呼吸衰竭机械通气临床应用新进展培训课件

1、呼吸衰竭机械通气临床应用新进展呼吸衰竭机械通气临床应用新进展呼吸衰竭机械通气临床应用进展定义 病因分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）内容2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展2呼吸衰竭定义 内容2008年机械通气临床应用新进展学习班1呼吸衰竭定义 (definition)呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展3呼吸衰竭定义 (definition)呼吸衰竭2008年机定义 (definition)呼吸衰竭定义？呼吸衰竭(respiratory

2、failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断:动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。2008年机械通气临床应用新进展学习班注意:在使用血气分析结果来判断呼吸衰竭时，应注意PaO2值可随年龄的增长而下降，不同年龄可按PaO 2=102-0.33年龄)0.133kPa计算。如70岁：79 mmHg, 80岁75.6

3、 mmHg, 90岁72 mmHg可视为正常。10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展4定义 (definition)呼吸衰竭呼吸衰竭(respi气体交换(Gas exchange)AirwayflowCO2O2no gas exchange呼吸衰竭呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展5气体交换(Gas exchange)AirwayflowCO呼吸全过程外呼吸气体血液运输内呼吸肺通气肺换气组织换气细胞氧化代谢呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展6呼吸全过程外呼吸气体内呼

4、吸肺肺组织细胞氧呼吸衰竭2008年机肺通气障碍通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌 无力弹性阻力增加 胸壁损伤气道狭窄 或阻塞呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展7肺通气障碍通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高脊髓前角运 外呼吸功能障碍 肺通气功能障碍 肺换气功能障碍 限制性通气不足 阻塞性通气不足 弥散障碍 肺泡通气与血流比例失调 解剖分流增加 呼吸衰竭呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展8 外呼吸功能障碍 肺通气功能障碍 肺换气

5、功能障碍 限制性通气呼吸衰竭定义 病因分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）内容呼吸衰竭机械通气临床应用进展2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展9呼吸衰竭定义 内容呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展呼吸衰竭肿瘤晚期临终呼衰 重症支气管哮喘胸壁及胸膜疾病气道阻塞性病变COPD外伤、骨折肺栓塞重症肺炎心衰肺水肿弥漫性肺纤维化外科术后呼衰ALI/ARDS慢性呼衰急性呼衰神经肌肉病变痰窒息后呼衰 溺 水 中 毒2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展10呼吸

6、衰竭肿瘤晚期临终呼衰胸壁及胸膜疾病气道阻塞性病变外伤、骨病 因1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展11病 因1.气道阻塞性病变呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新1、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病 气管、支气管炎症 重症哮喘等 呼吸衰竭缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭病因2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展121、气道阻塞性病变缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭病因2008年机外伤其他慢性病糖尿病慢性呼吸道疾病(CRD)

7、癌症心血管病传染病、产/围产、营养不良Source: Preventing Chronic Diseases, a vital investment, WHO, 20057% 4,000,000全球2005年所有年龄组慢性病死亡率分布2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展13外伤其他慢性病糖尿病慢性呼吸道疾病(CRD)癌症心血管病传染2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭病因呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班 SARS10/3/202

8、2呼吸衰竭机械通气临床应用新进展142.肺组织病病因呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展152008年机械通气临床应用新进展学习班10/2/2022呼吸3.血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。呼吸衰竭病因2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展163.血管疾病呼吸衰竭病因2008年机械通气临床应用新进展学习4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸

9、等常导致急性呼吸衰竭。呼吸衰竭病因2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展174.胸壁及胸膜疾病呼吸衰竭病因2008年机械通气临床应用新进5.神经肌肉系统疾病：肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。呼吸衰竭病因2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展185.神经肌肉系统疾病：呼吸衰竭病因2008年机械通气临床应用高血压（特点为晨起血压升高）冠心病、夜间心绞痛 可致猝死心梗 、心律失常 心衰 糖尿病脑中风癫痫发作、痴呆症 、神经衰弱神经、精神异常 肺动脉高压、肺心病（重叠综合征）呼吸

