社区健康档案的建立与管理

1、 社区健康档案的建立与管理 1学习目标掌握社区健康档案的管理原则 熟悉建立社区健康档案的目的了解个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案的内容培养良好的职业道德及服务态度 2概念社区健康档案（community health record）是记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具。包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录、以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录。 3一、建立社区健康档案的目的1为社区护士全面掌握社区居民健康状况、解决居民健康问题提供依据。 2是社区护理教学、科研的重要资料来源。 3 是社区卫生规划的重要参考

2、资料。 4 为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据。5 完整的社区健康档案还可以为司法工作提供参考依据。 4健康档案个人健康档案家庭健康档案社区健康档案二、健康档案分类5个人健康档案封面 个人基本资料 健康问题目录 健康问题描述 病情流程表 转会诊和住院记录 周期性健康检查记录 6封面 医保号： 档案号： 姓名： 性别： 年龄：所属社区：建档医生：建档护士：建档日期：个人健康档案7个人基本资料1.个人一般情况姓名： 性别： 出生年月：职业： 民族： 文化程度：婚姻： 工作单位：医疗费用承担形式：自费 公费 医疗保险 合作医疗2.既往健康状况既往病史： 现病史： 药物过敏史： 家族史： 住院史

3、： 手术史： 月经生育史： 3.个人行为与生活习惯吸烟：饮酒：锻炼：饮食：睡眠：4.家庭主要经济来源： 5.特殊事件失业 离婚 丧偶 意外事故 其他8主要健康问题目录表序号诊断日期问题名称处理措施处理结果ICPC编码12008.12高血压22010.3丧偶34暂时（临时）性问题目录表序号问题名称发生日期处理经过现况及转归ICPC编码1踝关节扭伤2009.82349POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1.高血压S：头疼、头晕1个月余 饮酒史20年，每天饮白酒约2两；嗜盐 父亲死于脑卒中O：体胖，急躁 血压180/110mmHg，心率96次/分 眼底动脉阶段性变细缩窄A：根据病人主诉及体检

4、结果，初步印象： 原发性高血压（期）P：诊断计划：拍胸部X光片，做心电图查血糖、血脂、肾功能治疗计划：口服降压药物低盐饮食，逐步控制摄盐量至每日不超过6克限酒低脂饮食，增加膳食纤维摄入控制体重，增加运动量 健康教育计划： 有关高血压的危险性、高血压危险因素知识指导 强调精神紧张对高血压的作用，指导病人控制情绪、自我保健 强调遵从医嘱进行服药等对治疗的重要性 患者家属的教育10病情流程图问题1： 高血压日期血压（mmHg）心率（次/分）眼底动脉用药及建议备注2008.12.5180/110962009.1.10175/1052009.2.15168/1001140-64岁周期性健康检查建议内容病

5、史 饮食史 体育活动 烟、酒、药物史 性生活体格检查 身高、体重 血压 每年一次临床乳房检查 高危人群 皮肤检查 牙齿检查 甲状腺结节触诊 颈动脉杂音听诊实验室检查 胆固醇 子宫颈癌细胞涂片（13年一次） 乳房检查（50岁以上妇女12年1次）高危人群 血糖 性病疑似患者做细菌培养 结核菌素皮肤实验 听力实验 心电图 大便隐血乙状结肠镜检 骨骼矿物质含量1265岁及以上周期性健康检查建议内容病史 既往心肌梗死史 饮食史 体育运动 烟、酒、药物滥用 在家时功能状态体格检查 身高、体重 血压 视力 听力、助听器 临床乳房检查 高危人群 颈动脉杂音 皮肤检查 龋齿 甲状腺结节实验室检查 胆固醇 尿液分

6、析 2年一次乳房检查 女性甲状腺功能测定 高危人群 血糖 结核菌素实验 心电图 宫颈细胞涂片 大便隐血直肠镜检 大便隐血乙状结肠镜检13病人家庭基本资料建档日期： 档案号：户主姓名： 联系电话： 家庭人口数： 家庭地址： 家庭平均月收入： 元建档医生： 建档护士：家庭成员基本信息姓名性别出生日期与病人关系婚姻状况教育程度职业工作单位联系电话14家庭圈表评估对象画图区 本人签名： 年 月 日备注评估 护士： 年 月 日15家庭主要健康问题目录序号问题发生时间记录时间接诊医生备注1和家人的关系问题2012.102012.122316三、社区健康档案的管理原则 1 规范化管理原则 2 连续性原则 3 保密性原则 4 资源共享原则 17小结社区健康档案在社区卫生服