肝硬化腹水的管理培训课件-2

1、肝硬化腹水的管理肝硬化腹水的管理参考文献 美国肝病研究学会 Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 49(6). United States,2009. 2087-107. 欧洲肝脏研究协会 EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneousbacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirr

2、hosis. J Hepatol. 2010. 53(3): 397-417. 其他文献（注脚标识）参考文献 美国肝病研究学会 Runyon BA腹 水 肝硬化是腹水最常见的病因 腹水是肝功能失代偿最常见 的临床表现腹 水 肝硬化是腹水最常见的病因 约50%肝硬化患者10年内 出现腹水 一旦出现腹水，肝硬化病 人生存率逐年下降 约10%的肝硬化腹水病人 对利尿剂治疗无反应，这部 分病人1年生存率是25%重视肝硬化腹水的诊治，改善患者生活质量和预后肝硬化腹水患者预后 约50%肝硬化患者10年内 出现腹水重视肝硬化腹水的内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗内 容 内 容

3、 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗内 容 肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活ADH释放增加水钠储留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成机制肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活A内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗内 容 B超可查出少至100ml的腹水 实验室检查是确定腹水性质的关键 原则上肝硬化患者首次出现腹水或 腹水治疗效果不佳时，均应行腹水 检查腹水的检查时机 B超可查出少至100ml的腹水腹水的检查时机 多形核白细胞（有核细胞） 培养（需氧菌+厌氧菌，血培养瓶） 白蛋白 淀粉酶 细胞学腹水的检

4、查项目腹水的检查项目25g/L腹水总蛋白（Ascites fluid total protein, AFTP）Runyon BA, et al. Ann Intern Med. 1992. 117(3): 215-20.腹水总蛋白25g/L鉴别门脉高压性腹水的准确率55.6%N=90125g/L腹水总蛋白（Ascites fluid total11.1g/L血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）Runyon BA, et al. Ann Intern Med. 1992. 117(3): 215-20.N=901SAAG11.1g/L

5、鉴别门脉高压性腹水准确率96.711.1g/L血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-AscitSAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力衰竭肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核病 SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响 血清与腹水标本应在同日内抽取 SAAG 11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染 或腹腔肿瘤转移SAAG结果的解释SAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力肝硬化腹水的分级分类级别定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在超声检查下可测得2级（中度）中量腹水，出现中度对称性腹部膨隆3级（重度）大量腹水，出现明显的腹部膨隆难治性腹水利尿剂抵抗型对限钠和利尿剂治疗缺乏反应利

6、尿剂难治型出现利尿剂并发症，妨碍使用有效剂量利尿剂肝硬化腹水的分级分类级别定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗内 容 肝硬化腹水的治疗针对病因治疗针对发病机制治疗对症支持治疗肝硬化腹水的治疗针对病因治疗肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活ADH释放增加水钠储留淋巴液生成增加腹水降低门静脉压收缩内脏血管补充有效循环容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限钠、利尿？肝硬化腹水的治疗病因治疗腹穿放腹水肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活A针对病因治疗 乙型肝炎后肝硬化：持续控制乙肝病毒 丙型肝炎后肝

7、硬化：？ 酒精性肝硬化：戒酒 非酒精性脂肪性肝硬化：治疗胰岛素抵抗 原发性胆汁性肝硬化：熊去氧胆酸 肝豆状核变性（Wilson病）：驱铜治疗 血色病：去铁治疗 所有肝硬化腹水患者：肝移植针对病因治疗 乙型肝炎后肝硬化：持续控制乙肝病毒 降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS） 收缩内脏血管：特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君 拮抗RASS：安体舒通 拮抗ADH：托伐普坦 补充有效循环容量：白蛋白、人工胶体 减少水钠储留：限水、限钠、利尿 减轻症状：大量放腹水（LVP）针对发病机制及对症支持治疗：候选方案1123542 降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIP

8、SS 临床常规应用，几乎成标准治疗方法 尚无临床研究限水 临床常规应用，几乎成标准治疗方法限水不限钠治疗：总结3个RCT，共201例 不限钠优点: 改善饮食口味 减少低钠血症 不限钠缺点: 腹水消退困难限钠Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549不限钠治疗：总结3个RCT，共201例限钠Reynolds 限钠组不限钠组P腹水（） 完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01体重减轻（kg）84.35.440.001腹围缩小（cm）9.965.8478mmol/d 有外周水肿，体重减轻（1.0kg/d）且尿钠排泄78mmol/d 治疗无

9、效：4天平均体重减少200g/d，且尿钠排泄78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推荐） 方 案：安体舒通！ 利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂的并发症电解质紊乱循环血容量减少氮质血症肝性脑病停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水，血钠仍120mmoL/L血清肌酐176umol/L高钾血症和代谢性酸中毒（安体舒通）利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂的并发症停用利尿剂的指征 大量放腹水（LVP）: - 安全？ 白蛋白补充有效循环容量： - 补的益处？ - 补多少？ - 与人工胶体相比，孰优孰劣？大量放腹水与补充有效循环容量 大量放腹水（LVP）:大量放腹水与补充有效循环容量LVP5/L：安全？前

