院感部分-安徽省三级综合医院评审标准细则(2012年版)

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。一、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环

2、原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无（三）标准条款的通过要求表3 第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%5

3、0%10%1O0%60%l0%第七章 日常统计学评价为医学申报书中填写项目。二十、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。42011 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【】1有医院感染管理部门, 独立设置且为一级科室。按照200250张实际使用床位至少配备1名专兼职人员，必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职人员须经省质控中心培训，考试合格方可上岗。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两

4、次工作会议，有会议记录或会议简报。3临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量控制人员。4有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。1、查阅医院原始文件：查看感染管理科是否为独立设置且为一级科室，专兼职人员数量、专业配备、岗位培训证书、科长技术职称等是否符合规范要求。2、查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。3、查阅医院文件：查看医院感

5、染管理三级网络人员名单，抽查2个临床科室感染监控小组工作记录。4、查医院感染管理工作制度及其工作职责。5、查阅医院五年规划或近期工作计划：查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。查阅医疗、护理质量检查考核资料，查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占分值。查阅近2年感染管理科工作规划和年、季度工作计划及落实情况。6、提问或抽查三级监控网络成员（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人和临床监控小组成员）控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。【】符合“”，并1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，每季度召开

6、专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。1、查看医院感染管理科对重点部门以及临床科室医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查记录。抽查2个临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。2、抽查医院感染管理科和2个临床科室工作或督查整改反馈记录，查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。【】符合“”，并1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足规范要求和临床工作需求。2无重大医院感染责任事件。1、查阅医院原始文件：查看感染

7、管理三级监控网络人员名单，感染管理科设置、建制、专职人员数量、专业配备、科长技术职称等是否符合规范要求。2、查阅近1年医院感染管理科、医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。42012 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【】1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。1、查阅院、科两级医院感染管理的预防与控制制度及相关制度落实情

8、况（核心制度包括：医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度、多重耐药菌医院感染预防与控制制度等）。2、查阅医院感染管理预防与控制及落实情况（包括：病区环境清洁、消毒、医院感染监测与报告、重点部门、重点部位

9、的医院感染管理、手卫生、医疗废物、医院感染暴发流行报告与处置、耐药菌预防与控制、医护人员职业防护等）。3、提问或抽查三级监控网络成员（分管院领导、职能部门负责人、医院感染管理科和临床监控小组成员）相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4、抽查2个重点部门和2个普通科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。【】符合“”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。1、查看医院感染管理科对临床科室医院感染管理工作指导的计划安

10、排表和质量督查制度。2、查看医院感染管理科对临床科室督查记录，对发现问题及缺陷有无及时反馈和持续改进建议。抽查2个临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。1、查看医院感染管理科和2个临床科室质量改进效果评估资料。2、查阅近2年医院感染管理科、医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。4202开展医院感染防控知识的培训与教育。42021有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【】1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2有培训

11、责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3相关人员掌握相关知识与技能。1、查看近2年医院感染管理科对各级各类人员制定的培训计划、培训内容和培训材料。2、查看医院科教处/科或感染管理科，对不同人员培训考核资料果。3、抽考2名培训人员对相关知识掌握情况。【】符合“”，并1落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。1、查看近2年医院感染管理科培训计划落实情况，培训材料是否完整并有考核管理。2、查科教处/科或感染管理科、经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。【】符合“”，并1、对培训效果进行追踪与成

12、效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。2、省质控中心对在岗专职人员实行准入和定期考核，考核合格方可上岗。1、抽查感染管理科和临床科室各2名人员对培训知识掌握、应用情况，以及对培训效果评价资料。2、查看医院感染专职人员岗位培训证件和考核成绩。4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。42031医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 【】1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2有医院监测计划，有目标性监测（目标性监测每年不少于2项）、全院综合性监测，监测的目录/清

