临床科室应知应会制度

1、 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 第一部分医院文化2 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 一、武总沿革2 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 二、武总地理3 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 三、武总任务3 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 四、武总荣誉3 HYPERLINK l bookmark10 o Current Docum

2、ent 五、学科建设4 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 六、武总院训4 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 七、武总院徽4 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 八、武总院歌4 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 九、武总精神5 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 十、十二五发展规划（20102015年）6 HYPERLINK l bookmark22 o

3、 Current Document （一）指导思想6 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document （二）基本原则6 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document （三）总体目标6 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document （四）具体目标6（五）具体措施7 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 第二部分规章制度7 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 一、国家、军队规章制度7 HYPER

4、LINK l bookmark36 o Current Document （一）中华人民共和国刑法知识点7 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document （二）中华人民共和国侵权责任法知识点9 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document （三）中华人民共和国执业医师法知识点9 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document （四）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定知识点11 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document （五）军队医疗事故处

5、理办法知识点11 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document （六）医疗证明文件管理制度知识点12 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 二、医院规章制度12 HYPERLINK l bookmark50 o Current Document （一）武汉总医院医患沟通制度知识点12 HYPERLINK l bookmark52 o Current Document （二）武汉总医院医疗安全（不良）事件报告制度知识点14 HYPERLINK l bookmark54 o Current Document （三）

6、武汉总医院医疗纠纷管理办法知识点17 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document （四）突发公共卫生事件的应急预案知识点17 HYPERLINK l bookmark58 o Current Document 三、医院核心医疗制度18 HYPERLINK l bookmark60 o Current Document （一）首诊医师负责制度18 HYPERLINK l bookmark62 o Current Document （二）三级查房制度19 HYPERLINK l bookmark64 o Current Document （三）疑难病例讨论制

7、度20 HYPERLINK l bookmark66 o Current Document （四）危重患者抢救制度20 HYPERLINK l bookmark68 o Current Document （五）会诊制度21 HYPERLINK l bookmark70 o Current Document （六）术前讨论制度22 HYPERLINK l bookmark72 o Current Document （七）伤病员危重、死亡报告制度23 HYPERLINK l bookmark74 o Current Document （八）死亡病例讨论制度23 HYPERLINK l bookma

8、rk76 o Current Document （九）查对制度23 HYPERLINK l bookmark78 o Current Document （十）伤病员院内护送及交接规定26 HYPERLINK l bookmark80 o Current Document （十一）请示报告制度26 HYPERLINK l bookmark82 o Current Document （十二）值班、交接班制度27 HYPERLINK l bookmark84 o Current Document （十三）病历书写制度29 HYPERLINK l bookmark86 o Current Docume

9、nt （十四）落实知情同意制度32 HYPERLINK l bookmark88 o Current Document （十五）军队医院为部队服务工作规定32 HYPERLINK l bookmark90 o Current Document 四、科研课题管理及申报流程33 HYPERLINK l bookmark92 o Current Document 第三部分岗位职责35 HYPERLINK l bookmark94 o Current Document 一、各级医生岗位职责35 HYPERLINK l bookmark96 o Current Document （一）科主任职责35 H

10、YPERLINK l bookmark98 o Current Document （二）主任医师职责36 HYPERLINK l bookmark100 o Current Document （三）主治医师职责36 HYPERLINK l bookmark102 o Current Document （四）住院总医师职责37 HYPERLINK l bookmark104 o Current Document （五）临床住院医师职责38 HYPERLINK l bookmark106 o Current Document 二、各级护士岗位职责39 HYPERLINK l bookmark112

11、 o Current Document （一）护士长职责39（二）主任护师职责39（三）护士职责40 HYPERLINK l bookmark114 o Current Document 第四部分相关知识40 HYPERLINK l bookmark116 o Current Document 一、手术知识40 HYPERLINK l bookmark118 o Current Document （一）术前病情评估制度和术前讨论制度知识点41 HYPERLINK l bookmark120 o Current Document （二）手术知情同意和冰冻病理知情同意制度知识点41 HYPERLI

12、NK l bookmark122 o Current Document （三）围术期预防性抗菌药物使用制度知识点41 HYPERLINK l bookmark124 o Current Document （四）手术相关记录要求知识点42 HYPERLINK l bookmark126 o Current Document （五）术后并发症预防知识点43 HYPERLINK l bookmark128 o Current Document 二、输血知识43 HYPERLINK l bookmark130 o Current Document 三、临床路径病种44 HYPERLINK l book

