保护性通气 (1)课件

1、福建医科大学附属协和医院单肺通气的肺保护性通气策略的探讨Lung Protective Ventilation Strategies in Anaesthesia during One-Lung Ventilation单肺通气单肺通气(One-lung ventilation, OLV) 技术常用于胸科手术患者，是指经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气。单肺通气优点缺点防止血液或分泌物流向健侧肺 保持术野清晰 便于术者操作 肺内分流增加 低氧血症肺缺血-再灌注损伤 肺部炎性反应 单肺通气肺损伤1.机械牵张性损伤呼吸机相关性肺损伤 ：是一种肺部弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤和通透性增加综合征

2、。肺萎陷伤：肺泡反复萎陷和复张引起肺的牵张性损伤。手术操作：手术中对肺组织的牵拉、挤压等均可引起肺损伤，与手术的范围及方式有关。单肺通气肺损伤2.缺血缺氧性损伤 非通气侧肺无通气而萎陷，肺血流未相应减少通过非通气侧肺的血流未经氧合回到左心肺内分流增加动脉血氧分压降低3.缺血再灌注损伤和氧化应激损伤缺血再灌注损伤：指组织在缺血一段时间后重新恢复血流灌注，反而使缺血所致的功能和代谢障碍及结构破坏进一步加剧。 氧化应激损伤：缺血缺氧状态下，大量的活性氧自由基如O2-、H2O2、OH-产生，肺复张及组织再灌注、高浓度的吸入氧浓度促使大量氧自由基生成，造成肺损伤。单肺通气肺损伤单肺通气的呼吸管理尽可能采

3、用双肺通气单肺通气的潮气量为8-10ml/kg吸入高浓度的氧（100%）调整呼吸频率，PaCO2保持37-40mmHg1吴新 麻醉学高级教程（M) 北京：人民军医出版社 2009第一版 210-肺损伤的保护性措施潮气量单肺通气的传统潮气量：8-10mlkg，能防止肺泡萎陷，预防低氧血症，但研究表明大潮气量和高气道压会造成肺容积伤和气压伤。单肺通气期间大潮气量和高气道压是导致肺癌患者术后ALI/ARDS发生率升高的因素。1 Mascia等研究表明大潮气量是急性肺损伤的一个危险因素，能明显增加肺切除术后患者呼吸衰竭的发生率。21 Jeon K,Yoon JW,Suh GY et al.risk f

4、actors for post-pneumonectomy acute lung injury/ acute respiratory distress syndrome in primary lung cancer patientsJ.Anaesth Intensive care, 2009,37(1):14-9.2 Mascia L,Zavala E,Bosma K et al.high tidal volume is associated with the development of acute lung injury after severe brain injury: an inte

5、rnational observational studyJ. Crit Care Med,2007, 35(8): 1815-20. 1 Jeon K,Yoon JW,Suh GY et al.risk factors for post-pneumonectomy acute lung injury/ acute respiratory distress syndrome in primary lung cancer patientsJ.Anaesth Intensive care,2009,37(1):14-9.2 Mascia L,Zavala E,Bosma K et al.high

6、tidal volume is associated with the development of acute lung injury after severe brain injury: an international observational studyJ. Crit Care Med,2007,35(8):1815-20肺损伤的保护性措施气道压Szegedi等研究发现由双肺通气转换为单肺通气时，气道峰压和气道平台压分别升高55.1%和41.9%。 1 van der Werff等通过对197例行肺切除术的患者进行研究发现，肺切除术后肺水肿的发生发展与通气时的高气道压有明显相关性。

7、2 Boussarsar等报告指出，气道峰压与肺部气压伤之间只有较小的相关性，然而当气道平台压超过35cmH2O时，机械通气所致的肺损伤与气道平台压间存在密切的相关性。 3 1 Szegedi LL, Bardoczky GI, Engelman EE, Hollander AA. Airway pressure changes during one-lung ventilationJ.Anesth Analg,1997,84(5):1034-7. 2 van der Werff YD,van der Houwen HK,Heijmans PJ et al.postpneumonectomy

8、pulmonary edema. a retrospective analysis of incidence and possible risk factorsJ. Chest,1997,111(5):1278-84.3 Boussarsar M,Thierry G,Jaber S et al.relationship between ventilatory settings and barotrauma in the acute respiratory distress syndromeJ.Intensive Care Med, 2002,28(4):406-13. 肺损伤的保护性措施气道峰

9、压反映呼吸系统的动态顺应性，其值要大于肺泡内压力，影响气道峰压的主要因素包括：潮气量、气管内径的大小及是否发生支气管痉挛等。气道平台压反映呼吸系统的静态顺应性，其值大小更加接近于肺泡内压。气道平台压被认为是机械通气所致肺损伤发病机理中的一个重要因素。胸科手术单肺通气时允许的最大气道压力，即气道峰压应该低于35 cmH2O，气道平台压低于30cmH2O，许多研究发现气道平台压超过30cmH2O时容易导致肺部气压伤。 1 2 1 Slinger P.pro: low tidal volume is indicated during one-lung ventilationJ. Anesth Ana

10、lg, 2006,103(2):268-70.2 Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, Robert J, Diaper J, Chevalley C, Tschopp JM. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancerJ. Anesth Analg,2003 ,97(6):1558-65. 肺损伤的保护性措施呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）是指在呼气终末期借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气

