休克还要认识(讲课)

1、 休克 各种致病、伤因素作用下，可出现有效循环不足，组织器官微循环急剧障碍，组织细胞广泛而严重氧合不全和代谢障碍为特征的急性循环功能衰竭综合征。现代认为发病机制中:缺氧代谢+SIRS MODS第一页，共九十六页。概 述有关休克的分类方法很多， 根据临床需要， 按病因将其分以下几类：低血容量性休克：各种原因的大出血引起 感染/脓毒性休克：由细菌及其毒性产物所致心源性休克： 急性心肌梗死、心脏压塞、严重心律失常过敏性休克：一些过敏因素如药物、异型蛋白神经性休克：由剧烈刺激如外伤、疼痛等引起创伤性休克：各种战伤、创伤引起 休克的病因与临床分类第二页，共九十六页。现代分类低血容量性休克心源性休克分布性

2、休克梗阻性休克第三页，共九十六页。 关于休克60年代开始提出了微循环障碍学说,休克研究不断的深化 由于灌注不足微循环障碍 氧供 和 氧需 产生矛盾静脉血氧含量减少代谢酸中毒（乳酸增高）MODS MOF第四页，共九十六页。关于休克休克是从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程，休克的发生、发展，组织灌注不足的直接后果是 组织缺氧。恢复组织的细胞的氧供，促进有效的氧利用，重新使氧的供需平衡和保持正常细胞功能是治疗休克的关键环节。休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克。第五页，共九十六页。SaO2 (动脉血氧饱和度100%)每一个血红蛋白的分子结合4个氧分子CaO2（

3、动脉血氧含量）结合在血红蛋白上的氧含量加上溶解在血浆中的少量的氧DO2（全身氧输送）CaO2CO（心排量）DO2和VO2（全身氧耗）应处于动态平衡 CaO2与Hb有关熟悉关于氧运送及氧消耗的基本知识第六页，共九十六页。 氧耗改良的氧利用率 = 氧供 （COHbSaO2COHbSvO2 ） = COHbSaO2 SaO2SvO2 =0.25 SaO2第七页，共九十六页。 保证氧代谢接近正常: 我们在复苏中最终目标是以最大的氧供作为复苏的理想目标，在条件允许的情况下，最好是用Swan-Ganz导管或PICCO进行血流动力学及血氧的监测 。 一般说来，1g血红蛋白在完全饱和情况下可以结合1.34ml

4、的氧，测定血液中血红蛋白浓度（Hb）；测定动脉血氧饱和度（SaO2）；通过Swan-Ganz导管测得病人的心排量（CO），心排量=每搏量心率 增加氧供:HB、CO、PO2第八页，共九十六页。 正常时血红蛋白25%的氧由组织消耗。因此回到右心的血氧饱和度为75%(所以临床要求SVO275%)。 SVO2= ScVO2 当氧供不能满足需要时: 最初的代偿机制为增加心排出量 如增加心排量仍不足，则组织从血红蛋白摄取的氧量增加，导致混合静脉血氧饱和度（SVO2）下降 无氧代谢增加直接后果产生大量的乳酸，导致酸中毒。严重酸中毒的危害！第九页，共九十六页。 当机体的氧供不能满足机体的氧耗时，可通过提高氧利

5、用率来代偿对氧的利用，通常0.220.32 紧急情况下可上升到0.70.8间, 当出现氧利用率的提高，就意味着组织的缺氧在恶化;当氧利用率超过0.40时，说明缺氧超过了危险限，要加强干预。 如果其持续在0.400.50达34D，在0.500.60持续24h以上，0.60 的时间超出812h，提示病人缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。Lac是反应缺氧最好指标！ 因此，复苏的氧代谢目标，在氧利用率指标的表现形式就是其值不要超过0.40。 第十页，共九十六页。乳酸值测定是发现休克早期一种有效方法，亦是复苏是否达标的可靠指标，对病人的预后有重要意义。乳酸值24小时大于6mmol/l合并Seps

6、isshock者病死率80%，大于4mmol/l血压正常的病死率15%，但合并休克者则28%注意：非循环因素的高乳酸血症！第十一页，共九十六页。结论 随着休克的发生、发展，组织灌注不足的直接后果是组织缺氧。恢复对组织细胞的供氧，促进其有效的利用，重新使氧的供需平衡和保持正常细胞功能是治疗休克的关键环节。纠正休克目标改善氧供、恢复正常代谢增加心排、容量复苏、微循环再开放是重要手段第十二页，共九十六页。四种休克的血流动力学特征 低血容量性休克： 原发病因为左心室充盈压下降（PCWP），导致CO减少，由于CO低下产生外周血管收缩，SVR升高，该休克特征为低PCWP、低CO、高SVR。主要见于：外伤、

