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文档简介

1、心理咨询登记表（适合成年人咨询）为使咨询更有效率,节约你的时间,希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。第一次咨询时间年月日.至.点分、第二次咨询时间点分、年月日点至点;、分;、分、第三次咨询时间年月日.点分、第四次咨询时间年月日点;、分至点、分、至，点分、第五次咨询时间年月日.点分、第六次咨询时间年月日点;、分至点、分、至，点分、第七次咨询时间年月日.点分、第八次咨询时间年月日，点、分至点、分、至，点分、第九次咨询时间年月日.点分、第十次咨询时间年月日点;、分至，点分、至，点分、姓名性别年龄出生地宗教信仰文化程度电话婚姻状况未婚（未谈过、曾谈过、正在谈）、已婚（年月）、离

2、婚（年月）、再婚（夫妻感情：和谐、一般、不好、紧张。其它状况：年月）育子婚后第年第一个孩子出生：有个孩子：状况若多子女其老大是:男女；相隔岁孩子老大岁，上年级；老二岁，上年级；情况学习情况；很好、-般、不太好、很不好亲子与父亲：和谐、般、不太好、很紧张关系与母亲：和谐、般、不太好、很紧张健康史家庭情况直系家庭关系密切、敌对、疏远、冲突、隔离（请说明与谁）来询学习困难人际关系适应人格情绪困扰睡眠焦虑强迫抑郁问题经济问题个人发展自我认知恋爱问题其他咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助咨询历史没咨J#杲-twmw范以有询么心理测试没心范么有过m什果前做硼到结以有理得认知特占7以社木叽系咨询师观察评

3、估记录咨询师应注意观察记录每次的变化。时间：月日第次仪表身材高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明：服装仪容适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明：气色表情脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明：面谈态度友善或敌意；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安行为动作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。走路姿势正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明：眼神接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明：说话数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口齿不清速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其他单调、

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