低钾血症护理查房课件

1、 低钾血症护理查房K急诊科 孙国付 低钾血症护理查房K急诊科 孙国付 查房目的了解 低钾血症的概念，病因及治疗熟悉 低钾血症的临床表现，分级掌握 低钾血症的观察和护理 查房目的了解低钾血症（hypokalemia）概述 正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L，小于3.5 mmol/L称为低钾血症。造成低钾血症的主要原因可以是机体总钾量丢失，称为钾缺乏(potassium depletion)；也可以是钾转移至细胞内或体液量过多而稀释，而机体总钾量不缺乏。重度低钾血症可出现严重并发症，甚至可能危及生命。低钾血症（hypokalemia）概述 正常血清低钾血症分级轻度低钾 血清钾浓度3.53.0

2、 mmol/L中度低钾 血清钾浓度3.02.5 mmol/L重度低钾 血清钾浓度2.5 mmol/L低钾血症分级轻度低钾 血清钾浓度3.53.0 mm 基本资料患者，秦晨晨，男，18岁，学生，因双下肢乏力，不能正常行走3小时来院就诊。急血气电解质分析示血清钾为1.46mmol/L，PH7.5。入院诊断：低钾血症（重度）入院日期：2013-08-02入院时生命体征：T：36.5C P：64次分 R：22次分 BP：136 68mmHg。护理体检：入院时四肢肌力均为级 ，伴有四肢麻痹，肠胀气，肠鸣音减弱。辅助检查：心电图：ST段改变，U波出现，T波低平。主要治疗：口服补钾，静脉补钾，调节内环境紊乱

3、。出院日期：2013-08-06 基本资料患者，秦晨晨，男，18岁，学生，因双下肢乏力，不护理评估引起该病人低钾的原因是什么？摄入减少：厌食，吞咽困难（正常人每日钾3-4克，摄入不足 23周后可出现低钾)；排出增加：呕吐腹泻，引流；尿钾排出增加；护理评估引起该病人低钾的原因是什么？摄入减少：厌食，吞咽困护理评估引起低钾的其他原因碱中毒或代谢性碱中毒；钾在体内分布异常： 代谢性碱中毒,钾进入细胞内,尿钾排泄增多； 激素异常； 周期性低钾麻痹； 大量细胞生成,对钾的需求量增加； 大量输注红细胞；护理评估引起低钾的其他原因碱中毒或代谢性碱中毒；临床表现循环系统表现；消化系统表现；骨胳肌和平滑肌表现；

4、酸碱平衡紊乱表现；泌尿系统表现；中枢神经系统表现；临床表现循环系统表现；循环系统表现心肌病变或心力衰竭加重。易引起洋地黄中毒。引起心律紊乱。心电图改变。低血压。循环系统表现心肌病变或心力衰竭加重。 消化系统表现恶心、呕吐、腹胀、便秘、厌食、肠蠕动减弱或消失。严重者肠粘膜下组织水肿。 消化系统表现恶心、呕吐、腹胀、便秘、厌食、肠蠕动减弱或消失 骨骼肌和平滑肌表现肌无力或肌肉麻痹。肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血清钾3mmol/L时出现肌无力，血清钾30ml/h 或700ml/d 。2.补钾浓度：30ml/h 或700ml/d 。静脉 5.静脉补钾时应选择深粗大血管，发现穿刺静脉疼痛时，适当控

5、制液体滴速在5060滴/min，必要时2%利多卡因胶浆湿热敷。 6.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦 7.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。 8.停补钾指征：停止静脉补钾24h后，血钾大致正常，可改用口服补钾，因血钾达3.5mmol/l，仍表示体内缺钾10%左右。 5.静脉补钾时应选择深粗大血管，发现穿刺静脉疼痛时，适 交接班交接内容 尿量 当班钾的补充量 最近测得血钾值 患者肌力 皮肤情况 交接班交接内容 治疗过程8.2：06：00 K + 1.46mmol/L8.2：08：00 K +

6、 1.78mmol/L8.2：10:30 K + 2.75 mmol/L8.2：14:00 K + 3.6mmol/L 8月2日静脉补钾总量8g口服6g8.3：07:30 K + 4.49 mmol/L8.3：12:00 K + 5.0 mmol/L8.3：16:30 K + 5.1 mmol/L 8月3日停所有补钾医嘱8.4：08:00 K + 4.8 mmol/L 治疗过程8.2：06：00 K + 1.46mmol/L 评价8月5日血K + 4.8 mmol/L 。四肢肌力入院第二天级，第三天级，第四天恢复正常。入院第二天胃肠胀气得到缓解，第三天无胃肠不适症状。患者未发生坠床事件。医嘱予