10、衰竭， 夜间哮喘，RBC升高，血液粘滞肾功能损害，遗尿、性功能障碍胃食管返流甲状腺功能低下肢端肥大症、生长激素分泌减少小儿发育延迟记忆力学习成绩工作效率留级退学交通事故 睡眠呼吸暂停综合症 病因2008年机械通气临床应用新进展学习班呼吸衰竭10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展19高血压（特点为晨起血压升高） 睡眠呼吸暂停综合症 病因20 呼吸衰竭病因小结一征多因1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病殊途同归缺氧二氧化碳潴留O2/CO2？2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展20 呼吸衰竭病因小

11、结一征多因1.气道阻塞性病变殊途同呼吸衰竭定义 病因分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）内容呼吸衰竭机械通气临床应用进展2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展21呼吸衰竭定义 内容呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展分类血气分类发病急缓分类发病机制分类呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展22分类血气分类呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班1血气分类I型：仅有缺氧II型：既有缺氧又有二氧化碳潴留呼吸衰竭分类2008年机械通气临床应用

12、新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展23血气分类呼吸衰竭分类2008年机械通气临床应用新进展学习班1发病急缓分类急性呼吸衰竭：突发原因引起（如ARDS）慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生呼吸衰竭分类 2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展24发病急缓分类呼吸衰竭分类 发病机制分类通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭泵衰竭（II型）肺衰竭（I型）呼吸衰竭分类2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展25发病机制分类呼吸衰竭分类2008年机械通气临床应用新进展学

13、习呼吸衰竭定义 病因分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）内容呼吸衰竭机械通气临床应用进展2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展26呼吸衰竭定义 内容呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制1、肺通气不足2、弥散障碍（diffusion abnormality）：3、通气/血流比例失调（ventilation-perfusion mismatch）4、肺内动-静脉解剖分流增加5、其他：氧耗量增加等呼吸衰竭 发病机制和病理生理2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3

14、/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展27一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制呼吸衰竭 发病机制和病一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制1、肺通气不足 当肺泡通气不足时，动脉血O2及CO2变化方向相反呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班PaCO2PaO2PaCO2PaO2肺泡通气量(L/min)10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展28一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制1、肺通气不足呼吸衰竭20肺泡通气不足肺泡正常的通气依赖于气道胸廓肺顺应性2008年机械通气临床应用新进展学习班从PaCO 2方程式可以看出它与肺泡通气的关系：10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展2

15、9肺泡通气不足肺泡正常的通气依赖于2008年机械通气临床应用新限制性通气不足 （restrictive hypoventilation） （） 肺通气功能障碍肺通气障碍的类型与原因阻塞性通气不足（obstructive hypoventilation）呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展30限制性通气不足 （restrictive hypovent 指吸气时肺泡的扩张受限制 所引起的肺泡通气不足概念：限制性通气不足呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展31 呼吸肌活动障碍 胸廓的顺

16、应性降低 肺的顺应性降低 胸腔积液和气胸 原因： 中枢或周围神经的器质性病变：脑外伤、脑血管意外、脑炎、脊髓灰质炎、多发性脊神经炎 呼吸中枢抑制：镇静药、安眠药、麻醉药 呼吸肌本身的收缩功能：呼吸肌疲劳、呼吸肌萎缩、呼吸肌无力（低钾血症、缺氧、酸中毒）严重的胸廓畸形、胸廓纤维化肺纤维化、肺泡表面活性物质减少胸 腔大量积液、气胸呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展32 呼吸肌活动障碍 原因： 中枢或周围神经的器质性病变：脑（2）阻塞性通气不足指由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍概念：呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/20

17、22呼吸衰竭机械通气临床应用新进展33（2）阻塞性通气不足指由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍概念：呼影响气道阻力的因素：气道内径、长度和形态、气流速度和形式等 管壁痉挛、肿胀、纤维化 黏液、渗出物、异物阻塞气道 肺组织弹性降低气道牵引力呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展34影响气道阻力的因素：气道内径、长度和形态、气流速度和形式等分类： 中央气道阻塞 外周气道阻塞胸外吸气性呼吸困难 胸内呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展35分类： 中央气道阻塞 外周