13、mark132 o Current Document 四、火灾消防知识45 HYPERLINK l bookmark134 o Current Document 五、伤病员合法权益47 HYPERLINK l bookmark136 o Current Document 六、患者宣教内容47第一部分医院文化一、武总沿革武汉总医院是1946年6月诞生于黑龙江勃利县，前身为东北民主联军第八 后方医院，1949年6月随四野南下，1950年初至武汉汉口黄浦路中滑坡，后搬 至汉口 161医院（161医院现所在地）,1963年3月迁至武昌现院址。先后9次 改变隶属关系，1987年更名为广州军区武汉总医院。

14、医院先后参加了 “三下江南、四保临江”战役，辽沈战役和平津战役，参加 了抗美援朝战争、对越自卫反击作战，参加了 1998年抗洪、2003年抗击非典、 2008年抗雪救灾和抗震救灾等重大非战争军事行动。可以说，我们从松花江畔一直打到长江之滨，跨越大半个中国，历经多次战火和非战争军事行动的考验。二、武总地理医院地处九省通衢的武汉，户口在武昌区，主营区大部分又属于洪山区。背 靠洪山 洪山”即洪福之山；门通武珞 武珞路”即是武昌联通珞珈山 的路（珞珈原为“落驾”，皇帝下轿的地方），后为佛语，意思是和谐、美好；左 依东湖一一水最为平和，也最有灵性，宽广东湖洋溢灵秀之气；右邻宝通一一宝 通禅寺有招祥纳福之

15、灵气、有聚宝通光之福祉。三、武总任务“平时保健康、战时保打赢”是我们医院的根本宗旨和使命。除了平时为地 方群众提供优质的医疗服务之外，医院主要担负湖北、湖南地区227个团以上单 位，15万官兵、职工、家属和特勤人员的医疗保障任务，同时担负抽组野战医 疗所和胸外、骨科、神经外科专科手术队等战备任务。四、武总荣誉2005年2月被评为“全军先进医院”；2007年被评为“全国明明白白治病十佳放心医院”；2007年被评为“全军中医药技术大比武组织先进单位”；2008年3月被评为“全军抗雨雪冰冻灾害先进单位”；2008年8月被评为“全国抗震救灾英雄集体”；2008年被评为“全国医药卫生系统抗震救灾先进集体

16、”；2009年12月被评为“全军后勤训练先进单位”；2009年被评为“全国卫生系统护理专业巾帼文明岗”；2010年3月被评为“全军文职人员工作先进单位”；2010年9月被评为“全军十一五医学科技先进单位”；2010年11月被评为“全军保障社会化先进单位”；2010年被评为中华中医药学会表彰“全国中医护理先进集体”；2010年被评为“全军干部保健工作先进集体”；2011年9月被评为“全军药材工作先进单位”；2011年被评为十一五全军后勤科研管理先进单位”；2011年被评为“全军干部保健工作先进集体”。2012年5月被评为“全军数字化医院建设示范单位”五、学科建设拥有全军和军区中心、研究所共20个

17、，其中全军中心4个，全军研究所1 个，军区研究所2个，军区中心10个。中部医疗中心国家级重点学科2个，省 级重点学科1个。六、武总院训大爱忠诚一一以对党、祖国、人民和使命的忠诚之心凝聚大爱； 大医精诚一一用诊疗、服务、科研和管理的精诚之作成就大医。七、武总院徽院徽是以象征健康长寿的黄鹤，代表部队的五星，代表医院的十字，代表武 汉的江、水等元素构成。中心画面的设计上，围绕“部队、武汉、武昌”的“武”，精心构图，将象 征健康的黄鹤、代表武汉的长江和汉江,及代表武昌的东湖等元素有机融为一体, 构成一个具有书法形式的“武”；正上方的五星和镶嵌其中的十字清晰地阐明了设计表征对象一-广州军区武 汉总医院；

18、设计以绿色为主色系，带给人们健康、自然的生活，同时也凸显了部队的特 征，以灰色和黑色为辅助色，彰显了广州军区武汉总医院的厚重与大气。八、武总院歌武汉总医院院歌 t疗遽4也）&2 一1ittt.3356一死冬栽禎3-5扶伤的生命的3 多让3 农收7 白药 i -少部 I 多让 V:U55r 55(山W 1千心8一水们6 万A4AA2 伶荔1 減33 a-红f36 歼&-3 红*3 衣处1 56 骂卩5-ii仪仍步8一的的 士,75 战史5 此3it5 535 ie*38栋永崔*r7 650 G52我们的AA1 A$ TT.s6边 5啊1 边A e2 上士6-旗业6搴审6一的的5 红t1 A F1