13、单范围符合医院感染监测规范要求。3每年开展现患率调查，调查方法规范。4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5医院感染监控（室内质控）覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。1、现场查看专职人员和监测设施配备是否符合要求。现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理科是否配备2台以上计算机并满足上网要求。2、查看医院感染管理科监测年计划、季度计划，监测项目、方法、对象、时间等是否符合医院感染监测规范规范要求。查看医院感染管理科目标性监测资料。查看全院综合性监测目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3、查看医院感染现患率调查资料，每年一次，调

14、查方法应符合省质控中心和规范要求。4、查阅医院感染管理科监测记录资料，查看监测项目是否齐全。5、查看医院感染管理科监测项目及保存资料是否齐全。【】符合“”，并1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。1、检查医院感染管理科监测资料：有无汇总分析、不合格原因分析、处理及改进措施。2、检查医院感染管理科资料：对监测结果不合格数据有无分析、总结、反馈，对存在的问题进行督促整改和效果评价。【】符合“”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医

15、院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。现场查看医院信息系统和医院感染管理科相关资料。42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（重点）【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5

16、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。1、查阅感染管理科对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。抽查综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。2、查感染管理科对ICU、血液科、新生儿科、母婴同室病房、烧伤科、血透中心等感染监控资料和管理制度。3、抽调近期微生物实验室SSI阳性结果报告，追踪感染病例，现场检查预防控制措施实施情况。查阅感染管理科SSI监测汇总资料。感染率符合要求。4、抽调近期微生物实验室ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场检查预防

17、控制措施实施情况。查阅感染管理科CRBSI、VAP、UTI监测汇总资料。计算、的千日感染率。5、抽查综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对重点部位感染的预防控制制度，并现场检查相关措施落实情况。【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。1、抽查综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科自查资料，对存在问题有无总结、分析、报告和改进措施。2、查阅感染管理科对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测资料，对存在问题反馈是否及时，有无整改建议。【】符合“”，并1对重点环节、重点人群、主

18、要部位的特殊感染控制有效。2医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。1、查看医院感染管理科相关资料，对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果评价：、等千日感染率、手术部位感染（%）逐步减低。2、现场查看医院信息系统和医院感染管理科相关资料。42033 有医院感染暴发报告流程与处置预案。【】1有医院感染暴发报告流程与处置预案。2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4按要求上报医院感染暴发事件。5相关人员对医院感染暴发报告流程和处

19、置预案知晓率达到100%1、查看医院感染管理科的医院感染暴发报告流程与处置预案。2、查看医院信息系统、文件、通讯、培训等资料。3、查看感染管理科近2年医院感染暴发事件处置资料，如无暴发事件则模拟抽考感染管理科专职人员，查看处置、控制措施是否及时有效。4、查医院感染管理科资料及有无及时上报。5、抽考分管院长、职能部门负责人及医务人员、医院感染管理人员各2名掌握医院感染暴发报告流程、处置预案知晓情况，计算知晓率。【】符合“”，并1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3有医院

20、感染暴发报告的信息核查机制。1、查阅医院感染管理科或相关科室演练材料。2、查阅医院感染管理科对演练效果评价材料。3、查阅医院感染管理科相关材料：有无定期主动监测、监测方法是否正确、范围是否覆盖全院，对上报疑似或暴发事件有无及时核查。【】符合“”，并1对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。1、查看医院感染管理科的医院感染暴发事件上报流程及处置预案是否及时更新修订。2、查看医院感染管理科对存在问题、改进措施和成效追踪资料。4204执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。42041 执行手卫生规范，实施依从性监管。 【】1定期开展手卫生知识

21、与技能的培训，并有记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3医务人员手卫生知识知晓率100%。1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训资料。2、现场查看3-5个重点部门手卫生设施（非接触式水龙头、干手设施、宣教、图示等）和速干手消毒剂配备及安置的位置是否符合医务人员手卫生规范要求。抽查ICU、新生儿等手消毒剂全年领用数量，计算每床日消耗量。3、抽查10名医护人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。【】符合“”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。查感染管理、护理、医务部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改