18、气道阻塞胸外吸气性中央气道阻塞吸气性呼吸困难示意图呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展36中央气道阻塞吸气性呼吸困难示意图呼吸衰竭2008年机械通胸内阻塞呼气性呼吸困难呼吸衰竭10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展37胸内阻塞呼气性呼吸困难呼吸衰竭10/2/2022呼吸衰竭 煤矿工人：他们很多将死于呼吸衰竭！呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展38 煤矿工人：他们很多将死于呼吸衰竭！呼吸衰竭2008年机械通2、弥散障碍（diffusion abnormality）：指O

19、2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。O2的弥散能力仅为CO2的1/20。弥散障碍通常以低氧血症为主。呼吸衰竭一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展392、弥散障碍（diffusion abnormality）： 概念: 是指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短所引起的气体交换障碍。影响气体弥散速度的因素: 肺泡毛细血管膜（简称肺泡膜）两侧的气体分压差、肺泡膜的面积与厚度和气体的弥散能力（二）弥散障碍（diffusion impairment） 呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新

20、进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展40 概念: 是指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间弥散障碍弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体和血液接触的时间气体弥散能力气体分压差其他，如心排血量、血红蛋白含量氧弥散能力仅为二氧化碳的120，故在弥散障碍时，产生单纯缺氧。呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展41弥散障碍弥散面积呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习1. 呼吸膜面积（A）2.呼吸膜厚度（T）3.气体的弥散系数（d) 肺泡与毛细血管内气体的分压差（P1P2），用公式表示即： 在COPD患者中，由于大量

21、肺泡受损，呼吸面积减少；肺水肿，肺间质纤维化时，呼吸膜厚度增加，上述因素均可使D下降。由于CO2的弥散系数为氧的20倍，故一般不出现弥散障碍。2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展421. 呼吸膜面积（A） 在COPD患者中，由于（1）肺泡膜面积减少（2）肺泡膜厚度增加 肺泡膜 由肺泡上皮、毛细血管内皮及两者共有的基底膜构成. 1弥散障碍的原因肺实变 肺不张 肺叶切除肺水肿 肺透明膜形成 肺纤维化 肺泡毛细血管扩张稀血症呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展43（1）肺泡膜面积减少 1弥散障

22、碍的原因肺实变 如果存在代偿性通气过度 ,则 PaCO2降低2弥散障碍时的血气变化 PaO2 , PaCO2 正常CO2溶解度大弥散系数大 CO2弥散速度快 （弥散速度=弥散系数/分压差）呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展44 2弥散障碍时的血气变化 PaO23、通气/血流比例失调（ventilation-perfusion mismatch） 部分肺泡通气不足：肺动静脉样分流或功能性分流 部分肺泡血流不足：死腔样通气呼吸衰竭一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床

23、应用新进展453、通气/血流比例失调（ventilation-perfus4、肺内动-静脉解剖分流增加5、其他：氧耗量增加等呼吸衰竭一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展464、肺内动-静脉解剖分流增加呼吸衰竭一、低氧血症和高碳酸血症（三）肺泡通气与血流比例失调引起呼吸衰竭最常见最重要的机制呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展47（三）肺泡通气与血流比例失调引起呼吸衰竭最常见最重要的机制呼正常人通气与血流比例：V/Q = = 084ml5ml呼吸衰竭200

24、8年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展48正常人通气与血流比例：V/Q = = 084m生理性的肺泡通气与血流比例不协调是造成正常PaO2比PAO2稍低的主要原因呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展49生理性的肺泡通气与血流比例不协调是造成正常PaO2比PAO2类型部分肺泡通气不足部分肺泡血流不足功能性分流静脉血掺杂死腔样通气肺通气与血流比例失调的类型和原因V/QV/Q呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展50类型部分肺泡通气不足部分肺泡血

25、流不足功能性分流静脉血掺杂死腔部分肺泡通气不足示意图气道阻塞： 支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿 限制性肺通气障碍：肺纤维化、肺水肿通气不足的原因呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展51部分肺泡通气不足示意图气道阻塞： 支气管哮喘、慢性支气管炎、肺动脉栓塞 弥散性血管内凝血肺动脉炎 肺血管收缩部分肺泡血流不足示意图部分肺泡血流不足原因呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展52肺动脉栓塞 弥散性血管内凝血肺动脉炎 肺泡通气与血流比例失调时的血气变化PaO2, PaCO2正常（或