7、烧伤、失血、持续胃肠道液体丢失、大量体表液体丢失第十三页，共九十六页。心源性休克(cardiogenic shock)心泵功能 心输出量有效循环血量高PCWP 低CO 高SVR四种休克的血流动力学特征第十四页，共九十六页。血管源性休克(vasogenic shock)血管床容积感染性休克过敏性休克神经源性休克微血管淤血有效循环血量四种休克的血流动力学特征-分布性休克低PCWP、高CO、低SVR第十五页，共九十六页。四种休克的血流动力学特征梗阻性休克：机制为血流的主要通道受阻。可分为心内梗阻、心外梗阻。高PCWP 低CO 高SVR常见于：腔静脉梗阻、心包填塞、肺动脉栓塞、张力性气胸、心办膜病、主

8、动脉夹层动脉瘤第十六页，共九十六页。休克发生病理生理学血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环第十七页，共九十六页。血容量 心泵功能障碍血管容量 休克休克发生的病理生理第十八页，共九十六页。袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性第十九页，共九十六页。快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg股动脉 SBP 70 mmHg颈总动脉 SBP 60 mmHg第二十页，共九十六页。休克不是病是循环、代谢紊乱病理过程 致休克因素 机体 损伤因素启动休克过程 心输出量、外周阻碍力 、血压（可能不出现或非常短暂）

9、 立即启动代偿 交感肾上腺系统 ARRS激活 左心房下丘脑抑制 儿茶酚胺释放 血管收缩 垂体加压素释放 水钠潴留 血管收缩反应，维持血压，保证重要脏器血供毛细血管前括约肌收缩动静脉短路开放如果能针对性治疗多能收到良好效果休克时如血压已改变，说明休克已开始并走过相当长路程第二十一页，共九十六页。 休克与微循环第二十二页，共九十六页。Cap前括约肌与后微A收缩真Cap网血流局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节第二十三页，共九十六页。交感神经体液因素血管收缩血管舒张调节20%毛细血管

10、交替开放微循环(microcirculation )受神经体液调节受体第二十四页，共九十六页。缺血性缺氧期代偿期淤血性缺氧期可逆性失代偿期微循环衰竭期（根据微循环改变）休克进展期休克难治期休克的分期休克早期休克晚期以失血性休克为例第二十五页，共九十六页。休克早期（微循环收缩期、缺血性缺氧期）血容量减少小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管压力下降保证心脑血流维持血压补充循环血量shock5第二十六页，共九十六页。休克早期（微循环收缩期）shock6特点：少灌少流第二十七页，共九十六页。酸中毒，组胺类舒血管物质增多休克中期（微循环淤滞期、淤血性缺氧期）毛细血管前括约肌松弛，微静

11、脉仍收缩血流淤滞，静水压增高，血液浓缩，粘稠度增加。shock7第二十八页，共九十六页。休克中期（微循环淤滞期）shock8特点：多灌少流第二十九页，共九十六页。微循环改变的后果回心血量血管流体静压血浆渗出心输出量 血压交感-肾上腺髓质兴奋淤血性缺氧期血管床大量开放微循环淤血缺血缺氧恶性循环失代偿表现第三十页，共九十六页。临床表现淤血性缺氧期血压进行性下降微循环淤血回心血量 心输出量动脉血压皮肤紫绀出现花斑皮肤淤血血C粘附 肾淤血脑缺血神志淡漠 昏迷肾血流少尿无尿第三十一页，共九十六页。休克晚期（微循环衰竭期）血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，缺氧，渗透性增加血液凝集，微血栓形成DIC，细胞和组

12、织坏死shock9第三十二页，共九十六页。休克晚期（微循环衰竭期）shock10特点：不灌不流第三十三页，共九十六页。微循环改变的机制微循环衰竭期微血管麻痹扩张缺氧 酸中毒血管平滑肌对血管活性物失去反应性第三十四页，共九十六页。DIC的发生 血液高凝状态 酸中毒 组织因子释放 血管内皮细胞损伤 血细胞大量破坏，血小板激活微循环衰竭期微循环改变的机制第三十五页，共九十六页。 DIC加重休克血栓阻塞循环通道回心血量血管通透性 加重舒缩紊乱出血循环血量 加重循环障碍器官栓塞梗死 加重器官衰竭微循环衰竭期 微循环改变的机制第三十六页，共九十六页。 重要器官继发性功能衰竭 微循环淤血加重休克难治期进行性