19、 555L i 7.5 6.5 一 3653 16 1 6 1 358？36512-555 i*7.56 365 1 3 .6 1 6 j 1.3 5 6 .53 6 531 - )15325 3 1 来6ii迅的我们站崔2 .23?15-6-161 6532 .X6 2松花江畔枉途上漫*J4山脸T听*長江的*g九、武总精神武总六十五年的历史，是一代代武总人艰苦奋斗、无私奉献、团结进取的六 十五年，武总精神也就集中反映在武总人的人文精神当中，具体有以下几种表现:1、大爱无声的奉献精神：反映了武总人服从大局、善于忍耐、不计得失、 任劳任怨、默默无声、奉献大爱的精神境界。2、敢于胜利的战斗精神：表

20、现了武总人不畏艰险、迎难而上、英勇顽强、 勇往直前的军人气概和革命英雄主义精神。3、精益求精的敬业精神：表现了武总人忠于职守、勤奋敬业、求真务实、 科学严谨的职业道德；对工作认真负责、对技术精益求精的工作精神。4、艰苦奋斗的创业精神：表现了武总人自力更生、奋发图强、吃苦耐劳、 艰苦创业的奋斗精神。有条件要上，没有条件也要上，百折不挠、不懈努力地建 设武总。5、团结协作的团队精神：表现了武总人热爱医院、热爱集体、相互支持、 相互帮助、齐心协力、团结向上，共创和谐家园的集体荣誉感和凝聚力。6、追求卓越的创新精神：表现了武总人锐意进取、敢为人先的开拓创新精 神。十、十二五发展规划（20102015年

21、）（一）指导思想高举邓小平理论和“三个代表”重要思想伟大旗帜，认真贯彻落实胡主席关 于新时期军队建设的一系列重要指示，全面落实科学发展观，坚持以病人为中心 和姓军为兵服务方向，加快自主创新步伐，实施精品发展战略，以军事斗争卫勤 准备为牵引，坚持“适应市场谋发展、加快发展保打赢”的发展思路，努力提升 核心竞争力和综合实力，走“高效、低耗、优质、便捷”的内涵发展之路，推进 医院建设快速协调可持续发展，为打赢信息化战争，增进官兵健康，增强部队凝 聚力、战斗力，提供强有力的卫勤保障。（二）基本原则统筹兼顾、突出重点、协调发展（三）总体目标到2015年，建成党委班子坚强有力，卫勤保障能力提升，学科建设跨

22、越发 展，人才结构合理优化，科研创新成果丰硕，设施设备精良先进，服务优势保持 深化，科学管理正规有序的现代化研究型综合性医院。努力实现“军区领先、全 军一流、国内先进”的目标。（四）具体目标（1）政治建设整体提高卫勤准备完善充分学科人才有新发展技术水平全面领先科研水平上新台阶设施设备有新突破医院管理科学规范文化建设有新局面后勤保障有新提高护理水平有大提升具体措施(1)坚持科学发展,确立又快又好发展思路(2)牢记使命任务,着力提升卫勤保障能力(3)转变思维模式,促进学科技术跨越发展(4)强化基础设施,建立科学质量评价体系(5)建立机制创新,加快人才结构合理优化(6)加强科研创新,促进科研创新团队

23、形成(7)利用超常方式,加快医疗设施更新升级(8)适应形势发展,建立现代医院管理模式(9)创新护理模式,促进护理水平稳步提升第二部分规章制度一、国家、军队规章制度中华人民共和国刑法知识点第一百四十一条 生产、销售假药，足以严重危害人体健康的，处三年以下 有期徒刑或者拘役，并处或者单处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金；对人 体健康造成严重危害的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五 十以上二倍以下罚金；致人死亡或者对人体健康造成特别严重危害的，处十年以 上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或 者没收财产。本条所称假药，是指依照中华人民共和国药品管理法