26、降低）呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展53 肺泡通气与血流比例失调时的血气变化PaO2, PaCV/Q失调主要影响O2 、而无CO2 原因 1.A-V氧分压差（59mmHg）比CO2分压差（5.9mmHg）大10倍. 2.正常肺泡组织其血氧饱和度已在S形氧离曲线平台， CO2解离曲线呈直线，正常肺泡组织代偿性多通气后，不能多携带O2 ，而可以排出更多的CO2.10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展54V/Q失调主要影响O2 、而无CO2 原通气血流比例失调正常每分钟肺泡通气量（VA）4L，肺毛细血管血流量（Q）5L，两者之

27、比为0.8。 通气血流 正常 血流通气 （死腔效应） （有效换气） （静动脉分流效应）通气血流比例对气体交换的影响呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展55通气血流比例失调正常每分钟肺泡通气量（VA）4L，肺毛细（四） 解剖分流增加肺静脉支气管扩张症肺不张 肺实变 分流真性分流气道呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展56（四） 解剖分流增加肺静脉支气管扩张症肺不张 呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展57 氧耗量发热、寒战、

28、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min；严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展58氧耗量发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭。具体表现呼吸衰竭低氧血症、高碳酸血症全身各系统的代谢和功能2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机

29、械通气临床应用新进展59二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响缺氧和二氧化碳潴留引起人体1、对中枢神经系统的影响2、对循环系统的影响3、对呼吸系统的影响4、对肾功能的影响5、对消化系统的影响6、对酸碱平衡和电解质的影响呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展601、对中枢神经系统的影响呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体1、 对中枢神经系统的影响PaO260mmHg：注意力不集中、智力和视力轻度减退；PaO240-50mmHg：一系列神经系统症状PaO230mmHg：神志丧失乃至昏迷PaO220mmHg：数分钟

30、可造成神经细胞不可逆性损伤。轻度CO2潴留：间接引起皮层兴奋，也可以引起头痛、头晕、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性脑病 呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展611、 对中枢神经系统的影响呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对 中枢神经系统变化PaO28kPa（60mmHg）智力和视力533667kPa（4050mmHg） 神经精 l 神症状低于2 67kPa（20mmHg） 神经细胞不ll 可逆损伤氧分压降低对中枢的影响呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2

31、022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展62 中枢神经系统变化PaO28kPa（60mmHg）智肺性脑病（pulmonary encephalopathy）： 由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群。又称二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）。可能机制低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒二氧化碳潴留：脑间质水肿、脑疝等呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展63肺性脑病（pulmonary encephalopathy） PaCO2 的影响二氧化碳麻醉：PaCO2 107kPa（80mm

32、Hg）时出现的中枢神经精神综合征，表现为：头痛、头晕、烦燥不安、语言不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等肺性脑病：由呼吸衰竭引起的脑功能障碍机制： 酸中毒和缺氧对脑细胞的作用 酸中毒和缺氧对脑血管的作用脑水肿DIC酸中毒PCO2血管扩张通透性血管内皮受损ATP呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展64 PaCO2 的影响二氧化碳麻醉：PaCO2 107 脑功能障碍缺氧:PaO2降至60mmHg时,智力，视力轻度减退; PaO2降至40-50 mmHg时, 神经精神症状; PaO2低于20mmHg时, CNS发生不可逆性损伤.

33、 (慢性呼衰PaO2 20 mmHg神志仍可清醒） 二氧化碳潴留: PaCO280 mmHg CO2麻醉 (中枢神经系统症状）一.对中枢神经的影响呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展65 脑功能障碍一.对中枢神经的影响呼吸衰竭2008年机械对中枢神经的影响肺性脑病： 由呼衰引起的脑功能障碍（pulmonary encephalopathy) 发病机制：PaO2 PaCO2酸中毒1、脑血管扩张：引起脑水肿；2、脑细胞功能、结构受损：ATP、酸中毒 、溶酶CO2麻醉: PaCO2超过80mmHg时,出现头疼、扑翼样震颤、昏迷、抽搐等一系列临

34、床症状,即所谓的二氧化碳麻醉.呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展66对中枢神经的影响肺性脑病： 由呼衰引起的脑功能障碍（pulm2、对循环系统的影响：反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排出量增加严重缺氧和CO2潴留抑制作用 血管扩张、血压下降、心律失常。严重缺氧 室颤、心脏骤停长期慢性缺氧 心肌纤维化、心肌硬化呼吸衰竭、肺动脉高压、心肌受损 肺心病呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展672、对循环系统的影响：呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体