13、血压溶酶体酶缺氧酸中毒加重细胞因子氧自由基细胞不可逆损伤器官功能衰竭内毒素作用第三十七页，共九十六页。缺血-再灌注损伤 Ischemia-reperfusion injury第三十八页，共九十六页。血液再灌注后，缺血性损伤进一步加重的现象组织器官血液灌流量缺血性损伤血液再灌注缺血再灌注损伤损伤减轻损伤加重意义：可发生于多种组织器官再灌注综合症带来治疗矛盾概念第三十九页，共九十六页。内在因素：组织器官缺血后恢复血液供应 休克时微循环的疏通 冠脉痉挛缓解外在因素：临床治疗后 心脑肺复苏 动脉搭桥 溶栓疗法 PTCA 体外循环 器官移植 断肢再植缺血-再灌注损伤的原因及条件第四十页，共九十六页。影响

14、因素缺血时间：受累器官性质：再灌注条件：耐受期可逆性损伤期不可逆性损伤期对氧的需求血供特点、侧支循环温度、灌流压、pH值、 电解质浓度第四十一页，共九十六页。缺血-再灌注损伤的发生机制 自由基的作用role of free radical钙超载calcium overload白细胞的作用role of leukocyte能量耗竭depletion of energy无复流现象no-reflow phenomenon第四十二页，共九十六页。一、自由基的作用（一） 自由基概念及类型（二） 氧自由基生成增多的机制（三） 自由基的损伤作用缺血再损伤发生机制第四十三页，共九十六页。（一）自由基概念及类型

15、 外层轨道上含有单个不配对电子 的原子、原子团和分子的总称概念类型1. 氧自由基： O2 OH 2. 脂性自由基：L LO LOO 3. 其它：Cl CH3 第四十四页，共九十六页。O2O2OH H2O2H2Oe-e-+2H+e-+H+e-+H+H2O自由基的清除： 抗氧化酶类：SOD、GSH-PX、CAT 低分子抗氧化剂：维生素E、C，谷胱甘肽等自由基的产生：自由基第四十五页，共九十六页。（二）自由基生成增多的机制1. 黄嘌呤氧化酶的形成增多2. 中性粒细胞激活3. 线粒体功能异常4. 儿茶酚胺的自身氧化第四十六页，共九十六页。（三）自由基的损伤机制 1. 膜脂质过氧化 2. 蛋白质的功能抑

16、制 3. 破坏核酸和染色体 氧自由基可与多种细胞成分发生作用第四十七页，共九十六页。1. 膜脂质过氧化 膜的结构破坏自由基损伤机制膜脂质间形成交联和聚合，间接抑制膜蛋白功能膜磷脂分解，自由基及其它生物活性物质生成线粒体合成ATP减少 膜的功能障碍液态性、流动性通透性第四十八页，共九十六页。自由基损伤机制蛋白质功能受损蛋白质空间构象改变蛋白质断裂蛋白质-蛋白质交联-S-S-CH3-S-O二硫交联脂质-蛋白质交联氨基酸残基氧化2. 蛋白质的功能抑制第四十九页，共九十六页。自由基损伤机制3. 核酸及染色体破坏DNA断裂、染色体畸变第五十页，共九十六页。 二、钙超载（一） 细胞内钙的代谢（二） 钙超载

17、的发生机制（三） 钙超载的损伤作用缺血再损伤发生机制第五十一页，共九十六页。（一）细胞内钙的代谢MitoSRCa2+Ca2+ATPADPCa2+Ca2+BNa+钙超载电压依赖性钙通道钠钙交换体胞浆内及胞膜结合钙胞膜钙泵肌浆网钙泵线粒体钙泵第五十二页，共九十六页。Na+/Ca2+交换活化：重要机制 （二）细胞内钙超载的机制钙超载的机制 Na+i 直接激活Na+/Ca2+交换体 间接激活Na+/Ca2+交换体儿茶酚胺 间接激活Na+/Ca2+交换体 Na+/H+PKC活化 H+i第五十三页，共九十六页。1去甲肾上腺素GqPLCP1IP3Ca2+Ca2+肌浆网DGPKCH+Na+Ca2+肌丝PKC对