24、的规定属于假药和 按假药处理的药品、非药品。第一百四十二条生产、销售劣药，对人体健康造成严重危害的，处三年以 上十年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金；后果特别严 重的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以 下罚金或者没收财产。本条所称劣药，是指依照中华人民共和国药品管理法的规定属于劣药的 药品。第一百四十五条 生产不符合保障人体健康的国家标准、行业标准的医疗器 械、医用卫生材料，或者销售明知是不符合保障人体健康的国家标准、行业标准 的医疗器械、医用卫生材料，对人体健康造成严重危害的，处五年以下有期徒刑， 并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金；后

25、果特别严重的，处五年以上十年 以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金，其中情节特别恶劣 的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下 罚金或者没收财产。第三百三十三条 非法组织他人出卖血液的，处五年以下有期徒刑，并处罚 金；以暴力、威胁方法强迫他人出卖血液的，处五年以上十年以下有期徒刑，并 处罚金。有前款行为，对他人造成伤害的，依照本法第二百三十四条的规定定罪处罚。第三百三十四条 非法采集、供应血液或者制作、供应血液制品，不符合国 家规定的标准，足以危害人体健康的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金; 对人体健康造成严重危害的，处五年以上十年以下有期徒

26、刑，并处罚金；造成特 别严重后果的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。经国家主管部门批准采集、供应血液或者制作、供应血液制品的部门，不依 照规定进行检测或者违背其他操作规定，造成危害他人身体健康后果的，对单位 判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒 刑或者拘役。第三百三十五条 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损 害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。第三百三十六条 未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年 以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的, 处三年以上十年以下有期徒刑，

27、并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期 徒刑，并处罚金。未取得医生执业资格的人擅自为他人进行节育复通手术、假节育手术、终止 妊娠手术或者摘取宫内节育器，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管 制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期 徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。（-）中华人民共和国侵权责任法知识点患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构 承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前 款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因抢救生命垂危的患者等紧急情

28、况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经 医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者 损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验 报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者 同意公开其

29、病历资料，造成患者损害的，应当承扌旦侵权责任。医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人 员工作、生活的，应当依法承担法律责任。（三）中华人民共和国执业医师法知识点本法适用于依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、 预防、保健机构中执业的专业医务人员，包括执业医师和执业助理医师。执业医师考试分为：执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。国家实行 医师执业注册制度。医师经注册后的执业范围：医师经注册后可以在医疗、预防、保健机构中按 照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业

30、务。不予注册执业医师的情形：不具有完全民事行为能力的；因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止 不满二年的；有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情 形的。注销注册执业医师的情形：死亡或者被宣告失踪的；受刑事处罚的；受吊销医师执业证书行政处罚的；依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；中止医师执业活动满二年的；有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情 形的。变更执业，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法相关规定办理变更注册 手续。中止医师执业活动二年以上

31、以及有本法第十五条规定情形消失的，申请重新 执业。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其 执业类别执业。乡、民族乡、镇执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事 一般的执业活动。境外人员在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、临床研 究等活动的，按照国家有关规定办理。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定知识点因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在 因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。军队医疗事故处理办法知识点医疗事故定义：是指列入军队编制的医疗机构

32、及其医务人员在医疗活动中， 违反国家和军队医疗卫生管理规定和医疗护理技术操作常规，过失造成伤病员人 身损害的行为。军队医疗机构医疗事故等级划分标准：造成伤病员死亡、重度残疾的，为一级医疗事故；造成伤病员中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的，为二级医 疗事故；造成伤病员轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的，为三级医 疗事故；造成伤病员明显人身损害的其他后果的，为四级医疗事故。军队医疗机构医务人员病历书写要求：应当按照军队有关规定书写病历。因 抢救急危伤病员，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。伤病员有权复印或者复制的病历资料包括：其门(急)诊病

33、历、入院记录或 者入院病历、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊 检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理资料和护理记录。不属于医疗事故的医疗情形：在紧急情况下为抢救垂危伤病员生命而采取紧急医学措施造成不良后 果的；在医疗活动中由于伤病员病情异常或者伤病员体质特殊而发生医疗意外的;在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。医疗证明文件管理制度知识点医疗证明：包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明。二、医院规章制度(-)武汉总医院医患沟通制度知

34、识点医患沟通的时机：门急诊医师接诊时；病区医护人员接诊时；主管医师必须在患者入院后72小时内；患者住院期间；患者出院时。医患沟通的方式：根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式 进行医患沟通。沟通技巧：尊重对方；耐心倾听对方的倾诉；同情患者的病情；愿为患者奉献爱心的 姿态并本着诚信的原则。医患沟通的记录：医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范的要求按规定清楚 记录医患沟通的情况。沟通记录内容包括：时间，地点，参加沟通的医护人员、投诉人员姓 名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加 沟通的医护人员签名。医患沟通的评价：院、科两级对医患沟通制

