消化性溃疡全面版课件

1、消化性溃疡最新第1页/共81页消化性溃疡最新第1页/共81页讲授目的和要求1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展第2页/共81页讲授目的和要求1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗第3页/共81页讲授主要内容概述第3页/共81页概 述消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃

2、蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层第4页/共81页概 述消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃流行病学DU：GU 2-3：1DU男：女 3：1-10：1GU男略多于女 GU发病年龄较DU晚10年PU近10余年发病率呈下降趋势，DU明显 第5页/共81页流行病学DU：GU 2-3：1第5页/共81消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主 （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制第6页/共81页消化性溃疡的形成：病因和发病

3、机制第6页/共81页攻击因子防御因子 溃疡病的发病机制胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌 (H. pylori )NSAID 应激氧自由基机械性损伤烟、酒黏液碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin)抗氧化系统第7页/共81页攻击因子防御因子 溃疡病的发病机制胃酸及胃蛋白酶氧攻击因子 幽门螺杆Hp菌(H. pylori,): PU 病 人 Hp 检出率显著高于普通人群 DU90%，GU70-80% 根除 Hp 后溃疡年复发率明显下降(70%5%)第8页/共81页攻击因子第8页/共81页第9页/共81页第

4、9页/共81页一、致PU发生的几种假说：1、 胃泌素胃酸学说 胃泌素胃酸根治 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少第10页/共81页一、致PU发生的几种假说：第10页/共81页的作用机制粘附作用： 具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用： 产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用： 具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用： 具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应菌体作为抗原产生免疫反应第11页/共81页的作用机制粘附作用： 具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制C

5、OX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用第12页/共81页二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜第12页/共81页NSAID-induced ulcerGastric ulcer多于Duodenal ulcer 溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发 （50%80%）无痛与NSAID的镇痛有关第13页/共81页NSAID-induced ulcerGastric ulcNSAID溃疡的高危因素有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、H. pylori感染等）年龄 Arains多变量分析， 每增加1岁，并发症增加 4%。75岁属最高危人群第14页/共81页NSA

6、ID溃疡的高危因素有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病NSAIDs溃疡的高危因素剂量、疗程、品种 aspirin 75mg/d 增至1 200mg/d 相对危险度增加 2.3 6.4 疗程 3个月 倍 联合用药 两种以上危险性增加 与 类固醇激素、抗凝剂合用危险度明显增加第15页/共81页NSAIDs溃疡的高危因素剂量、疗程、品种第15页/共81页三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变 胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+第16页/共81页三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，DU患者

7、胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、感染迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素第17页/共81页DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：第17页/共81页四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象第18页/共81页四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍第18页/共五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时

8、存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染第19页/共81页五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒第20页/共81页六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃病 理部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性

9、溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡第21页/共81页病 理部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡第22页/共81页第22页/共81页形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径，深度，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物第23页/共81页形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径，深度，累及黏膜肌层第24页/共81页第24页/共81页演变与转归修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）第25页/共81页演变与转归修复愈合，一般需48周第25页/共81页消化性溃

10、疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性临床表现第26页/共81页消化性溃疡的临床特点：临床表现第26页/共81页一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右第27页/共81页一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：疼痛性质：第27页/共81页疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）第28页/共

11、81页疼痛的节律性：第28页/共81页二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻第29页/共81页二、其它症状伴随症状：第29页/共81页三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点第30页/共81页三、体征缓解期：无明显体征第30页/共81页四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐

12、、幽门梗阻及并发出血、穿孔第31页/共81页四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%35%，老年实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡 送HP检测第32页/共81页实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检首选检查第32胃角溃疡第33页/共81页胃角溃疡第33页/共81页十二指肠溃疡第34页/共81页十二指肠溃疡第34页/共81页2. X线钡餐检查直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃

