜外麻醉用药量大有些病人麻醉效果不够确切技术要求高起效较慢产科病人麻醉处置要点27剖宫产手术的区域麻醉腰麻硬膜外麻醉产科病人麻醉处置要点27区域麻醉的禁忌症病人拒绝低血容量感染：特别是在穿刺部位凝血功能障碍/ 血小板过低特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂

10、，严重的胎盘早剥产科病人麻醉处置要点28区域麻醉的禁忌症病人拒绝产科病人麻醉处置要点28 无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！产科病人麻醉处置要点29 无论选择何种麻醉方式 产科病人麻醉处置要点29剖宫产手术的全麻术前药:防止胃酸误吸不用苯二氮卓类或阿片类药物建立静脉通路侧卧诱导前充分给氧确保: - 负压吸引 - 几种型号的 ETT 和管芯 防止困难插管 - 有经验的辅助人员preparation产科病人麻醉处置要点30剖宫产手术的全麻术前药:preparation产科病人麻醉处剖宫产手术的全麻快速顺序诱导：Thiopentone 4mg/kg cricoid pressureS

11、uccinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60sIntubate do not bag the patient胎儿娩出前麻醉维持: IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia必要时给予非去极化肌松药产科病人麻醉处置要点31剖宫产手术的全麻快速顺序诱导：产科病人麻醉处置要点31剖宫产手术的全麻胎儿娩出后:Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessaryOpioids ( morph

12、ine/ fentanyl)手术结束视情况拮抗肌松药清醒拔管 产科病人麻醉处置要点32剖宫产手术的全麻胎儿娩出后:产科病人麻醉处置要点32影响子宫张力的药物促子宫收缩药：缩宫素（催产素）：直接兴奋子宫平滑肌皮下，肌注，静脉给药均可静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常产科病人麻醉处置要点33影响子宫张力的药物促子宫收缩药：产科病人麻醉处置要点33影响子宫张力的药物促子宫收缩药：麦角类药物：小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩只用于第三产程控制产后出血静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿一般可以子宫内肌

13、注用药产科病人麻醉处置要点34影响子宫张力的药物促子宫收缩药：产科病人麻醉处置要点34影响子宫张力的药物促子宫收缩药：15-甲基F2前列腺素：可产生子宫强直性收缩常用250ug肌注或子宫肌层内给药重复应用间隔应大于15min用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高合并心脏病人禁用产科病人麻醉处置要点35影响子宫张力的药物促子宫收缩药：产科病人麻醉处置要点35影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：吸入性麻醉药：高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩GTN（硝酸甘油）：对子宫平滑肌有松弛作用作用时间短暂常用于剖宫产产科病人麻醉处置要点36影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：产科病人麻

14、醉处置要点影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：特布他林（terbutaline）和舒喘宁:选择性2受体激动药，可抑制子宫平滑肌也可产生支气管和血管扩张及心动过速代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒肺水肿也有发生，但在用药24小时后产科病人麻醉处置要点37影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：产科病人麻醉处置要点影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：硫酸镁：保胎药，作用机制不祥常用于先兆子痫的治疗与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生钙通道阻滞剂：可用于预防早产产科病人麻醉处置要点38影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：产科病人麻醉处置要点第二部分病理产科情况的

15、处理 产科病人麻醉处置要点39第二部分病理产科情况的处理 产科病人麻醉处置要点39病理产科情况的处理妊娠高血压综合征妊娠合并心脏病产科病人麻醉处置要点40病理产科情况的处理妊娠高血压综合征产科病人麻醉处置要点40妊娠高血压综合征妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现发生率7，出现子痫者为0.3多数在产后48小时内缓解最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者有1/3病人可在高血压出现之前出现惊厥产科病人麻醉处置要点41妊娠高血压综合征妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿妊娠高血压综合征病理生理改变：与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿

16、茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降凝血功能障碍：血小板降低，PT延长产科病人麻醉处置要点42妊娠高血压综合征病理生理改变：产科病人麻醉处置要点42重度妊高征的临床表现收缩压160180mmHg， 舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐严重的快速进展的水肿需要尽快处理，中止妊娠产科病人麻醉处置要点43重度妊高征的临床表现收缩压160180mmHg，产科病人妊高征的临床相关并发症CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸HELLP syndrome 呼吸系统 :

17、 肺水肿肾衰 : 蛋白尿，少尿胎盘早剥 / DIC产科病人麻醉处置要点44妊高征的临床相关并发症CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发HELLP综合征在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭产科病人麻醉处置要点45HELLP综合征在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常妊高征病人的治疗原则确定性治疗措施为中止妊娠对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）在手术中止妊娠前，应当：控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍保证肾脏灌注，纠正肾衰预防并中止抽搐发作产科病人麻