22、措施。【】符合“”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%，1、查阅感染管理科对手卫生依从性督查资料，前后比较查看有无不断提高。2、暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，同时抽考六部洗手法，计算手卫生依从性和洗手方法正确率。4205有多重耐药菌（O）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。42051 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（重点）【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措

23、施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。1、查看医院感染管理科多重耐药菌医院感染预防与控制规章制度及落实情况。2、抽查3-5个重点部门对多重耐药菌控制措施落实情况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。3、查医院感染通讯是否定期发布细菌耐药性监测信息；查看医院感染管理科参与合理使用抗菌药物管理资料。4、现场查看（或提问）ICU、新生儿室等或控制措施及落实情况。【】符合

24、“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。1、查阅感染管理科多重耐药菌监测及指导材料。查微生物实验室细菌耐药性监测报告及反馈形式。2、查看感染管理科对多重耐药菌感染病例的监督检查记录、反馈、存在问题及整改建议。抽查2个病区各1例多重耐药菌感染病例，现场查看措施落实情况（包括手卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）。【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测

25、及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。1、查看医院感染管理科多重耐药菌季度汇总资料，比较不同时期多重耐药菌医院感染发生率和构成比等，评价医院感染控制措施是否有效。2、现场查看临床微生物实验室检验报告、环境、实验设备等是否满足检测需求。42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告1、查阅医院相关文件、制度、资料和落实方案。现场检查或抽考相关部门对多重耐药菌管理工作承担职责及落实情况。2、查看微生物室每季度

26、一次为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。1、查阅医院相关制度和会议记录：是否确定牵头部门，是否按要求开展活动并有记录。现场检查或抽考相关部门负责人职责分工情况及落实情况。2、查看微生物室每季度一次为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。查看相关部门和临床科室沟通资料，对存在问题分析、反馈和改进措施。【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支

27、持相关信息快捷获得。2至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。1、现场查看微生物实验室报告系统是否能够及时报告临床科室。现场查看医院感染管理科、临床科室信息系统能否及时查询多重耐药菌检测结果。查阅多部门联席会记录（每季度至少一次），查看会议内容是否解决实际问题。2、查看医院感染监控信息每季度公布医院临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等信息。42053 有预防多重耐药感染措施培训。（重点）【】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度

28、、培训计划及落实措施。查医院感染管理科培训制度、培训计划及措施落实情况。【】符合“”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。查医院感染管理科培训内容是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等。【】符合“”，并除达到“”要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。抽考或现场提问微生物检验、医院感染管理、临床医护人员各1名对相关知识掌握情况。4206应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。42061 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【】1有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2有抗菌药物分级管

29、理制度及具体措施。3有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。1、查看医院文件和制度。2、查医务处/科抗菌药物分级管理制度及具体措施。3、查医务处/科及相关部门职责分工资料，抽查相关人员职责及落实。4、查医务处/科知识培训和考核资料。5、抽查2个病区，抽考临床医师各1名抗菌药物分级使用原则。查药剂科、临床科室2个对分级使用落实情况。【】符合“”，并1有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进

30、措施的落实情况进行督导。1查医务处对全院临床科室考核资料，定期公布全院抗菌药物使用情况。2查抗菌药物专家督导组对临床科室落实情况的督查资料，有存在问题、缺陷及改进建议。【】符合“”，并1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。1查医院信息系统对抗菌药物管理措施。2查抗菌药物专家组和领导小组督查、追踪、效果评价与持续改进资料。42062有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【】1有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2各重点部门了解其前五位的医院感染病原

31、微生物名称及耐药率。3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。1、查微生物实验室细菌耐药监测统计及反馈资料。查医务处预警机制及每季度反馈资料。2、抽查3-5个重点部门，各抽考1-2名医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。3、查医务处/科或医院感染管理科治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析资料。4、查医务处/科或医院感染管理科治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析资料。【】符合“”，并1有上述细菌耐药监测变化趋势图。2主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。1、查微生物实验室细菌耐药