35、度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳 入医疗质量管理。因未被要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发的医疗纠纷，医院从 经济或行政方面给以从重处理。各种告知书一览表：患者知情选择书、患者授权书；入院72小时内诊疗知情同意书。入院后诊疗知情告知书；手术知情同意书【外科门诊小手术告知书、皮肤科小手术告知书(含 皮肤科病理活检术、激光冷冻微波治疗、面部粉刺挤压术)、美容手术术前谈话、 妇科各种操作小手术告知书(人流术、放、取环术、清宫术、会阴侧切术、产钳 助产术、臀位牵引助产术)、拔牙告知书】；麻醉知情同意书及无痛人流、无痛胃镜；各种内镜检查(膀胱镜检查、胃镜检查、支气管镜检查、肠镜检查、 宫腔镜检查

36、)；放疗、化疗知情同意记录；输血前各项检查及输血知情同意书及自体血回输术谈话；其他特殊治疗知情同意书(药物流产、中期引产、子宫肌瘤及宫血射 频治疗、Leep刀治疗术、肝癌射频治疗)；各种介入治疗知情同意书(TACE、TIPS、ERCP、脑外科、心内科各种 支管术告知)；各种有创操作告知(颈内静脉穿刺置管，腰穿胸穿、膀胱穿刺造痿、 前列腺穿刺、骨穿)；各类医保病人自费自理用药物、内置物、手术物品及检查同意书。(签 置同意书后必须告诉收费人员在自费栏内收取)；各种内置物告知书(如钢板、各种支架、各种吻合器等)；有可能造成过敏的各种造影前告知及相应过敏试验(CT增强扫描、 KUB+iVP、DSA、核

37、磁共振);术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书；大剂量或长疗程激素治疗告知书；（16）OMOM胶囊知情同意书；（17）乙型肝炎抗病毒药物治疗告知书.（二）武汉总医院医疗安全（不良）事件报告制度知识点医疗安全（不良）事件的适用范围：适用于本院发生的医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不 良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不 良）事件报告内容之列。医疗安全（不良）事件的定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动 中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担 并可能引发医疗纠纷或医疗事故

38、，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。医疗安全（不良）事件的等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程 度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造 成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病 本身造成的病人机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病人机体 与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。医疗安全（不良）事件报告的原则：（1）I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照

39、国务院医疗 事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定以及 我院差错、事故登记报告处理制度执行。（2）III、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。医务人员和相关科室的职责：（1）凡发生医疗安全（不良）事件应立即采取补救措施，以减少或消除因 此而造成的不良后果，同时按规定上报。（2）发生严重医疗安全（不良）事件的各种有关记录、检验报告及造成事 故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备 鉴定。（3）凡发生医疗安全不良事件（不论是否差错事故）均应在事件发生1周 内进行讨论，总结经验教训。对严重医疗事件应通知医务部医疗科或护理部派员

40、 参加讨论。各科室必须设立“医疗（不良）事件记录本”，对讨论进行详细记录, 按规定项目进行登记，并提出初步的质量改进建议。（4）相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。护理部的职责：（1）指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表，并对 事件进行分类统计和分析，于每月5日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写护理不良事件汇总表后上交医务部医疗科。（2）对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，做出初 步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。（3）负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。医务部医疗科的职责：（1）指派专人负

41、责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表，并对 事件进行汇总、统计和分析。（2）对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，做出初步分 析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。（3）每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良） 事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理 委员会（或院长书记会）讨论。（4）负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。医疗质量管理委员会的职责：（1）定期与不定期讨论医务部提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关 事件的质量持续改进措施或建议。（2）根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺

42、序以及事件是否得到 持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。医疗安全（不良）事件的上报流程:发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务 人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告， 科室负责人应及时向医务部、护理部报告。I、II级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现I、II级事件时，应按我院差错、 事故登记报告处理制度的程序进行上报。当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交 护理部或医务部。III、IV级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至护 理部或医务部医疗科

43、。医疗安全（不良）事件的奖惩：（1）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院 常委会决议为准。（2）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、 事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（3）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡 献奖。评定标准：主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良） 事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（4）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进 一步发展的；医疗科、护理部从其它