7、8月6日出院。 评价8月5日出院指导饮食护理：适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。可进食的患者鼓励其多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。指导患者进食含钾高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、马铃薯、香蕉、花生、瘦肉、海带等，大量出汗后不要马上饮用过量白开水或糖水，可适量饮用果汁或淡盐水，防止血钾过低。出院指导饮食护理：适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类富含钾的食物一、粮食中，以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高。 二、水果中，以香蕉含钾元素最丰富，其次是橘子、柠檬、杏、梅、油桃 三、蔬菜中，以菠菜、苋菜、香菜、油菜、芹菜、大葱、青

8、蒜、莴笋、土豆、山药、鲜豌豆、毛豆等含钾元素较高。四、海藻类，含钾元素相当丰富，如紫菜每百克含钾1640毫克，是含钠的175倍；海带含钾是含钠的22倍，因此，紫菜汤、紫菜蒸鱼、紫菜肉丸、凉拌海带丝、海带炖肉等都是夏季补钾菜肴的上品.富含钾的食物一、粮食中，以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较 健康指导 健康指导 补钾的治疗进展对严重低钾血症病人，可经深静脉置管在心电监护严密监护下微泵静推氯化钾。中心静脉置管最好为股静脉置管，因为离心脏较远，钾到达心脏时已被二次稀释。10氯化钾10ml生理盐水1030ml,氯化钾浓度达2.5%-5%，在心电监护下缓慢静推，时间不少于15min，必要时重复12次。

9、打破常规，大胆尝试 补钾的治疗进展打破常规，大胆尝试1、沙花燕 ，王肃清低钾血症病人的诊断、治疗及护理进展J护理研究 ，2004，20（18）：987-988.2、王海燕 .重度低钾血症致呼吸机麻痹和心跳骤停12例救治分析J中国误诊学杂志.2010,10（10）：752。3、朱大年生理学M北京：人民卫生出版社， 2008： 240-54、林润华，薛鸿林心脏术后静脉补钾途径选择及观察要点J.护士进修杂志 2011 10（26）:952-953.5、陈玉梅，武婷，温冬兰等减轻静脉补钾对血管内膜刺激所致局部疼痛的临床研究J.山东医药.2010.44（50）：86-87.6、陈玉梅，武婷，温冬兰等 2

10、%盐酸利多卡因胶浆对静脉补钾所致局部疼痛的疗效观察J 中国老年学杂志 20117（31）：2553-25547、陆再英，钟南山.内科学M.北京：人民卫生出版社， 2008：820-822 参考文献1、沙花燕 ，王肃清低钾血症病人的诊断、治疗及护理进展J低钾血症护理查房课件低钾血症ECG表现U波U波增高，可高达0.1mV以上，有时超过同一导联T波的振幅。 T波T波振幅降低，平坦甚或倒置ST段 ST段下移达0.05mV以上心律失常 可出现各种心律失常，如窦速、早搏尤其是室 早、阵发性心动过速等。低钾血症ECG表现U波U波增高，可高达0.1mV以上，有时超低钾血症护理查房课件低钾血症护理查房课件 补

11、钾的途径口服补钾静脉补钾超声雾化吸入保留灌肠效果肯定血管刺激大，补钾速度慢输液总量大，心脏负荷重 补钾的途径口服补钾口服补钾静脉补钾超声雾化吸入保留灌肠方法：生理盐水20ml+10%氯化钾20ml雾化吸入。有效提高血钾浓度，效果确切、给药方便。避免了静脉补钾时需增加输液量而加重心脏负荷。禁忌症：支气管哮喘，肺功能不全。口服补钾方法：生理盐水20ml+10%氯化钾20ml雾化吸入口服补钾静脉补钾超声雾化吸入保留灌肠方法：10KCL溶液2050ml加37的温开水2030ml稀释，肛管插入1520cm，用注射器2030ml/min的速度缓慢注入。吸收均匀，调节钾浓度避免高钾血症。操作方便，安全可靠，

12、避免了口服或静脉补钾导致的不良反应。易引起便意禁忌症：重度肠道梗阻、肠畸形、重度结肠炎、肛周疾病、大量腹水、局部有损伤或出血口服补钾方法：10KCL溶液2050ml加37的温开水 肌力分级0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起3级：肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级：正常级力 肌力分级0级：完全瘫痪护理记录书写要求 护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同

13、意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 2019年9月1日起卫生部颁布的一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文

14、译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分

15、钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、

16、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根

17、据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做

18、好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录

19、单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录:

20、患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根

21、据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与

22、疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病

23、情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 四、客观性、主观性

24、资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患

25、者安返病房患者心理状态良好 例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误

26、，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 五、护理记录的陈述要以存在问

27、题 (现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.