18、Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活第五十四页，共九十六页。钙超载引起缺血-再灌注损伤的机制 1. 线粒体功能障碍 2. 激活磷脂酶：加重膜损伤 3. 促进自由基生成 4. 心律失常 5. 肌原纤维挛缩等Ca2+PO33+Ca3(PO3)2黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤氧化酶ATPNa+/Ca2+ 一过性内向离子流钙超载的损伤作用第五十五页，共九十六页。三、白细胞的作用（一） 白细胞的激活（二） 白细胞的损伤机制缺血再损伤发生机制第五十六页，共九十六页。 1. 血管内皮细胞与白细胞激活 内皮释放粘附分子白细胞释放趋化介质白细胞内皮细胞白细胞的激活第五十七页，共九十六页。 1. 血管内皮细胞与白细胞激活 白细

19、胞粘附聚集白细胞的激活第五十八页，共九十六页。 2. 白细胞激活介导的损伤微血管口径的改变内皮细胞肿胀 缩血管物质微血管受压微血管通透性细胞损伤 微血栓形成血管内皮损伤 细胞损伤、血管通透性增加 微血管损伤(无复流现象) 定义：缺血时间较长时，再恢复血液灌注，血液不能流过受累的器官或组织白细胞的损伤作用血液流变学改变中性粒细胞粘附第五十九页，共九十六页。四、高能磷酸化合物的耗竭缺血再损伤发生机制（一）ATP合成减少的机制 糖酵解 线粒体受损 原料缺乏（二）ATP缺乏导致的损伤 第六十页，共九十六页。 缺血-再灌注损伤时机体的功能及代谢变化再灌注性心律失常（reperfusion arrhyth

20、mia） 心肌舒缩功能心功能的变化一、心脏的缺血再灌注损伤心肌能量代谢障碍3. 心肌超微结构改变CP、ATP缺血时迅速，再灌注时恢复缓慢肌原纤维断裂、线粒体损伤第六十一页，共九十六页。二、脑缺血-再灌注损伤的变化 三、其它器官缺血-再灌注损伤的变化ATP、糖原、乳酸堆积、cAMP脑水肿、脑细胞坏死缺血时，再灌注时，膜磷脂降解、膜脂质过氧化第六十二页，共九十六页。防治缺血-再灌注损伤的病理生理基础一、减轻缺血性损伤，控制再灌注条件二、改善缺血组织的代谢三、清除自由基四、减轻钙超载五、其它保护剂第六十三页，共九十六页。休克的监测心率动脉压（BP）、平均动脉压（MAP）尿量皮温休克指数胃粘膜PH值中

21、心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心输出量（CO）第六十四页，共九十六页。心率 心率的快慢主要取决于窦房结的自律性及血容量情况。正常成人约60100/min，心率可灵敏地反映心血管状态，但也可受药物影响，如阿托品、新期的明、肾上腺素及毛地黄类药物等。心率逐渐增快常是循环血量丢失的代偿表现，它可出现于中心静脉压降低前或与中心静脉压降低同时出现。如果没有失血，而心率缓慢增速，同时血压降低，就应考虑存在脱水、酸中毒及败血症等。第六十五页，共九十六页。动脉压（BP） 动脉压即血压，是反映心脏前后负荷、心肌收缩力等的重要循环指标。1 收缩压（SHP）2 舒张压（DBP）3 脉压4 平均动脉压（

22、MAP） 公式为：MAP=DBP+1/3（SBP-DBP） MAP对心肾脑的血流影响值是多少？第六十六页，共九十六页。中心静脉压中心静脉压（CVP）是指上腔或下腔静脉即将进入右心房时的压力或右心房压力，主要反映右心室前负荷及右心功能情况，其高低与血容量、静脉张力及右心功能有关，但不能正确反映左心功能。（412cmH2O）,临床上常依据中心静脉压的变化来指导病人的输液。注意机械通气病人的CVP第六十七页，共九十六页。中心静脉压 动脉压 原因 处理 低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好，血容量轻度不足 适当补充血容量 高 低 心功能差，心输出量减少 强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适