35、的 循环系统的变化PaO2、PaCO2心血管运动中枢心率、心缩力、外周血管收缩血压心率 、心缩力 、外周血管扩张、 心率失常血压一定程度和/或 严重和/或 二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展68 循环系统的变化PaO2、PaCO2心血管运动中枢心率肺源性心脏病PaO2 PaCO2氢离子浓度肺小动脉收缩肺动脉压升高右心后负荷增加肺血管增厚、硬化、管腔变窄血黏度增加降低心肌舒缩功能肺部的病变胸内负压的改变右心衰竭呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展

36、69肺源性心脏病PaO2 PaCO2氢离子浓度肺小动脉收缩 低氧血症和酸中毒同样能使左室肌收缩性降低； 胸内压的高低同样也影响左心的舒缩功能； 右心扩大和右心室增厚将室间隔推向左心侧， 可降低左心室的顺应性，导致左室舒张功能障碍。呼吸衰竭累及左心功能机制：呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展70 低氧血症和酸中毒同样能使左室肌收缩性降低；呼吸衰竭累及3、对呼吸系统的影响：氧60mmHg 刺激颈动脉体、主动脉体，使通气加强，氧30mmHg 呼吸抑制作用PaCO280mmHg 呼吸中枢抑制、麻醉作用注意氧疗方法呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留

37、对人体的影响2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展713、对呼吸系统的影响：呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的 呼吸系统的改变PaO2外周化学感受器反射性引起呼吸加深加快； 中枢抑制PaCO2中枢及外周化学感受器反射性引起呼吸加深加快 PaCO2 107kPa（80mmHg） 抑制呼吸中枢CO2麻醉二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展72 呼吸系统的改变PaO2 呼吸系统本身病变呼吸运动的变化中枢性呼吸衰竭：呼吸浅而慢，出现节律紊乱 肺顺应性降低 限制

38、性通气障碍性疾病肺牵张 感受器、肺毛细血管旁感受器呼吸运动 变浅而快阻塞性通气障碍气流受阻呼吸运动加强呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展73 呼吸系统本身病变呼吸运动的变化中枢性呼吸衰竭：呼吸4、对肾功能的影响：功能性改变，甚至发生肾功不全。呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响肾功能变化急性肾功能衰竭缺氧和高碳酸血症交感神经兴奋肾血管收缩肾血流量2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展744、对肾功能的影响：呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影5、对消化系统的影响：缺氧直接或间接

39、损害肝细胞导致丙氨酸氨基转移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障碍，甚至出现胃肠粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响胃肠黏膜糜烂、坏死、出血、溃疡形成缺氧血管收缩黏膜屏障作用二氧化碳潴留CA胃酸合并DIC、休克等2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展755、对消化系统的影响：呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的6、对酸碱平衡和电解质的影响呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响呼吸性酸中毒：血钾增高，血氯降低代谢性酸中毒呼吸性碱中毒：血钾降低，血氯增高代谢性碱中毒： 多为医源性2008年机械通气临床应用新进展学习班1

40、0/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展766、对酸碱平衡和电解质的影响呼吸衰竭二、缺氧和二氧化碳潴留对对酸碱平衡和电解质影响(一)呼酸 型呼衰 CO2潴留 1.高钾血症 2.低氯血症 (二)代酸缺氧无氧代谢、乳酸生成呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班PaCO2和碳酸氢根（HCO3-）成一定比例，血液PH可保持在7.357.45之间，这三者的关系用亨-海方程式（Henderson-Hanalbach）表示10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展77对酸碱平衡和电解质影响(一)呼酸 型呼衰 CO2潴留 (三)呼碱 I型呼衰,肺过度通气 低K+血症、高Cl-血症(四)呼酸