32、监测变化趋势图。2、查医务处牵头协同药事、检验、感染管理、临床等对细菌耐药监测、预警和干预资料。【】符合“”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。查医务处牵头协同药事、检验、感染管理、临床等对细菌耐药预警和干预效果评价资料。42063围术期抗菌药物的预防性使用规范。【】1有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。3相关人员知晓并执行。1、查医院围术期抗菌药物预防性使用管理规定。随即抽查在院手术病历10份，查看围术期抗菌药物预防性使用落实情况。2、查医院类手术预防性抗菌药物使用规范性文件。3、抽查外科2个病区，各抽

33、考2名医师对类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。【】符合“”，并1手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。1、随即抽查在院手术病历10份，查看手术预防性抗菌药物选用是否规范。2、抽查2个外科病区，查看科室对存在问题的改进措施资料。3、查医务处/科与药事管理部门对临床科室落实情况进行追踪与评价资料。【】符合“”，并有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。查医院多部门联合干预及落实资料。抽查5

34、0份手术病历（可与药事或医疗组统一抽调病历）查看预防性抗生素使用是否符合规定。4207消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。42071 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【】1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。3有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、

35、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4为医务人员提供合格的防护用品。5相关人员知晓上述内容并落实。1查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。3抽查3-5个重点部门：查消毒隔离设施设备配备情况。抽查2例隔离病人消毒隔离制度落实情况。4抽查3-5个重点部门防护用品配备情况。5抽查3-5个重点部门，各抽考1-2名医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。【】符合“”，并1有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。2主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。1查医

36、务、护理、院感等部门质量督查标准及季度检查资料，对存在问题、缺陷等组织协调解决的会议记录及改进措施。2查医务、护理、院感等部门协调会议记录，对存在的问题整改措施及落实效果评价。【】符合“”，并抽查3-5个重点部门：消毒隔离制度落实、防护用品和消毒设备配备、医护人员相关知识掌握情况。42072有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。【】1有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3定期对有关设备设施进行检测。4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。1查看ICU、手术室、移植病房、新生儿等消毒设备、设施与消毒剂配备情况。2

37、抽查ICU、手术室、导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品3-5件，查物资供应部门对其登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。3查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。4抽查2个临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。【】符合“”，并主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。1.查物资供应部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购招标、质量验证等，感染管理科参与资料。2. 查感染管理科对设备、设施及消毒剂监管资料（包括质量验证、定期监督检查、反馈等）。3. 查物资设备部门对感染管理科质量

38、验证、监督检查问题的整改资料。【】符合“”，并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。查医务、护理、物资设备、药剂科联合对持续改进情况的追踪及效果评价资料。42073医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【】1有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。2有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3消毒供应中心人员知晓相关规范并执行。4. 消毒供应中心(室)应实行手供一体化及集中供应管理模式，有验收合格证书。1查消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。2查消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测SO

39、P、规范及合格标准。3抽查或提问消毒供应中心各个岗位1-2名工作人员对清洗消毒及灭菌技术操作规范掌握及执行情况。4. 查看消毒供应中心(室)验收合格证书。现场查看消毒供应中心(室)实行手供一体化管理和100%集中供应情况。 【】符合“”，并1消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。【】符合“”，并1现场查看消毒供应中心清洗、消毒、灭菌效果监测记录与监测报告。2 主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。2查护理、医院感染管理部门对消毒供应中心落实情况的监管、评价、问题、缺陷与改进建议。【】符合“”，并1消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。2消毒

40、供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。1查物流、设备部门对消毒供应中心信息化管理设备和资料。2查消毒供应中心、护理、医院感染管理等部门对消毒灭菌质量监测、监管资料，灭菌合格率达到100%。4208医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。42081 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。【】1有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。2有监

