无神经症状的脊柱侧凸伴脊髓空洞症患者应否外科处理脊髓空洞的临

1、无神经病症的脊柱侧凸伴脊髓空洞症患者应否外科处理脊髓空洞的临【摘要】讨论伴脊髓空洞症的脊柱侧凸患者在无神经病症且到达矫形指征时应否于矫形之前对脊髓空洞进展外科处理。方法实验组A组：回忆总结2001年6月2022年6月本科采用单纯矫形手术而不外科干预脊髓空洞的方法治疗的15例无神经病症的脊柱侧凸并脊髓空洞症患者，测量术前、术后、随访时的冠状面bbs角以及脊髓空洞的长度、位置，空洞最大直径及S/比值；对照组B组：随机抽取同一时段同一手术组医生采用一样方法治疗的20例AIS患者，测量术前、术后、随访时的冠状面bbs角。比较A、B两组病例的冠状面矫形率和丧失率；比较A组术前和随访时脊髓空洞的长度、最大

2、直径、S/比值。结果A、B两组矫形率和丧失率无明显差异P0.05)，A组脊髓空洞情况术前与随访时进展比较，空洞直径、S/比值及脊髓空洞长度较随访时明显变小P0.05。结论1无神经病症的脊柱侧凸并脊髓空洞患者，脊髓空洞可自发性的减孝吸收，使侧凸停顿或减慢进展，进而使该类病人于矫形术后不会产生过多的矫形丧失。2对于无神经病症的脊柱侧凸并脊髓空洞患者，脊髓空洞的存在会让术者在矫形时有所顾忌，但只要方法得当，尽量防止牵拉脊髓，在准备充分的情况下仅行矫形手术而不对脊髓空洞做外科处理，并不会影响矫形的效果。【关键词】脊柱侧凸脊髓空洞矫形角Abstrat:bjetiveTinvestigatehethers

3、yrinxshuldbytreatedbefrerretininpatientsithslisispliatedbysyringyeliaithutneurlgiipairent.ethdThirty-fiveaseseredividedintexperientalgrup(grupA,ithutpreperativesurgialinterventintsyrinx,15ases)andntrlgrup(grupB,ithpreperativesurgialinterventin,20ases)randly.Thernalplanebbsangle,thelengthfsyrinx,thep

4、sitinfsyrinx,thebiggestdiaeterfsyrinxandS/ratiereeasuredandparedbeteen2grups.ResultThereasnsignifiantdiffereneintherretinrateandlssratebeteentgrups.Thepstperativesyrinxindex(biggestdiaeterfsyrinx,syrinxlengthandS/rati)assignifiantlysallerthanthatfpreperatinP0.05.nlusin(1)Thesyrinxuldbeabsrbedanddiin

5、ishedautatiallyafterrretin.(2)Thesyrinxuldntaffettherretinrateandhasnneedtberretedbefreperatin.Keyrds：slisis;syrinx;rretin;bbsangle脊柱侧凸伴脊髓空洞症患者发病率较低，极易漏诊。单纯的脊柱侧凸外科矫形已为高难度、高风险手术，合并脊髓空洞那么更加大了矫形手术的困难和危险1。该类病患在脊柱侧凸40或伴有明显旋转时需矫形手术已达成共识，而对于脊髓空洞是否需要手术那么没有定论。一些学者主张不管是否矫形都必须对脊髓空洞进展外科处理25，一些学者认为脊髓空洞症的手术指征为出现神

6、经病症才需要手术稳定1、6、7。尽管一些文献报道了对于该类病人无神经病症时不需外科干预脊髓空洞而直接侧凸矫形，但未见该类病人行矫形手术时矫形效果是否与无空洞的侧凸病人相当，矫形后脊髓空洞的存在会否加速侧凸的进展而导致丧失角度加大，术后脊髓空洞本身的转归如何等的报道。为此，作者对2001年6月2022年6月本院收治的15例无神经病症的脊柱侧凸并脊髓空洞症患者均未对脊髓空洞作外科处理而直接行矫形手术进展了总结，对这些患者手术前后脊髓空洞的指标进展比较，理解脊髓空洞的转归，并另外随机抽取同一时段同一手术组医生采用一样方法治疗的20例AIS患者做为对照组，将两类病人的矫形率和矫形丧失率进展比照研究。1