44、途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但 给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或 科室相应的处理。（5）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医疗缺陷管理 若干规定（试行）执行。（6）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。（三）武汉总医院医疗纠纷管理办法知识点医疗纠纷的定义：患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人员）对医院医 护人员给患者实施诊疗、护理等服务行为及其后果和原因产生异议，并以来信、 来电、来访等方式向医院或上级机关反映问题，提出意见和要求。报告程序：出现医疗事件要及时报告。发生医疗缺陷或纠纷

45、隐患（严重并发症和严重意 外，并影响患者功能的），科室应及时组织讨论，并应在24小时内将科室讨论意 见（包括病例摘要、对患者提出的问题的答复、在医疗过程中存在的问题、下一 步治疗措施和对本争议的解决办法等内容）做书面报医务部医疗科。调查流程：（1）现场能解决的医疗纠纷应立即解决；（2）情况复杂，需调查核实的医疗纠纷，一般应在5个工作日内向投诉人 反馈相关调查处理情况或处理意见；（3）涉及多个科室，需协调相关部门共同研究的医疗纠纷，应当于10个工 作日内向投诉人反馈调查处理情况或处理意见。（四）突发公共卫生事件的应急预案知识点（一）床位准备指定心血管内科、骨科作为大批量伤员收治科室，根据上级指示

46、或伤病员到 达情况随时做好无条件腾空所需病房准备，医务部届时将检查预留床位情况。（二）收治前准备自接上级命令或昆明地区发生重大事件，需我院及时收治大批量伤病员之时 起，由医务值班员立即通知医务二线值班领导、急诊科及相关专科，医务二线值 班领导立即到达急诊科组织抢救前准备，急诊科立即组织第二套值班人员到位, 各相关专科二线值班人员立即到达急诊科，做好参加会诊准备。（三）院内收治大批量伤员到达急诊科后，立即组织医务人员对伤病员进行救治及分诊，各 相关专科二线人员进行会诊。原则上外科相关疾病由骨科收治，内科相关疾病由心血管内科收治。医务部按伤病员病种从相关专科抽调人员，加入大批量伤病员收治病区。涉及

47、到多学科会诊时，由科室主任申请，医务部组织落实。（四）院外会诊遇重大治疗方案调整，需经外请专家（必要时）会诊并报医务部批准后方可 进行。三、医院核心医疗制度医院核心医疗制度包括：1、首诊医师负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、危重患者抢救制度5、会诊制度6、术前讨论制度7、伤病员危重、死亡报告制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、伤病员院内护送及交接制度11、请示报告制度12、值班、交接班制度13、病历书写制度14、落实知情同意制度15、军队医院为部队服务工作规定（一）首诊医师负责制度1、医院实行首诊医师负责制。患者挂号后首次接诊的科室为首科，首次接 诊的医师为首诊医师。首

48、诊科室的医务人员要热情接待，不得以任何理由推诿患 者或拒诊。首诊医师应详细询问就诊患者病史、查体，根据病情需要进行必要的 辅助检查，作出诊断并给予相应处置。发现传染病患者应及时填写传染病报告卡。2、对非本专科疾病或疑难病患者，应由首诊医师负责转诊或组织会诊。需 转科诊治的患者，由首诊医师负责联系相应科室。需会诊的患者，由首诊医师联 系相应科室，病情较轻者，可自带病历资料前往会诊；病情危重者，由被邀科室 来人会诊，在等待或会诊过程中，由首诊科室负责患者的病情观察和相应处置。3、被邀会诊的医师考虑是本科疾病，由会诊科室负责处置，否则，仍由首 诊科室负责。4、门（急）诊接诊的危、重症患者的诊治，必须

49、由本科或相关专科主治医 师或以上职称人员把关。5、门（急）诊患者的病历资料，必须由接诊、处置的医务人员详细记录并 签名，及时完善各项医疗文书书写及相关信息的登统计工作。6、对急诊患者，接诊护士应及时分诊，接诊医师及时检诊，视情况送急救 室、手术室实施抢救，不得延误。7、医务人员应依据分工，坚守岗位，服从指挥，严格执行各项规章制度和 技术操作常规，对急诊患者及时进行救治。8、凡重大抢救由急诊科值班主任负责现场组织实施，批量抢救应报告医务 部值班室。对暂不能收住院的重危患者，应在急诊EICU进行监护和治疗。需住 院者，待病情允许时，由急诊科派人护送到相关科室，办理好交接手续。9、对危重患者，应坚持

