低血糖症课件

1、 低血糖症 解放军总医院老年内分泌科李春霖1 低血糖症 解放军总医院老年内分泌科1低血糖症概述:定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：脑。区别：低血糖症：血糖低，有症状 低血糖：血糖低，有或无症状 低血糖反应：有症状，有或无血糖低2低血糖症概述:定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应 2 正常血糖调节 正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。 肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂

2、肪、肾、 神经系统、内分泌系统3 正常血糖调节 正常血糖波动范围：3.3-7.8mmo 引起低血糖的原因 摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量4 引起低血糖的原因 摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道 低血糖的分类-空腹低血糖胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)肝糖输出减少(各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤

3、胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物其他药物:心得安、水杨酸类等严重营养不良5 低血糖的分类-空腹低血糖胰岛B细胞瘤(良性、恶性和 低血糖的分类-餐后低血糖 （反应性低血糖）功能性低血糖滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）早期糖尿病性反应性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖不耐受症特发性低血糖症6 低血糖的分类-餐后低血糖 机体对低血糖的反应低血糖 中枢神经系统 1. 直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员关键环节：低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解), 抑制肌

4、肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成保证脑能源的供给.7 机体对低血糖的反应低血糖 中枢神经系统7 低血糖对脑的主要影响脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。8 低血糖对脑的主要影响脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原 低血糖的病理和临床表现（1） 低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现

5、为B肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。激素释放的血糖阈值： 70-65mg/dl: 肾上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮质醇 50mg/dl：去甲肾上腺素9 低血糖的病理和临床表现（1） 低血糖 交感神经兴奋，儿茶 低血糖的病理和临床表现（2） 低血糖 脑组织缺糖：充血、多发出血行瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为：大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊

6、厥、锥体束阳性。中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。10 低血糖的病理和临床表现（2） 低血糖 脑组织缺糖：充血低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 11低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓糖尿病与低血糖早期糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合

7、症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 12糖尿病与低血糖早期糖尿病性反应性低血糖12早期糖尿病性反应性低血糖机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激B细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后45小时内出现低血糖反应。治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。13早期糖尿病性反应性低血糖机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引无症状性低血糖 由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于： 以往发生过低血糖的患者 （尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者） 严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及Somogyi现象 妊娠妇女14无症状性低血糖

8、 由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之 获得性低血糖综合症 1型糖尿病患者中存在3种获得性的低血糖综合症群，增加 了发生严重低血糖的危险性。 反调节激素的缺乏对低血糖的认知减弱强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)认为这些异常是获得性的，提示1型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖有关的自主神经功能衰竭”，从而进一步导致反复发作的严重的低血糖。 15 获得性低血糖综合症 1型糖尿病患者中存在3种获 获得性低血糖综合症的发病机理 无论是在健康个体还是在1型糖尿病患者，既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明

9、显降低，这也是获得性低血糖综合症群的可能发病机制。这一现象或许是通过血糖阈值的改变而引起，也就是说，只有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且，既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的程度。16 获得性低血糖综合症的发病机理 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 终末期肾病（ESRD）患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖, 且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。 与肾衰有关的低血糖的临床表现 主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，而交感儿茶酚胺介导

10、的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。17伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 终末期肾慢性肾衰患者低血糖的发生机制自发性低血糖 慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。 机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要 发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血 糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用18慢性肾衰患者低血糖的发生机制自发性低血糖18 糖尿病患者低血糖的处理（1） 纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血

11、糖。补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。19 糖尿病患者低血糖的处理（1） 纠正低血糖：消除症状；减轻糖尿病患着低血糖的处理 （2）查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物。胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整20糖尿病患着低血糖的处理 （2）查明低血糖发生的原因。

12、20 胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤) 概 述多见于4050岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：84%为良性，83%为单个腺瘤 其他：B细胞增生、癌、1型MEN肿瘤直径：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾21 胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤) 临床表现 起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次）频发（一日数次） 时间：数分钟数日 Whipple三联症：低血糖、低血浆葡萄糖（2.5mmol/L 即45mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力

13、下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、22临床表现 起病隐匿，缓慢进展22临床表现 特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻-癌 MEN1：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生长抑素等 23临床表现 特殊表现23 定性诊断（1）典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖71.75pmol/L ( 10u/ml )， 胰岛素释放指数： IRI (血浆免疫反应性胰岛素pmol/L) G ( 血糖mg/dl ) 正常人0.4,多1 24 定性诊断（1）典型的或不典型的临床表 定性诊断（2） 特殊检查 空腹血糖： 2.5m

14、mol/L ，必要时延长饥饿时间4h OGTT: 呈低平曲线。 同时测血糖和胰岛素，延长时间至45h 刺激试验：葡萄糖、D860、胰高糖素 饥饿试验： 禁食1218小时约有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食2436小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。 注意：血糖80% 特点：空腹低血糖 机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原储备不足，糖异生能力减弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多肝癌糖原合成、分解和异生的酶系异常29肝源性低血糖症的病因肝组织广泛破坏80%29临床表现 空腹低血糖诱发因素：饥饿、运动、应激或限制碳水 化合物摄入神

15、经精神症状为主，伴有肾上腺激素增多症状与肝病相关：有肝病的症状和体征 肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加 肝病好转，低血糖症减轻或消失。30临床表现 空腹低血糖30治疗和预后保肝治疗预防低血糖：高糖类饮食 睡前或半夜加餐预后：取决于肝病的性质和预后31治疗和预后保肝治疗31自身免疫性低血糖病因：存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。机理： 胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然 解离，血糖急剧下降。如Graves病、SLE 胰岛素受体的自身抗体：封闭胰岛素与受体的结合， 导致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类 胰岛素样作用，见于黑棘皮病。特点：严重的空腹低血糖，或反应性低血糖，或高血 糖与低

16、血糖交替发作。检查：免疫反应性胰岛素增高， C肽或胰岛素原不高。32自身免疫性低血糖病因：存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。32酒精后低血糖包括2种情况： 1 餐后酒精性低血糖症： 饮酒后34小时发生 机理：刺激胰岛素分泌 2 空腹酒精性低血糖症： 饮酒后812小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。33酒精后低血糖包括2种情况：33胃大部切除术后低血糖 又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。发生率：510%，胃大部切除术或胃肠吻合术机理：进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后2h低血糖。鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后1525分钟，表现为上腹不