产科疑难病例讨论产后大出血的救治课件-2

1、1例介入联合子宫全切救治产后大出血病人的病情讨论1例介入联合子宫全切救治小结经验分享疾病讨论疾病相关知识拓展病史介绍讨论 开始小结经验分享疾病讨论疾病相关知识拓展病史介绍讨论 开始 患者信息姓名：姜某年龄：36岁婚姻：未婚职业：工人2014-11-07入院G4P0孕39周待产LOA前置胎盘（边缘性）高龄产妇停经39周，发现胎盘位置异常一月余 入院 诊断 主 诉 病 史 介 绍 患者信息姓名：姜某G4P0孕39周待产LOA停经39周，发 查体T 36.3 P76次/分 R18次/分 BP117/77mmHg，发育正常，营养中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头凸，妊娠腹，十分

2、钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存在，病理反射未引出。 产科检查辅助检查产科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦性心律宫高：35cm,腹围：101cm，估计胎儿大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，强度中，先露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫颈长度2cm，宫口未扩张。 查体T 36.3 P76次/分 R18次/分 B2013-11-08Phase 2Phase 313:3015:0016:45-19:00病情进展产妇于09:30剖宫产一女婴，术中见胎盘部分

3、致密粘连，于人工剥离，发现3*4cm胎盘植入，切除植入部分并缝扎，予卡贝，欣母沛收缩子宫，术中出血1500mi.产妇术后子宫收缩差，用药后无好转，予宫腔纱布填塞，无明显好转，持续阴道出血，量偏多，13:30行子宫动脉栓塞术，术后生命体征不稳定，有病情恶化的风险。15:00转ICU,BP,SPO2测不出，HR145次/分，对光反射消失，全身苍白，予输血，补液，多巴胺+去甲肾上腺素升压，同时呼吸机辅助呼吸。急查B超，腹腔大量积液，予补胶体，置换水分。16:45患者口腔出血，全身多处青紫，考虑DIC，血液科会诊予成分输血，补钙。19:00急诊行子宫全切术2013-11-08Phase 2Phase

4、313:3012013-11-0913/11-16/1116/11-23/11患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔积液较多，双下肢水肿。患者神志清，拔出经口气管插管改面罩吸氧，转普通病房继续观察。患者神志清，体温正常，少量痰液，无咳嗽，睡眠尚可，准予出院。: 病情进展10/11-13/11患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁，予呼吸机辅助呼吸。2013-11-0913/11-16/1116/11-23/疾病相关知识拓展疾病相关知识拓展 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placenta previa)。定 义脐带子宫胎儿前置胎盘宫颈前置胎

5、盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型部分性边缘性完全性completepartialmarginal据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型部分性边缘性完全性c【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常 阴道流血特点： 突发性 无诱因 无痛性 子宫下段逐渐形成妊娠晚期胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展临产后 1. 无痛性阴道流血 子宫下段逐渐形成妊娠晚期胎盘与其附着处错位、胎盘不能相应的伸 1. 无痛性阴道流血 类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间

6、晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 对于不出血者B超能协助诊断。 1. 无痛性阴道流血 类型完全性部分性边缘性时间早 1. 无痛性阴道流血 部分性边缘性完全性 1. 无痛性阴道流血 部分性边缘性完全性2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。产科疑难病例讨论产后大出血的救治课件_2诊断辅助检查病史体征有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。 （1）腹部体征

7、 （2）宫颈局部变化诊断辅助检查病史体征 （1）腹部体征 2. 体征 (1) 腹部体征： 子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。 2. 体征 2. 体征 (2) 宫颈局部变化： 一般不作阴道指检禁止肛查 需明确诊断者， 则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。 阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。 2. 体征 （1）（2）（3）B型超声检查磁共振检查（MRI）产后检查胎盘和胎膜辅助检查（1）（2）（3）B型超声检查磁共振

8、检查产后检查辅助检查(1) B型超声检查：可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。(1) B型超声检查：cx完全性胎盘宫颈口部分性边缘性cx完全性胎盘宫颈口部分性边缘性（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜 注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘（2）磁共振检查（MRI）注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂， 期待疗法终止妊娠前置胎盘的处理主动结束妊

