老人多维健康综合评估康01-04a

1、北京市朝阳区康梦圆国际老年公寓 康01-04A老人多维健康综合评估评估日期 : 年 月 日 房间号： 档案号:基本资料姓名: 身份证号:性别:1.男2.女 民族:1.汉族 2.其他 宗教信仰:1.无 2.有，注明年龄 岁 出生日期: 年 月 日医疗费用承担: 1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费5.其他(请注明)评估种类:1.首次评估 2.定期例行评估 3.出院前评估 4.病情或其他情况变化评估者职业:1.医生 2.护士 3.社会工作者 4.护理员/护工资料来源:1.本人 2.家人 3.护工/家务助理 4.医疗及其他报告资料可信程度:1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠健 康 史 疾

2、病诊断:（ 请注明老人现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。请提供病历或体检报告等） 既往疾病 : 冠心病 心律失常 心瓣膜疾病 高血压病泌尿生殖系统疾病 肺心病F风湿性心脏病F.前列腺肥大 支气管哮喘 糖尿病 肾炎或尿路感染 原发性骨质疏松症 高脂蛋白血症 病毒性肝炎 漫性支气管炎 肺结核 慢性阻塞性肺病. 慢性肾功能衰竭 白内障 青光眼 老年期痴呆 视网膜脱离 急性脑血管病. 帕金森病营养不良 老年性抑郁症 消化性溃疡 便秘 关节炎 颈椎病 股骨颈骨折 退行性骨关节病 骨质疏松症 肿瘤 药物使用: （如果老人正接受治疗，请注明老人现正使用的各种药物(包括按时或偶尔服用的药物)的种类数目

3、） 特殊治疗方案: A 输氧治疗 B 输血 C癌症化学疗法 D 透析治疗 F放射疗法 G气管造口治疗护理 H腹部造口治疗护理 I 针灸，按摩 J 物理治疗 K 已安装起搏器 L 已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术 生活形态 : a.需要特别制定的食谱1.否 2.糖尿病饮食 3.低盐饮食 4.低脂饮食 5.其他_ (请注明)b.有特别的饮食要求1.否 2.戒荤 3.戒食猪肉 4.戒油 5.其他_ (请注明)c.对食物过敏否 2.花粉 3 .酒 精 4.贝类食品 5.其他(请注明)d.药物过敏 1.否 2 .青霉素类 3.庆大霉素类 4.磺胺类 5.其他(请注明) 精 神 状 况 这部分评估是评估

4、服务使用者与环境之间的相处能力，并非为精神病学之评估。评估时应以老人当时的表现为准。外表与行为 1.不合时宜的穿着 2.外表污秽、邋遢3.面部呆板、忧郁或哀伤的表情 4.过多的活动，不安分5.不自主的运动或动作 6.接触被动或不合作 7. 以上均没有2.言谈与思维1.言语极少或反复重复 2.说话缺乏逻辑和主题，或逻辑结构混乱3.存在妄想 4.以上均没有3.感觉与知觉1.有1次以上的幻觉出现 2.对于疼痛和温度的感觉迟钝/过敏3.皮肤有异常的感觉 4.以上均没有4.认知功能 a.存有意识障碍 1.否 2.是 b.记忆/回想短期记忆良好一可以回想5分钟前发生的事 1.记忆良好 2.有记忆问题 c.

5、记忆良好可以在无提示之下完成所有或大 部 分多元工作(如穿衣、煮食)1.记忆良好 2.有记忆问题 d.对日常生活事务决定能力 1.完全自行决定/没有别人参与,意见决定一致且合理 2.在熟悉环境下自行决定,面对新事务的决定有些困难 3.有时决定能力欠佳, 在特殊的情况下，需要别人的提示 及 监 管 4.决定能力经常性欠缺, 在进行每日常事务时需要别人提示及监管 5.服务使用者从未(或极少)做决定 功 能 评 估 配戴眼镜 1 否 2 是 配戴助听器 1 否 2 是a. 听力(如有助听器，以使用后的听力为准)0 听力正常 可正常交流，听到电 视 、 电 话 、 门 铃1 轻微困难 不是在安静的环境

6、下有困难2 只在特殊情况下才能听见 说话者必须发音清及调节音量和音调3 听力严重不健全 缺乏听觉能力b.自我表达能力(以任何方式表达意思)0 完全能够明白1 通常能够明白 用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提示2 一般能够明白 用词或思维有困难，需要别人提示3 有时能够明白 只能表达具体的要求4 从未或极难明白c.理解能力(以任何方式理解言语)0 完全能够理解1 通常能够理解可能漏解部分讯息内容，但如给以时间，则不需要别人提示2 一般能够理解 可能漏解部分信息内容，需要旁人提示3 有时能够理解 对一些简单直接的沟通能做出适当的反应4 从未或极难理解d.视力(如佩带眼镜，以充足光线下戴

7、着眼镜的表现为准)0 良好1 轻微不 健 全 能看清楚大字体，但看不清报中的标准字体2 中度不健全一视力有限，无法看清报纸标题，但能够辨识物体 。3 高度不健全一辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动4 严重不健全一没有视力或只有光感;眼睛不会跟随物体移 动 日常活动情况是否需要使用辅助器具 1 否 2 是请说明需要的辅助器具(如没有，此项不填)1.手杖 2.手叉 3.拐杖 4.助行架 5.轮椅 6.其他a.移动(步行) 1.正常环境下可以独立完成 2.只能在室内或平坦地面行走3.需要间歇或少量帮助 4.依赖别人或辅助器具b.位置转移 1.能独立完成 2.需要指导 3.需要少量帮助4依赖别人协

8、助c.洗澡 1.能独立完成 2.需要指导 3.需要少量帮助4依赖别人 的 协 助d.穿衣 1.能独立完成 2.需要指导穿衣或选取衣物 3.需要少量帮助4依赖别人的协助e.个人卫生 1.能独立完成 2.需要提醒与指导 3.需要少量帮助 4.完全需要协助f.进食 1.能独立完成 2.使用辅助设施可以独立完成 3.需要少量帮助 4.需要喂食g.小便 1.正常排泄 2.需定时如厕或提示 3.失禁，每日少于1次 4.失禁，每日多于1次h.大便 1.正常排泄 2.需定时如厕或提示 失禁，每日少于1次 4.失禁，每日多于1次 自理能力情况 下表从最低分1分至高分6分累计。 评分标准：生活独立：好=16分 一

9、般=17分32分; 生活依赖者：一般=33分48分，较差=49分64分，差=65分80分，很差80分独 立依 赖序 日常生 独立完成 1 部分独立2 号 活动作 需要督促 3 一些帮助4 很大帮助5 完全帮助6吃饭 洗澡 穿上衣 穿裤子 自行排尿 自行排便 动身上床 上轮椅 去卫生间 洗衣服 控制轮椅 上/下楼梯 理解能力 表达能力 社会交流 记忆力 总分： 评估者印象A. 总体健康 : 1.良好 2.受损 3.堪忧B. 精神状况: 1.良好 2.受损 3.堪忧C. 功能评估: 1.完好 2.部分存在 3.缺如D.日常活动情况: 1.完好 2.部分存在 3.堪忧E.自理能力评估情况： 1.生活独立 2.生活依赖 确定对应护理等级： 根据自理能力评估得分情况，确定对应护理等级，生活独立：好=16分 一般=17分32分;执行基础服务（自理型）。生活依赖的：33分48分，执行半自理a。49分64分，执行半自理b。65分80分，执行不自理a。80分，执行不自理b。超过90分，执行特级护理。确认护理等级为：备注：本次评估为对老人首次入