23、当控制补液或谨慎选用血管扩张药 高 正常 容量血管过度收缩，肺循环阻力增高 控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管 正常 低 心脏排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液试验，血容量不足时适当补液 第六十八页，共九十六页。肺毛细血管楔压（PCWP）当病人以左心室功能不全为主时，中心静脉压不能反映左心室的功能情况，此时应监测肺毛细血管楔压（PCWP）。监测PCWP的目的在于，给左心室选择最适宜的前负荷，使之维持在低于可能导致肺充血的范围内。单就监测压力而言，目前认为当PCWP超过20-24mmHg时，表明左心功能欠佳。PCWP不同程度升高所产生的后果如下； 第六十九页，共九

24、十六页。 18mmHg 罕见发生肺充血。 18-20mmHg开始出现肺充血。 21-24mmHg轻至中度肺充血。 26-30mmHg中至重度肺充血。 30mmHg 可发生急性肺水肿。第七十页，共九十六页。尿量每小时尿量是血流动力状态和体内水量是否正常的可靠反映，血容量缺少20%或更多时，尿量锐减。收缩压70mmHg时，排尿中止。尿量正常为1ml/kgh 成人尿量少于30ml/h即为尿少，尿量超过正常的一倍时表示输液过多。尿量可作为补液量的可靠指标，但不能作为最高补液量的依据。在过多输液时，可能在尿量增加前病人出现肺水肿。输液过多所致肺水肿，主要为肺间质水肿，只有到最后才出现水泡音 第七十一页，

25、共九十六页。新增指标-1 氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 SVO270% ScVO2 70%第七十二页，共九十六页。新增指标-2血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标 2mmol/L第七十三页，共九十六页。新增指标-3碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 -6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 第七十四页，共九十六页。新增指标-4胃粘膜内pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30 危重患者发生应激性溃疡的原因再认识第七十五页，共九十六页。低血容量的后果 低排血量综合征组

26、织灌注不足氧输送降低线粒体功能障碍细胞肿胀损伤炎性介质感染 内皮损伤低血容量第七十六页，共九十六页。为了提高休克病人的生存率，必须及时进行液体复苏、微循环再开放第七十七页，共九十六页。液体复苏低灌注低氧血症炎症因子激活释放低血容量/休克 MODS液体复苏第七十八页，共九十六页。液体复苏目标(6h)心率 80-110bpm尿量 30ml/H(0.5ml/Kg.h)MAP 60mmHgCVP 8-12mmHgHct 25-30%ScvO2 70%PAWP 5-12mmHgLAC 2mmol/L第七十九页，共九十六页。初始复苏 严重组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏。血乳

27、酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者。第八十页，共九十六页。液体选择类似细胞外液的平衡复苏液体快速扩充血管内液持续扩容-低右不作为扩容用途不含糖高钠液复苏胶体第八十一页，共九十六页。晶体液血容量 20%c - t = 25 细胞外液 80%500ml = 100 ml 血浆容量第八十二页，共九十六页。等张胶体液 (假设无毛细血管渗漏)血浆容量 100%c - t = 25 细胞外液0%500ml = 500+ ml 血浆容量第八十三页，共九十六页。高张液血容量 200%c - t = 25 细胞外液 -100%500ml = 1000 ml 血浆容量第八十四页，共九十六页。血

28、液存在的问题高容量复苏的“死亡三角”10U规律大量输血后氧离曲线左移第八十五页，共九十六页。结论 血液输血应用范围有限 输血阈值 7g/dl维持水平 7 9 g/dl老年人以及合并缺血性心脏病病人需较高的血红蛋白第八十六页，共九十六页。药物112DA苯肾上腺素+000去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺+00+多巴酚丁胺+0异丙肾上腺素0+0儿茶酚胺类药的受体活性Overgaard CB, Dzavk V. Inotropes and Vasopressors Review of Physiology andClinical Use in Cardiovascular Disease. Circulat

29、ion. 2008;118:1047-1056.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第八十七页，共九十六页。多巴胺 -剂量依赖性受体效应n小剂量(1-5g/kgmin-1)ll激活多巴胺受体，导致肾脏及肠系膜的血管床扩张肾剂量(renal dose)n中等剂量 (515g/kgmin-1)l激活受体，导致心肌的正性肌力和正性变力效应n高剂量(20g/kgmin-1)l激动 受体，导致体循环血管收缩PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第八十八页，共九十六页。重症患者，不能提供有临床意义的肾功能保护作用lANZICS试验Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials GroupLow-