50、先行抢救，后办理手续的原则。对亲属不在场，但 因病情紧急需立即手术或特殊处置的危重患者，应及时报告医务部值班室，做好 展开手术或相应处置准备。10、接诊军队患者，符合收治标准者，应积极主动协调收治。（-）三级查房制度1、经治医师每天必须查看住院患者2次以上，了解住院患者的思想、生活 情况，观察病情变化，适时调整诊治方案，并及时告知病情。上级医师查房时， 经治医师应做好准备，报告、分析病情，做好记录。2、住院总医师应带领值班、经治、进修和实习医师进行下午和晚间查房。3、值班医师每日中午（12: 15）及晚上（21: 30）必须带领值班护士巡视 病区，了解全科病员病情变化及在位情况。下午4： 00

51、,副班医师须率住院总医师和一线值班医师巡查科室住院患者。4、主治医师每日应当对本组患者进行1次查房，检查医疗护理工作，重点 解决疑难病例的诊治和进行临床教学。5、正（副）主任医师每天对全科或分组管理的危重患者查房至少1次，每 周对全科患者进行1次大查房，检查医疗护理质量，指导诊治，解决疑难问题， 有计划地组织临床教学，全科人员参加。6、各级医师对新入、重危、大手术前后及特殊检查、治疗后的患者，应加 强检诊和巡视，掌握病情变化，及时处理。遇有疑难问题，及时报告上级医师， 必要时申请会诊。7、科主任、主任医师医疗查房重点解决疑难病例、危重病例和新入院病例 的诊断治疗、大型手术的决策与特殊诊疗措施、

52、审查新入院病例、检查医嘱及病 历质量、教学查房等。8、各科室每月必须组织1次教学查房，由科主任组织，全科高级职称医师 轮流主持，全科医务人员务必参加，重点讨论疾病的诊断、治疗及其进展等问题。各科将科主任医疗查房时间和教学查房时间固定并将查房时间与主持人姓 名报医务部医疗科备案。科主任应将教学查房的病例提前通知全科和主持人，以 便作好准备。各科不得随意更改医疗与教学查房时间。9、节假日，手术科室医师必须到科查房，术者必须亲自查看术后第一天患 者；非手术科室各医疗小组安排一名上级医师和值班医师、住院总医师到科室查 房。10、院长、业务副院长定期到科室参加医疗或教学查房。（三）疑难病例讨论制度1、入

53、院1周尚不能确诊或疗效欠佳的病例，必须由科主任或具有副主任医 师以上任职资格的医师主持、召集科内全体医师讨论,或组织院内相关专家讨论, 必要时邀请院外专家参与。2、讨论记录包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情 分析、诊断意见、治疗方案、疗效分析及预后评估等。记录要把握要点与主题， 归纳讨论综合意见。3、讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。4、疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。5、疑难病例讨论应进行登记。（四）危重患者抢救制度1、对急、危、重症患者，接诊医师应采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置，不得借故推诿或不顾病情垂危，将患者转院、转科。2、接诊

54、急、危、重症患者后必须在5分钟内开始处置。3、急、危、重症患者的抢救，必须有一名副高以上职称医师负责指导、把 关。4、院内急会诊，被邀请科室的会诊医师必须在接到请求后10分钟内到位。5、抢救程序规范，时间、诊疗措施和病情变化记录完整。未能及时书写病 历时，相关医务人员应当在抢救结束6小时内，据实补记，并加以书面说明。6、抢救医师在不影响患者救治的情况下，须尽快向患者家属或单位领导详 细交待病情，认真履行签字手续。同时向科主任、上级医师汇报，特殊情况向医 务部报告。7、参加抢救的医务人员必须严密观察病情，科学果断处理，不得擅离职守, 贻误抢救时机。（五）会诊制度1、凡遇疑难病例及涉及多学科问题时

55、应及时申请会诊。2、各科必须安排住院总医师或主治医师以上职称医师进行科间会诊。进修 医师、实习医师、低年资住院医师及在读研究生不得单独会诊。3、科间会诊：医疗组与患者及家属沟通后提出，填写会诊单（急诊要注明）、 开医嘱、交主班护士执行。1）凡遇到伤病情危重、诊断不明确、诊治方案不确定的伤病员，需请相关科 室协助诊断救治时，应申请院内紧急会诊。院内紧急会诊一般应由临床科主治医 师以上人员提出。由申请科室电话通知有关专科派医师会诊，并向会诊医师汇报 会诊目的（气管插管等紧急情况例外）。被邀请科室医生必须在接到会诊单或请 求急诊会诊电话后10分钟内到位。若同时请两个以上科室会诊，应由邀请科室 主任或