7、资料与方法1.1病例选择标准与分组实验组A组：站立位主弯冠状位bbs角大于40，术前RI证实伴有脊髓空洞，经医生检查确定无神经病症，对脊髓空洞未作外科处理而直接行侧凸矫形治疗者。对照组B组：站立位主弯冠状位bbs角大于40，无脊髓空洞，排除其它可引起侧凸的原因，确定为特发性脊柱侧凸，且行矫形手术治疗者。1.2一般资料2001年6月2022年6月，本院采用椎弓根螺钉-棒系统后路三维矫形、内固定、植骨交融术矫治伴脊髓空洞的脊柱侧凸患者15例；发病年龄813岁，平均10.21.32岁；手术时年龄1120岁，平均13.62.72岁；其中男9例，女6例。所有病例均经RI证实伴有脊髓空洞，其中2例伴有hi

8、ari畸形，患者自觉无神经损害的病症，但有部分患者8例有伴随体征。同时期同组医生采用一样的方法治疗特发性脊柱侧凸患者82例，随机抽取20例；发病年龄1116岁，平均12.51.19岁；手术时年龄1225岁，平均15.62.89岁；其中男5例，女15例。均经RI证实无脊髓空洞，并排除其它可引起脊柱侧凸的原因。1.3治疗方法所有患者入院后均详细采集病史，仔细查体，记录畸形状态、身高和躯干平衡情况，特别注意有无神经系统的异常情况：四肢发育、感觉、肌力、特别是腹壁反射是否对称，是否存在病理反射。本研究A组病例中，腹壁反射消失或不对称6例40%，病理征阳性1例6.7%，浅感觉减退7例46.7%，肌力减退

9、2例13.3%。常规摄站立位全脊柱正、侧位及Bending位、悬吊位X线像以及骨盆片，行全脊柱RI扫描，以理解是否存在脊髓栓系、脊髓空洞、脊髓纵裂、硬脊膜膨出等。常规行心肺功能检查。A、B两组患者均在体感诱发电位SEP监测下，进展后路钉钩-棒系统三维矫形、内固定、植骨交融术。于脊柱凹侧撑开，凸侧加压，矫形过程中可行唤醒试验查看脊髓是否受损7。A组患者在撑开过程中需尤为小心，来由于脊髓空洞的存在，撑开极易牵拉脊髓造成脊髓损伤。对于Bending位主弯bbs角仍大于50，柔韧度小于50%者先行前路脊柱松解术A、B组各1例。脊柱交融节段一般选择交融主弯，上限是上终椎上一节椎体，下限一般是下终椎下一节

10、椎体，既要实现畸形的矫正，维持躯干平衡，又要尽量保存腰椎的活动度，同时考虑柔韧性、旋转状态和矢状面的平衡。1.4术后处理及随访术后予以抗炎止血等治疗，如术中脊髓有损伤应立即予以甲强龙30g/kg冲击治疗。术后12d开场逐渐离床活动，佩戴支具，维持矫形效果。3个月内防止弯腰和剧烈活动。出院后每3个月来院门诊复诊，拍摄站立位脊柱全长正、侧位X线片，详细查体，所有病例均于2022年3月再来院复查本研究中末次随访。A组病人末次随访时行RI检查，查看脊髓空洞情况。随访期最短9个月，最长81个月，A组平均19.017.77个月，B组平均23.917.83个月，两组病人随访时间无显著差异。1.5影像学评估方