10、瞻性前后对照研究 12例肝硬化腹水患者：一次放液5L，不补充白蛋白 结果: - 对全身和肾脏血流动力学无影响 - 不影响腹水治疗效果LVP5/L：安全？前瞻性前后对照研究LVP4-6/L：安全？ 随机对照研究，腹穿放液4-6L/d，补或不补充白蛋白40g补蛋白组（52例）不补蛋白组（53例）白蛋白NS水清除速度NS肾小球滤过率NS尿素NS血清肾素NS血清醛固酮NS补蛋白组（52例）不补蛋白组（53例）P低钠血症190.01肾损害060.01肝性脑病63NS消化道出血21NS严重感染44NSLVP4-6/L：安全？ 随机对照研究，腹穿放液4-6L/补白蛋白的益处？ 抑制RASS的激活 减少肾损害

11、 减轻低钠血症补白蛋白的益处？ 抑制RASS的激活补多少白蛋白？补充6.7-10 g/L腹水Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493Gines A, et al. Gastroenterology, 1996;111:1002补充10 g/L腹水Rossle M, et al. NEJM, 2000;342:1701均能预防并发症，缺乏比较研究补多少白蛋白？补充6.7-10 g/L腹水均能预防并发症，缺白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？ P0.05P=0.018P=0.004PICD：腹穿后循环功能障碍Gines A, et al. Gastr

12、oenterology. 1996. 111(4): 1002-10.Garcia-Compean D, et al. Ann Hepatol. 2002. 1(1): 29-35.N=97N=93N=99N=48N=48白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？ P0.05P=0.018大量放腹水与补充有效循环容量（指南推荐） LVP5L，无需补白蛋白，安全 LVP5L，需要补白蛋白，减少并发症 建议白蛋白6-8g/L腹水 eg：LVP腹水6L后补充白蛋白40g大量放腹水与补充有效循环容量（指南推荐） LVP5L，无需收缩内脏血管特利加压素 三甘氨酰基赖氨酸加压素 加压素受体V1激动剂，收缩内脏血管平

13、滑肌 减少肾素，减弱RASS收缩内脏血管特利加压素特利加压素随机对照试验：肝硬化腹水，无肝肾综合征 特利加压素改善肝硬化腹水患者肾功能Krag A, et al. Hepatology. 2007. 46(6): 1863-71.特利加压素随机对照试验：肝硬化腹水，无肝肾综合征Krag A特利加压素前瞻性多中心前后对照试验：难治性腹水，无肝肾综合征Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.特利加压素前瞻性多中心前后对照试验：难治性腹水，无肝肾综合征特利加压素Fimiani B, et al. Eur J Intern Med

14、. 2011. 22(6): 587-90.特利加压素Fimiani B, et al. Eur J I特利加压素Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.特利加压素Fimiani B, et al. Eur J I生长抑素、奥曲肽、米多君 生长抑素 - 无临床研究 奥曲肽：生长抑素类似物 米多君：外周肾上腺素受体激动剂 米多君单用或联合奥曲肽： - 改善肝硬化腹水患者全身血流动力学，但对肾灌注无影响 - 改善肝肾综合征患者全身血流动力学和肾灌注Karwa R, et al. Ann Pharmacother. 2009.

15、43(4): 692-9.生长抑素、奥曲肽、米多君 生长抑素Karwa R, et a托伐普坦 加压素受体V2拮抗剂 拮抗ADH在肾集合管的抗利尿作用拮抗ADHDubois EA, et al. Br J Clin Pharmacol. 2012. 73(1): 9-11.托伐普坦拮抗ADHDubois EA, et al. Br 托伐普坦Okita K, et al. J Gastroenterol. 2010. 45(9): 979-87.多中心开放临床试验托伐普坦Okita K, et al. J Gastroen托伐普坦Okita K, et al. J Gastroenterol.

16、2010. 45(9): 979-87.托伐普坦Okita K, et al. J Gastroen降低门静脉压：TIPSS降低门静脉压：TIPSSTIPSS vs LVP（非涂层支架）Albillos A, et al. J Hepatol. 2005. 43(6): 990-6.Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS优于LVP 继发HE：TIPSS多于LVPTIPSS vs LVP（非涂层支架）Albillos A,TIPSS vs LVPMeta分析（部分患者肝功能异常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后Salerno F, et al. Gastroenterology.

17、 2007. 133(3): 825-34. TIPSS vs LVPMeta分析（部分患者肝功能异常）：TIPSS vs LVPSalerno F, et al. Gastroenterology. 2007. 133(3): 825-34. Meta分析：MELD相同，与LVP相比，TIPSS改善患者生存率TIPSS vs LVPSalerno F, et al. DeathTIPSSSalerno F, et al. Gastroenterology. 2007. 133(3): 825-34. Meta分析：TIPSS预后与患者年龄、胆红素水平、血钠水平相关DeathTIPSSSale

18、rno F, et al. GaRCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后Narahara Y, et al. J Gastroenterol. 2011. 46(1): 78-85TIPSS vs LVPRCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后NaTIPSS（涂层支架）：10mm vs 8mm单中心随机开放对照试验（提前终止）CTP评分11，10mm组23例，8mm组22例Riggio O, et al. J Hepatol. 2010. 53(2): 267-72.无门静脉高压相关并发症无腹水TIPSS（涂层支架）：10mm vs 8mm单中心随机开放单中心随机开放对照试验（提前终止）CTP评分11，10mm组23例，8mm组22例Riggio O, et al. J Hepatol. 2010. 53(2): 267-72.TIPSS（涂层支架）：10mm vs 8mm肝性