41、继发或合并代碱 1. 呼酸纠正速度过快 2. 药物导致机体缺钾 对酸碱平衡和电解质影响呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展78(三)呼碱 I型呼衰,肺过度通气 (四)呼酸继发 呼吸性酸中毒：CO2潴留引起呼吸性碱中毒：缺氧（尤其1型）引起代谢性酸中毒：严重缺氧、肾功能不全所致代谢性碱中毒：多为医源性 混合性酸碱失衡最多见！ 呼吸性酸中毒也常见！对酸碱平衡影响机制呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展79 呼吸性酸中毒：CO2潴留引起 混合性酸碱失呼吸衰竭机械通气临床应用进展定义 病

42、因分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）内容2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展80呼吸衰竭定义 内容2008年机械通气临床应用新进展学习班1 急性呼吸衰竭呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展81 急性呼吸衰竭呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习病因呼吸系统疾病急性颅内感染、外伤、脑血管病变神经肌肉疾病急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展82病因急性呼吸衰竭2008年机械通气

43、临床应用新进展学习班10/临床表现呼吸困难发绀神经精神症状循环系统表现消化和泌尿系统表现急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展83临床表现呼吸困难急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展诊断病史、症状、体征、实验室检查等（主要依靠血气分析）原发病和低氧血症的表现1、动脉血气分析2、肺功能检测3、胸部影像学检查急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展84诊断病史、症状、体征、实验室检查等（主要依靠血气分析）急性呼血气分析在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO

44、2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg急性呼吸衰竭诊断2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展85血气分析急性呼吸衰竭诊断2008年机械通气临床应用新进展学习肺功能检测VCFVCFEV1 有助于判断气道阻塞的程度PEF急性呼吸衰竭诊断2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展86肺功能检测急性呼吸衰竭诊断2008年机械通气临床应用新进展学胸部影像学检查普通X线胸片胸部CT放射性核素通气/灌注扫描有助于分析引起呼吸衰竭的原因诊断急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼

45、吸衰竭机械通气临床应用新进展87胸部影像学检查诊断急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进 治 疗？呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展88 治 疗？呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班1治疗原则保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、改善CO2潴留病因治疗一般支持疗法急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展89治疗原则保持呼吸道通畅急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用保持呼吸道通畅最基本、最重要的治疗措施 危害： 呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加， 加重膈肌疲劳 加重感染 肺不

46、张 气体交换面积减少 窒息、死亡急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展90保持呼吸道通畅最基本、最重要的治疗措施急性呼吸衰竭200方法： 体位、开口 清除气道异物、分泌物 简便人工气道 人工气道 气管插管 气管切开 支气管扩张剂等 急性呼吸衰竭保持呼吸道通畅2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展91方法： 体位、开口 急性呼吸衰竭保持呼吸道通畅2008年机氧疗 吸氧浓度 吸氧装置急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展92氧疗 急

47、性呼吸衰竭2008年机械通气临床应吸氧浓度原则 保证PaO2迅速提高到60mmHg 的前提下尽量减低吸氧浓度 I型呼吸衰竭可较高浓度给氧急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展93吸氧浓度急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班1吸氧装置 鼻导管和鼻塞优点：简单、方便；不影响患者、咳痰、进食缺点：浓度不恒定，易受呼吸影响；粘膜刺激 面罩优点：浓度相对固定、刺激小缺点：一定程度影响咳痰、进食 急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展94吸氧装置 鼻导管和鼻塞急性呼吸衰竭2

48、008年机械通气临增加通气量、改善CO2潴留呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展95增加通气量、改善CO2潴留呼吸兴奋剂急性呼吸衰竭2008呼吸兴奋剂使用原则 气道通畅 脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用 呼吸肌功能基本正常 不可突然停药 主要适应症 中枢抑制为主、通气量不足急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展96呼吸兴奋剂使用原则急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进机械通气概念 当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助同期装置来

49、改善通气和（或）换气功能达到目的 能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2 改善肺的气体交换效能 呼吸肌休息急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展97机械通气概念急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展O2CO2呼吸机 机械通气2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展98O2CO2呼吸机 机械通气2008年机械通气临床应机械通气分类 无创通气 有创通气2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展99机械通气分类 无创通气 无创机械通气 （noni

50、nvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。 定义2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展100 无创机械通气 定义成功应用无创呼吸机的重要因素正确选择病人急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 稳定期COPD伴有CO2潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停/低通气肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳何时进行无创通气？Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997