13、大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据第35页/共81页2. X线钡餐检查第35页/共81页胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。 胃溃疡X线第36页/共81页胃体小弯溃疡 胃溃疡X线第36页/共81页胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。 胃溃疡X线第37页/共81页胃体后壁溃疡： 胃溃疡X线第37页/共81页3.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血

14、清学试验第38页/共81页3.幽门螺杆菌（HP）检测：第38页/共81页细菌鉴定菌落形态：透明针尖样显微镜下观察生化反应尿素酶触酶（3%H2O2）氧化酶第39页/共81页细菌鉴定菌落形态：透明针尖样第39页/共81页 快速尿素酶试验第40页/共81页 快速尿素酶试验第40页/共81页组织学检查第41页/共81页组织学检查第41页/共81页GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%4.胃液分析第42页/共81页GU：胃酸分泌正常或低于正常4.胃液分析

15、第42页/共81页血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义5.血清胃泌素测定第43页/共81页血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃对PU的诊断与鉴别诊断价值不大长期慢性GU病史、年龄45岁以上穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡生长因子（EGF、TGF、FGF)阿莫西林 1.内科治疗无效的顽固性溃疡十二指肠球部溃疡伴出血修复愈合，一般需48周内科治疗无效的顽固性溃疡PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用诊 断病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发

16、现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊第44页/共81页对PU的诊断与鉴别诊断价值不大诊 断病史与主要症状可作出初步十二指肠球部溃疡第45页/共81页十二指肠球部溃疡第45页/共81页十二指肠球部线样溃疡第46页/共81页十二指肠球部线样溃疡第46页/共81页胃角溃疡第47页/共81页胃角溃疡第47页/共81页胃体溃疡第48页/共81页胃体溃疡第48页/共81页幽门管溃疡第49页/共81页幽门管溃疡第49页/共81页并发症1. 上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位第5

17、0页/共81页并发症1. 上消化道出血第50页/共81页胃窦溃疡伴活动性出血第51页/共81页胃窦溃疡伴活动性出血第51页/共81页GU剑突下正中或偏左DU90%，GU70-80% 3个月 倍除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部GU：胃酸分泌正常或低于正常间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；壁细胞对刺激物

18、的敏感性增强胃溃疡X线（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生MAO60mmol/h穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？在本病致病中的地位。胃角溃疡伴出血第52页/共81页GU剑突下正中或偏左胃角溃疡伴出血第52页/共81页十二指肠球部溃疡伴出血第53页/共81页十二指肠球部溃疡伴出血第53页/共81页2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形

19、成瘘管第54页/共81页2.穿孔第54页/共81页3.幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连第55页/共81页3.幽门梗阻第55页/共81页4.癌变 GU癌变率1% 注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者第56页/共81页4.癌变 第56页/共81页胃角溃疡癌变第57页/共81页胃角溃疡癌变第57页/共81页鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不

20、良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果第58页/共81页鉴别诊断1.功能性消化不良：第58页/共81页2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别第59页/共81页2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关第59页/病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：第60

21、页/共81页3.胃癌：第60页/共81页右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。第61页/共81页右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：第62页/共81页4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：第 治疗 治疗目的促进愈合缓解疼痛防止复发预防并发症 治疗策略抑酸保护胃粘膜根除Hp第63页/共81页 治疗 治疗目的 治疗策略第631. 一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张

22、，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID第64页/共81页1. 一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改2. 药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除第65页/共81页2. 药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第65页/共81(1) 根除治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋 200mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星 0.5 qd第66页/共81页(1) 根除治疗药物：第66页/共81页方 案三联疗法：质子

23、泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d疗程为12周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者第67页/共81页方 案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素第67页/共81页（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd

24、 Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 第68页/共81页（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：第68页/共81页（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类第69页/共81页（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底3. 溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应

25、排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长第70页/共81页3. 溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、4. PU治疗的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU 46周；GU 68周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定第71页/共81页4. PU治疗的策略区分HP(+)(-)第71页/共81页5. NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量检