41、测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。3.有医院感染监测年、季度计划。监测项目齐全，有定期分析、反馈和总结及改进措施。4.医院感染监测规范，住院病人医院感染监测覆盖率达100%，清洁手术切口感染率1.5，医院感染现患率10%,医院感染现患调查实查率96；感染漏报率10%。5消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100。6每季度一次对医院感染重点部门进行环境卫生学监测，不合格及存在问题有记录、改进措施并能及时处理。1查医院感染监测制度及结果登记资料。2查医院感染监测信息汇总与反馈的原始记录。3. 查医院感染管理科监测年、季度计划、定期分析、反馈、总结及改进措施。4. 抽查2个临床科室

42、医院感染监测资料及达标情况。5. 查医院感染管理科消毒灭菌效果监测资料，合格率100。6查医院感染管理科每季度一次对医院感染重点部门进行环境卫生学监测资料、存在问题、改进建议及及时处理资料。 【】符合“”，并医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。1查医院感染管理科每季度一次对监测信息汇总、分析等 会议记录或简报。2. 查每季度一期医院感染通讯是否发布监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。【】符合“”，并医院感染

43、监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。查医院感染管理科监测结果记录，是否真实、准确、完整，利用监测结果持续改进医院感染管理工作的资料。42082 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【】1. 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。2. 必须按时完成省医院感染管理质量控制中心布置的相关监测（每季度上报监测资料和医院感染通讯）等任务。3. 省监控网单位每季度上报耐药监测汇总资料，每年9月报送监控菌株。1. 查医院上报省医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。2. 查质控中心反馈资料。3. 查网络医院上报耐药监测资料及监控菌株报送是否符合要求

44、。【】符合“”，并有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。1. 抽查或提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、准确。2. 从省质控中心反馈信息了解监测资料是否真实、准确。【】符合“”，并主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染感染管理水平不断提高。查医院将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布的监测信息比较分析资料。二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4211专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，

45、能提供 24 小时诊疗服务。42111介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。【】1所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。2介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。5相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文；2、至少应开展心、脑血管疾病，肝肾肺等实质脏器疾病等介入诊疗；3、提供相

46、应介入病历，反映相关临床科室为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持情况；4、提供介入诊疗应急预案与工作流程；5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知效率。【】符合“”，主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。提供主管部门对开展项目及质量的监管记录，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。【】符合“”，并1根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。2相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。现场检查介入科24小时连续工作制度落实情况和相关科室配合情况。42112有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。【】1有血管造影或介入

47、导管室，设置符合诊疗技术管理规范。（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。（3）配备800，120以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。2有磁共振（）、计算机线断层摄影（）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。3有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。1、现场检查导管室设置、设备配备、急救药品配备等是否符合上述要求；2、现场检查CT、MRI和超声等设备和专业诊断队伍情况；3、现场检查设备维护技术人员力量、影像诊断质量管理的相关措施以

48、及设备维护保养记录。【】符合“”，并1有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。2主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。1、检查设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录；2、检查主管部门对大型仪器设备使用与维护情况的监管与评价记录，对存在问题有改进措施。【】符合“”，并1大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（）。2设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。1、检查PACS运行管理情况；2、现场模拟设备紧急维修，响应及时。4212执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质

49、。42121执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。【】1根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。2有相关人员培训计划、培训方案并考核。1、检查介入诊疗技术管理规范实施细则文件与管理流程；2、检查有相关人员培训计划、培训方案和考核记录【】符合“”，并1相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率90%。2有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。1、现场考核相关人员掌握岗位技术操作规范情况，考核合格率90%。2、检查主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查记录资料，对存在问题有改进措施。【】符合“”，并1持续改进有成效，相关

50、人员无违规操作事件发生。2相关人员技术操作规范考核合格率100%。1持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。2相关人员技术操作规范考核合格率100%。42122 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。 【】1有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。3人员资质符合介入诊疗项目执业要求。4具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。1、检查并询问各级各类人员岗位职责、相关人员知晓率；2、检查专业技术人员经介入治疗专业技术培训合格证书；3、检查相关人员资质证书；4、了解开展介入诊疗科室专业技术人员配备情况。【】符合“”，并