11、道压力高于大气压。PEEP一方面可使萎陷的肺泡重新扩张，增加通气肺的功能残气量和肺顺应性，有利于改善通气和氧合，减少肺内分流。另一方面高水平的PEEP可增加胸内压，压迫肺内小血管，使肺总血管阻力升高，血液从通气侧肺流向非通气侧肺的比例增加，最终导致心排量减少，肺内分流增加，动脉血氧分压降低。 肺损伤的保护性措施Mascotto等研究发现单肺通气时对通气侧肺使用PEEP能提高肺顺应性，但并不能改善患者的动脉氧合功能。1Hoftman等报道PEEP仅能改善29%病人的氧合功能，使动脉血氧分压提高约20%。2Sang等研究发现，低潮气量可引起肺泡塌陷，导致肺不张和低氧血症，且5cmH2O的PEEP并

12、不能提高动脉血氧分压水平。Leong等认为单肺通气时应用小于10cmH2O 的PEEP并不能提高肺部顺应性及改善术中和术后的动脉氧和功能。 3 1 Mascotto G, Bizzarri M, Messina M, et al. Prospective, randomized, controlled evaluation of the preventive effects of positive end-expiratory pressure on patient oxygenation during one-lung ventilationJ. Anaesthesiol,2003 ,20(

13、9): 704-10. 2 Hoftman N, Canales C, Leduc M, Mahajan A. Positive end expiratory pressure during one-lung ventilation: selecting ideal patients and ventilator settings with the aim of improving arterial oxygenationJ. Ann Card Anaesth,2011,14(3):183-7. 3 Leong LM,Chatterjee S,Gao F.the effect of posit

14、ive end expiratory pressure on the respiratory profile during one-lung ventilation for thoracotomyJ. Anaesthesia, 2007, 62(1):23-6.肺损伤的保护性措施通气模式VCV是全麻手术患者常用的通气模式 ，关于PCV模式能否提高单肺通气时的动脉血氧分压水平仍存在争议。Tugrul等通过对48例胸科手术患者的研究，发现PCV组的气道峰压、气道平台压及肺内分流明显低于VCV组，且PCV组的PaO2明显高于VCV组，建议术前存在限制性肺部疾病的患者在术中可应用PCV模式来提高PaO

15、2。1 PCV能够改善氧合功能的可能解释是：PCV通气时，气道压力会迅速上升，在较短的时间可以达到预设峰压，并且随着递减流量的波形将气道压力维持在预设的水平，使气体分布更加均匀，有利于改善单肺通气患者的氧合，避免出现过高的气道峰压，减少气道损伤。 1 Tugrul M, Camci E, Karadeniz H, Sentrk M, Pembeci K, Akpir K. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia J. Br J Anaesth

16、,1997,79(3):306-10. 肺损伤的保护性措施肺保护性通气策略：即低潮气量联合适宜的外源性PEEP，在保证通气和氧合的同时，能够避免大潮气量、高气道压造成的肺损伤。Michelet等通过对52例食管癌手术患者的研究，发现保护性通气（潮气量5ml/kg并联合应用5cmH2O的PEEP）与传统通气（潮气量9ml/kg）相比，能够明显减轻炎性反应，改善肺功能和缩短术后拔管时间。1Fernandez-Perez 等人建议为了减轻肺损伤，单肺通气时可应用低潮气量（5-7ml/kg）联合适宜水平的PEEP（5-6cmH2O）。2 1 Michelet P,DJourno XB,Roch A e

17、t tective ventilation influences systemic nflammation after esophagectomy: a randomized controlled studyJ. Anesthesiology, 2006,105(5):911-9. 2 Fernandez-Perez ER ,Sprung J,Afessa B.et al. Intraoperative ventilator settings and acute lung injury after elective surgery:a nested case control stu

18、dy.Thorax,2009;64:121-7肺损伤的保护性措施吸入氧浓度（FiO2）高浓度氧的优点：能预防低氧血症，促进术后伤口愈合，防止患者术后发生恶心呕吐，增强术后患者的免疫力，预防感染。缺点：吸入高浓度氧可能导致吸入性肺不张，还可导致大量活性氧自由基的生成，通过氧化应激造成肺损伤。Fracica等研究分别吸入纯氧40h、60h、80h后发现60h后组织学改变明显，肺白细胞聚集，80h后肺水增加，通透性增高。其组织学改变包括早期内皮细胞损伤，后期内皮细胞重建，间质水肿，肺泡基底膜外露，毛细血管血栓形成等。1 1 Fracica PJ, Knapp MJ, Piantadosi CA, e

19、t al. Responses of baboons to prolonged hyperoxia: physiology and qualitative pathology. J Appl Physiol (1985). 1991 Dec;71(6):2352-62. 肺损伤的保护性措施单肺通气期间如何设定吸入氧浓度无统一的认识。Williams等人认为在单肺通气期间应采用尽可能低的FiO2来防止氧化应激损伤和术后急性肺损伤。1单肺通气期间应该在保证SpO290%的前提下尽量选择低水平的FiO2来避免吸入性肺不张。2近年来有研究认为低-中水平的FiO2(30%-50%)可能是比较适宜的选择，

20、既可以保证满意的血液氧合又可以避免继发性肺损伤。31 Williams E A;Quinlan G J;Goldstraw P.Postoperative lung injury and oxidative damage in patients undergoing pulmonary resectionJ.European Respiratory Journal,1998,11(05):1028-1034. 2 Della Rocca G,Coccia C.ventilatory management of one-lung ventilation.Minerva Anestesiol.2011 may:77(5):534-63 Licker M, Fauconnet P, Villiger Y, Tschopp JM. Acute lung injury and outcomes after thoracic surgeryJ. Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(1): 61-7. 肺损伤的保护性措施吸呼比(I:E)：