56、副班主任主持会诊。急诊科伤病员需专科紧急会诊时，由急诊科值班医师 提出。若同时邀请三个以上科室医师紧急会诊时，必须由急诊科值班主任主持会 诊。应邀参加紧急会诊者必须是科室主治医师以上人员或住院总医师，特殊情况 可由值班医师完成。各值班医生前往会诊的同时必须通知本科室二线班人员到 位，并向其汇报会诊情况。2）平诊会诊则要求被邀请科室医师必须在接到会诊单后48小时内完成。4、申请会诊与被邀请会诊科室必须如实登记会诊单送达时间与接受会诊单 人员的姓名。5、经管患者的医师应陪同会诊。6、院内与院外会诊：科主任组织全科医师讨论后，由科主任提出，报医务部, 确定会诊时间，联系有关医疗机构、科室和专家，申请

57、会诊科室主任或主任医师 主持会诊，医务部派人参加。7、被邀会诊科室应及时派医师会诊，会诊中，自身难以判断或处置时，会 诊医师应及时向其上级医师或科主任汇报。急会诊后，低年资会诊医师必须向其 上级医师汇报其诊断及处理意见，如发现下级医师会诊意见有不妥之处，上级医 师和科主任有责任和义务到请求会诊科室补充和完善会诊意见。8、门诊疑难患者不愿住院时，如有必要，可由门诊部领导组织相关科室专 家会诊。（六）术前讨论制度1、除门、急诊小手术外，原则上所有手术都应进行术前讨论（含内科临床治 疗性手术操作如介入治疗、射频消融术、ERCP等）。2、中、小常规定型手术术前讨论由小组负责医师组织，组内全体医师参加,

58、 并由1名具有副主任医师以上任职资格的医师签署同意手术。大型手术、高风险 手术、探查术、器官切除或截肢术、病情危重又必须手术（含血管造影、灌注化 疗等大型介入性诊疗术）、师以上干部手术、涉及开展新业务新技术的手术必须 由科主任或主任医师主持讨论，全科医师及进修、实习医师参加。涉及多学科的 手术和特殊麻醉需求的手术应邀请相关科室（含麻醉科）副主任医师以上任职资 格的医师参加术前讨论。经管医师要详细记录讨论内容。3、术前讨论记录按武汉总医院病历书写规范要求书写。术前讨论记录 内容包括术前准备情况、诊断、诊断依据、手术名称、麻醉方式、手术指征、有 无禁忌症、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨

59、论者的姓名、专业技 术职务、讨论日期、记录者的签名等。4、需进行术前讨论的急诊手术需有1名副主任医师以上任职资格的医师参 加讨论，涉及需急诊进行血管造影、栓塞等介入性诊疗的，应由提出介入诊疗科 室和放射科各1名副主任医师以上任职资格的医师参加讨论，共同决定。5、术者必须根据术前讨论制定的方案实施手术，术中不得随意更改手术方 案。因病情需要，术中需调整手术方案，术者必须向科主任或主任医师汇报，并 与家属重新谈话，家属签字认可后方可继续手术。（七）伤病员危重.死亡报告制度1、患者病情危重时，科室应填写“病危通知”（一式三份），患方签字。一 份病历留存，一份交患者近亲属或单位领导，一份交医务部医疗科

60、，并由主治医 师以上医师正式与其谈话，履行病情谈话手续。2、患者死亡后，科室应及时通知患者近亲属或所在单位。军队师以上干部 死亡，由医务部值班员收回保健证，并报医务部领导和分管院首长。3、本院及军队患者死亡后应报总值班室。其善后处置工作由政治部、院务 部和军队伤病员管理办公室负责。4、患者死亡后，科室应及时将患者病案资料行出院操作，及时完善其住院 期间的病案资料并归档，经核算后存病案室。（八）死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，皆应及时讨论。一般应在死后1周内召开，特殊病例应及 时讨论。意外死亡的病例，不论有无医疗纠纷，均应单独讨论。2、尸检病例，待收到病理报告后进行，但不迟于2周。3、落实死亡病