11、法所有影像学测量均由一人完成。于脊柱全长正位片确定弧度最大、旋转最严重又有构造改变的侧凸为主弯。采用bbs法测量侧凸度数：上终椎上缘延长线的垂线与下终椎下缘延长线的垂线相交所形成的角。分别测量两组病人术前、术后、末次随访bbs角表1。计算：矫形率=术后bbs-术前bbs/术前bbs；矫形丧失率=随访bbs-术后bbs/术后bbs-术前bbs。于A组病人的术前及随访的RI矢状面上查看脊髓空洞所处的位置，其头侧端和尾侧端对应的椎体序数15椎体，分别对应第124等序数，空洞全长占位椎体数，空洞最大直径所处平面的椎体序数。测量空洞最大直径S，以及该平面脊髓的直径，计算空洞/脊髓直径比图1。同时查看小脑

12、扁桃体是否疝入椎管内，超越枕骨大孔下缘B线那么为hiari畸形，本研究中有2例为hiari畸形。图1术前脊髓空洞症RI矢状位图像，B线即为枕骨大孔下缘，S为脊髓空洞直径，为同一平面脊髓的直径2结果采用SPSS11.0统计软件对A、B两组病例术前、术后、随访时的bbs角及矫形率丧失率、进展ilxn秩和检验表1，各指标均无显著差异。表1A、B组病例各时段冠状面bbs角、矫形率及丧失率的比较分组术前bbs角术后bbs角矫形率%随访bbs角丧失角度丧失率%表2，脊髓空洞最宽处所处椎体序数以及脊髓直径手术前后无显著差异P0.05；空洞直径、S/比值及脊髓空洞长度手术前后有显著差异P0.05。典型病例见图

13、2-4。表2脊髓空洞手术前与随访时各项指标的比较空洞注：采用配对t检验3讨论3.1伴发脊髓空洞的脊柱侧凸的临床特点脊柱侧凸在青少年脊髓空洞患者中的发生率明显高于成人脊髓空洞患者。20岁的脊髓空洞患者中82%出现脊柱侧凸,而在20岁人群,脊柱侧凸发生率仅为16%。合并脊髓空洞的脊柱侧弯患者发病年龄比AIS病人早，通常在10岁以前就会被发现8。本研究中合并脊髓空洞的脊柱侧弯患者发病年龄813岁，平均10.201.32岁，而AIS患者发病年龄1116岁，平均12.501.19岁，AIS的发病年龄明显更大。AIS患者通常女多于男男女比为23，而脊柱侧凸伴脊髓空洞患者往往男多于女男女比为311。本研究中

14、A组15例，男9例，女6例，男女比例为32；B组男5例，女15例，男女比例为13；与文献报道根本一样。脊柱侧凸合并脊髓空洞患者常常合并hiari畸形、脊髓拴系、脊膜膨出等病理改变。zerdeglu报道9了112例伴有脊髓空洞的脊柱侧凸患者，合并hiari畸形者37.5%，hiari畸形25.0%，脊髓拴系33.9%，脊膜膨出24.1%，先天性脊柱裂5.4%。本研究中仅有2例合并hiari畸形，并未见其它病理类型，考虑与两个原因有关：一是本研究的A组病例为无自觉神经病症患者，而上述报道还包括有自觉神经病症者；二是本研究病例样本量偏校伴脊髓空洞的脊柱侧凸患者侧凸的形态也不同于AIS患者的典型侧凸(

15、如右胸弯、右胸/左腰弯)，常表现为左胸弯或其它不典型侧凸如左胸弯、双胸弯、三弯、下端椎在T12的长胸弯11。本研究15例脊柱侧凸伴脊髓空洞病例，主弯为左侧凸者7例，占46.7%，且难以用King分类法分型。3.2伴发脊髓空洞的脊柱侧凸症的外科治疗脊髓空洞的外科治疗方法有：枕骨大孔减压术，引流，经腹膜的分流。伴脊髓空洞的脊柱侧凸患者，在脊柱侧凸40或伴有明显旋转时需矫形手术已达成共识，而在矫形手术前是否需要对脊髓空洞进展外科处理那么没有定论。一些学者主张不管是否矫形都必须对脊髓空洞进展外科处理：Eule等2认为早期空洞引流可以阻止或改善神经损害,对脊柱侧凸的改善有好处。Sengupta等3对脊髓