18、醉处置要点46妊高征病人的治疗原则确定性治疗措施为中止妊娠产科病人麻醉处置妊高征病人的麻醉选择硬膜外麻醉：为首选有控制血压作用可增加胎盘血流减少出现气道问题的机会避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌产科病人麻醉处置要点47妊高征病人的麻醉选择硬膜外麻醉：为首选产科病人麻醉处置要点4妊高征病人的麻醉选择腰麻：一般不宜采用可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息产科病人麻醉处置要点48妊高征病人的麻醉选择腰麻：产科病人麻醉处置要点48妊高征病人的麻醉选择全麻：用于硬膜外麻醉禁忌者易出现声门水肿，插管困难肺水肿和脑出血发生率增高在诱导前需控制血压拉贝洛尔可抑制插管时出现

19、的循环波动对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量产科病人麻醉处置要点49妊高征病人的麻醉选择全麻：产科病人麻醉处置要点49在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压 产科病人麻醉处置要点50在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压 产科病人麻醉处置要点50妊高征病人的麻醉血压控制：Hydralazine:能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量 labetalol: 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加产科病人麻醉处置要点51妊高征病人的麻醉血压控制：产科病人麻醉处置要点51妊高征病人的麻醉液体治疗

20、：有效循环血量不足，大量流失到血管外可应用晶体液进行补充，同时监测尿量可依据CVP数值作指导特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应谨慎，防止血压反跳胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿产科病人麻醉处置要点52妊高征病人的麻醉液体治疗：产科病人麻醉处置要点52妊高征病人的麻醉纠正凝血功能：常规检查凝血功能血小板降低的病人，应输入血小板如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC产科病人麻醉处置要点53妊高征病人的麻醉纠正凝血功能：产科病人麻醉处置要点53妊高征病人的麻醉控制惊厥

21、发作：硫酸镁的应用具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，防止中毒血浆治疗浓度：4-8mEq/L深反射消失浓度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L常规应用到胎儿娩出后24小时产科病人麻醉处置要点54妊高征病人的麻醉控制惊厥发作：硫酸镁的应用产科病人麻醉处置应用镁剂治疗的副作用心肌抑制作用增加病人对肌松药的敏感性可引起产后宫缩无力可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2产科病人麻醉处置要点55应用镁剂治疗的副

22、作用心肌抑制作用产科病人麻醉处置要点55妊娠合并心脏病孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的1025 主要的死因有：肺动脉高压冠心病心肌病心内膜炎，心肌炎突发的心律失常产科病人麻醉处置要点56妊娠合并心脏病孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的10产科病人麻醉处置要点培训课件妊娠合并心脏病孕期心脏病人面临的主要问题：不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成；外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)；孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能；对孕期，特别是产程过程中心输出量的波动不能耐受 产科病人麻醉处置要点58妊娠合并心脏病孕期心脏病人面临的主

23、要问题：产科病人麻醉处置要妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：术前应了解肺动脉压力情况麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测 产科病人麻醉处置要点59妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：产科病人麻醉处置要点妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要 病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎产科病人麻醉处置要点60妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：产科病人麻醉处置要点妊

24、娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：风湿性心脏病人随年龄增大和孕周增加，出现肺水肿的可能性也随之增加 孕期出现房颤的病人比孕前即有房颤的病人出现心衰的可能性高避免麻醉和术中出血引起的低血压，尽量维持心输出量 产科病人麻醉处置要点61妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：产科病人麻醉处置要点妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速对于心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压产科病人麻醉处置要点62妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：产科病人麻醉处置要点妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：病人应吸氧，侧卧以

25、避免仰卧位综合征，充分镇痛，减少应激引起的血压波动对于术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞 产科病人麻醉处置要点63妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：产科病人麻醉处置要点妊娠合并心脏病麻醉选择对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好对维持血压稳定要求高者:全麻相对固定的心输出量 : 瓣膜狭窄右向左分流: Eisenmenger综合征, Fallots 四联征，肺动脉高压产科病人麻醉处置要点64妊娠合并心脏病麻醉选择对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好产科房间隔缺损孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室负荷肺动脉血流增加，而通常压力不变，肺动脉高压少见，多数病人能很好耐受妊娠手术中应充分吸氧，充分镇痛，避免液体过负荷预防应用抗生素产科病人麻醉处置要点65房间隔