9、娠优于等待自然临产 期待疗法终止妊娠前置胎盘的处理主动结束妊娠优于期待疗法 1延长孕周提高围儿存活率生2孕妇安全3孕妇：一般情况良好阴道流血不多胎儿：胎儿存活 孕周36周胎儿体重2300克 目的 条件指征期待疗法 123孕妇：一般情况良好目的 条件指征左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。 预防感染纠正贫血 抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪； 预防感染纠正贫血 终止妊娠：首选剖宫产完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫

10、产终止妊娠尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血期待至完全性前置胎盘 孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘期待至期待至少量阴道流血孕37周大量阴道流血 危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。 时 间终止妊娠：首选剖宫产尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血期阴道分娩剖宫产术方式指征： 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 胎儿窘迫阴道分娩剖宫产术方式指征：产后出血产后出血胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。概念 发病率占分娩总数的2%-3%，居我国产妇死亡

11、原因首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血。发生在如何估计失血量 休克程度 代偿 轻度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿如何估计失血量 建议一建议三建议二 预防

12、建议 根据病因和危险因素，临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。 研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险 尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防PPH，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。建议一建议三建议二 预防建议 根据病因和危险因素，临床医231 复苏查找病因实验室检查静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,导尿管监

13、测尿量监测氧饱和度探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块CBC凝血功能检查交叉配血检查处理步骤一231 复苏查找病因实验室检查静脉补液探查子宫CBC处理步 按摩 加压 药物 人工剥离 胎盘 刮宫术纠正子宫内翻 撕裂缝合术确认破裂处处理步骤二 按摩 人工剥离 纠正子宫内翻 撕裂缝合术处理步骤二按摩子宫按摩子宫处理胎盘因素胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出胎盘植入：手术切除子宫胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术处理胎盘因素胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出处理子宫内翻处理子宫内翻处理软产道损伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤处理软产道损伤彻底止血

14、，按解剖层次逐层缝合裂伤处理步骤三难治性PPH求助局部治疗BP和凝血功能-产科/外科医师-麻醉师-实验室/ICU医师用手压迫止血宫腔纱条填血管加压素动脉栓塞晶体血制品处理步骤三难治性PPH求助局部治疗BP和凝血功能-产科/外科宫腔纱条填塞法用手填塞宫腔 用环钳行宫腔填塞宫腔纱条填塞法用手填塞宫腔 用环钳行宫腔填塞修复撕裂处 血管结扎（-子宫血管-髂内动脉 -卵巢血管）子宫切除处理步骤4修复撕裂处 血管结扎（-子宫血管-髂内动脉子宫切除处理步骤处理出血性休克注意1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液

15、、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压 4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾功能 5、广谱抗生素防治感染处理出血性休克注意1.正确估计出血量，判断休克程度病例讨论病例讨论 胎盘异常2 正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘 胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口 胎盘异常2 正常胎盘 病因胎盘因素 软产道裂伤 traumatissuetone4T子宫收缩乏力thrombin凝血功能障碍病因胎盘因素 软产道裂伤 Tone病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延长）、子宫功能或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形

16、）妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血块滞留Tissue宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入衔接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫底部胎盘Trauma既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子痫前期性血小板减少症、DIC 、子痫前期、死胎、 严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞ThrombinTone病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收 病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇 及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓3 胎盘异常2子宫内膜病变或损伤1 病因尚不清楚

17、。高龄孕妇（35岁）、经产妇 子宫内膜病变或损伤1多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等子宫内膜病变或损伤1多次刮宫二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理 2.1穿刺部位护理：协助医生压迫穿刺点15-20min，无出血后予加压包扎。平卧24h,穿刺处肢体制动 6-12 h 以上。期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心，呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理 2.1穿刺部位护理：心理护理作好病情介绍，解除思想负担做好非语言沟通，树立战胜疾病的信心护理细心轻稳，守护患者身边，家属支持系统A B C心理护理作好病情介绍，做好非语言沟通，护理细心轻稳，守护A 皮肤护理1压疮的预防：采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风险使用气垫床预防压疮每日温水擦浴2次，做好个人卫生保持床铺清洁、干燥、平整在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。在病人