51、page 1746: “Non Invasive Ventilation”2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展101成功应用无创呼吸机的重要因素急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 稳定期无创机械通气的临床益处：病人方面临床益处鼻窦炎肺炎 局部直接损伤气囊压迫、溃疡出血等提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少镇静药物用量避免气管插管及气管切开的并发症2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展102无创机械通气的临床益处：病人方面临床益处鼻窦炎肺炎提高病人舒无创机械通气: 临床效果 提高

52、生活质量 改善睡眠质量增大肺泡通气量 纠正血气异常 降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面 2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展103无创机械通气: 临床效果 提高生活质量 改善睡眠机械通气气管插管指征急性呼吸衰竭昏迷逐渐加深呼吸不规则或出现暂停呼吸道分泌物增多咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失 机械通气主要并发症通气过度 呼吸性碱中毒通气不足 呼吸性酸中毒、低氧血症加重循环功能障碍气压伤呼吸机相关肺炎急性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展104机械通气气管插管指征急性呼吸衰竭2008年机械通气临

53、床应用新机械通气 清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保护 无影响使用鼻/面罩的面部创伤 能够耐受鼻/面罩急性呼吸衰竭无创正压通气应用患者应具备的基本条件2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展105机械通气急性呼吸衰竭无创正压通气应用患者应具备的基本条件20呼吸衰竭机械通气临床应用进展定义 病因分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）内容2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展106呼吸衰竭定义 内容2008年机械通气临床应用新进展学习班1 慢性呼吸衰

54、竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展107 慢性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/2病因支气管肺疾病：COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等胸廓和神经肌肉病变慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展108病因支气管肺疾病：COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等临床表现呼吸困难精神神经症状循环系统表现慢性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展109临床表现呼吸困难慢性呼吸衰竭2008年机械通气临

55、床应用新进展呼吸困难轻 呼吸费力伴呼气延长重 浅快呼吸CO2麻醉 浅慢呼吸或潮式呼吸 慢性呼吸衰竭 临床表现2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展110呼吸困难慢性呼吸衰竭 临床表现2008年机械通气临床应用新精神神经症状伴二氧化碳潴留时，先兴奋后抑制肺性脑病慢性呼吸衰竭 临床表现2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展111慢性呼吸衰竭 临床表现2008年机械通气临床应用新进展学习循环系统表现二氧化碳潴留时出现外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高心率加快脑血管扩张，搏动性头痛慢性呼吸衰竭

56、临床表现2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展112循环系统表现慢性呼吸衰竭 临床表现2008年机械通气临床应诊断动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg慢性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展113诊断慢性呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/治疗氧疗机械通气抗感染呼吸兴奋剂应用纠正酸碱平衡失调慢性呼吸衰竭 2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展114治疗氧疗慢性呼吸衰竭 2008年机械通气临床应用

57、新进展学习氧疗CO2潴留要注意低浓度吸氧避免进入CO2麻醉状态慢性呼吸衰竭治疗2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展115氧疗慢性呼吸衰竭治疗2008年机械通气临床应用新进展学习班1机械通气 无创根据病情 有创慢性呼吸衰竭治疗2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展116机械通气慢性呼吸衰竭治疗2008年机械通气临床应用新进展学习10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展11710/2/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展117无创通气与呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/

58、2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展118无创通气与呼吸衰竭2008年机械通气临床应用新进展学习班10经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（XS）白春学,等. 应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭9例报告. 上海医学 1993;16:102 无创机械通气2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展119经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（XS） 无创机械通气20Noninvasive ventilation (NIV) in severe hypoxaemic acute respiratory failure (ARF). A rando

59、mized clinical trialM. Ferrer, A. Esquinas, M. Leon, A. Alarcon, G. Gonzalez, O. Bernadich, P. Laguardia, A. Carrillo, B. Balsera, R. Rodriguez-Roisin, A. Torres (Barcelona, Murcia, Lleida, Spain)European Respiratory Society，Berlin (Germany), September 22-26, 20012008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气

60、临床应用新进展120Noninvasive ventilation (NIV) Girou, E. et al. JAMA 2003;290:2985-2991.Long-term Noninvasive Ventilation-Use Trends Over 8 Years2008年机械通气临床应用新进展学习班10/3/2022呼吸衰竭机械通气临床应用新进展121Girou, E. et al. JAMA 2003;290Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from