51、1主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。2有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。1、检查主管部门对人员上岗情况定期检查记录，对存在问题有整改措施；2、检查对相关人员培训后上岗能力的评价资料。【】符合“”，并持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。4213掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。42131 有介入诊疗医师资质的授权管理。 【】1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。2在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副

52、主任医师），并有记录。1、检查对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程及其落实资料；（个人申报、科室讨论、科主任签名认可、医院科学技术委员会审批）2、检查10份介入科病历，了解术前讨论情况。【】符合“”，并1授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。2主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。1、检查医师授权管理情况和技术能力评价记录；2、检查主管部门对执行情况的检查记录，对存在问题有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。42132 掌握介入诊疗技术的适应证和禁

53、忌症，履行知情同意，保障患者安全。【】1各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，2介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。3介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。4在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。5相关医师对上述要求知晓率100%。1、检查10份介入科病历，重点检查介入诊疗技术的适应证与禁忌证、手术前访视、术前讨论与介入诊疗方案确定、履行告知义务等要求落实情况；2、现场询问相关医师对上述要求的知晓

54、率。【】符合“”，并1由手术者或者第一助手用易理解的方式向患者或近亲属进行知情同意告知2科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。3主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价，有改进措施。1、现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况；2、检查科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结资料；3、检查主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价记录，有改进措施。【】符合“”，并有介入诊疗病例适应症符合率100%。介入诊疗病例适应症符合率100%。42133 有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。【】1医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和

55、介入诊疗各级各类人员岗位职责。2各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。1、提供介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责；2、询问各级各类人员对相关制度和岗位职责得知效率。【】符合“”，并1有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。2对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。3对术后患者进行随访。1、检查院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结、对介入诊疗质量有定期评价和分析等文字资料，对存在问题有整改措施。2检查患者随访资料。【】符合“”，并1持续改进有成效，规范实施介入诊疗。2对术后患者诊治效果随访率90%。1持续改进有成效

56、，规范实施介入诊疗。2统计登记本和随访记录，对术后患者诊治效果随访率90%。42134 有消毒隔离制度。【】1介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。2按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录。3对相关人员有培训与教育。4相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。1、检查医院感染管理部门对介入手术科的监测记录；2、检查导管室的消毒隔离制度；3、检查对相关人员培训与教育记录；4、检查相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓率和执行情况。【】符合“”，并院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施。检查院科两级按照制度和流程要求定期检查落实记录，

57、对存在问题与缺陷有整改措施。【】符合“”，并持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。4214有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。42141 有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。【】1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。（1）每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录。（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。（3）所有一次性器材毁形并记录在案。2所有诊疗器材均有合格的相关证件。1、检查介入诊疗器材购入、使用登记

58、制度，抽查2种器材的供应商和厂家，进行现场联系；2、检查病历中器材使用识别标志的记录；3、检查一次性介入诊疗器材使用流程、毁形记录；4、检查所用器材的相关证件。【】符合“”，并1有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。2对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。检查多部门（医疗、设备、院感等）联合监督管理、定期联合检查记录，对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。【】符合“”，并持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例。持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例。4215环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。4

59、2151 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。 【】1有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。3放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。4患者的敏感器官和组织有防护。5定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。6定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。7定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。1、提供职业病危害控制效果放射防护评价报告；2、提供放射诊疗和放射防护管理制度；3、现场检查放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计和患者敏感器官防护情况；4、提供培训、演练和考核记录；5、提供定期对放射诊疗工作场所、设

60、备和人员进行放射防护检测、监测和检查的相关记录；6、检查相关人员健康档案。 【】符合“”，并主管部门和科室对制度落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。检查主管部门和科室对制度落实情况定期检查的记录，对存在问题与缺陷有整改措施。【】符合“”，并持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。4216科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。42