16、空洞行枕骨大孔减压术后发现脊柱侧凸改善或稳定的发生率为37.5%。Farley等4对9例脊髓空洞和hiari畸形患儿进展枕骨大孔减压术，并随访111年，8例仍有脊髓空洞，但无明显的神经损伤病症，5例侧凸进展明显，行矫形交融术。Fergusn等5治疗10例脊髓空洞并脊柱侧凸患儿，8例进展减压或引流术，10例均行矫形交融术，术后未出现神经损伤。但是这些手术不仅增添了附加手术，与病人首诊意愿不一致，同时也带来了附加手术本身的并发症的可能。故而，一些学者认为脊髓空洞患者出现脊柱侧凸并不是进展空洞引流或减压手术的手术适应证6，脊髓空洞症的手术指征为出现神经病症才需要手术稳定。Harun等7在神经外科医生

17、中进展调查显示，大多数医生不主张对无病症的脊髓空洞进展预防性治疗，而是采取随访观察脊髓空洞的变化。对无自觉神经病症的脊柱侧凸伴脊髓空洞症患者，尽管有学者采用不对脊髓空洞做外科处理而仅行脊柱侧凸矫形手术，但却没有文献对其进展的诸如脊髓空洞的存在会否使术者因顾忌牵拉脊髓而影响矫形的效果，脊髓空洞会否在矫形术后继续加速侧凸进展而使矫形角度过多丧失，矫形后脊髓空洞的转归如何。本研究采用上述方法治疗无神经病症的脊柱侧凸伴脊髓空洞患者15例，并随机抽取了同时期同手术组医师采用一样方法治疗的AIS患者20例。测量两组病例术前、术后、随访时的冠状面bbs角，计算出矫形率、丧失率，再对上述指标进展ilxn秩和检

18、验，结果均无显著差异。矫形率无差异提示该种方法对这两种病例的矫形效果相当，亦即脊髓空洞的存在并不会影响矫形效果或者影响很校脊髓空洞的存在必然会加大矫形手术的风险，这就需要经历丰富的医生进展手术操作，术中采用SEP监测，尽量既防止对脊髓的过度牵拉又能到达良好的矫形效果，适度把握那么可使伴空洞的病例矫形效果与AIS病例的矫形效果相当且不会损伤到脊髓。本研究中作者进展矫形的“度是采用术前“支点加压位片进展衡量的，即患者采仰卧位，于主侧弯的顶椎向凹侧及双端椎向凸侧各施加一个力直至患者自觉疼痛或麻木为止，此时摄正位X线片为支点加压位片。术中矫形bb角到达或略超过支点加压位bbs角时停顿矫形。图2a术前正

19、位片图2b术前RI图2术前外观图2d术后正位片图2e术后侧位片图2f术后外观图2g随访正位片图2h随访侧位片图2i随访RI图3a术前正位片图3b术前RI图3术前外观图3d术后正位片图3e术后侧位片图3f随访正位片图3g随访RI图3h随访外观图4a术前正位片图4b术前RI图4术前外观图4d前路松解图4e术后正位片图4f随访正位片图4g随访RI图4h随访外观伴脊髓空洞的脊柱侧凸的进展与AIS不同，脊髓空洞会加速侧凸的进展12。矫形角度的丧失主要发生于矫形后至脊柱骨性交融前这一段时段。假如脊髓空洞在这一时段仍有一个使侧凸继续进展的趋势，那么伴空洞的侧凸病例矫形丧失必然比AIS病例多。2002年Knt

20、i13总结分析了以往关于脊髓空洞合并脊柱侧凸患者病程转归的文献后得出：脊髓空洞经过治疗、自发减少或吸收的患者中，脊柱侧凸48%停顿进展，36%继续进展；脊髓空洞未经治疗的患者中，20%停顿进展，73%继续进展。结果说明侧弯进展与脊髓空洞治疗和脊髓空洞自发性减小或不进展有相关性。本研究结果显示无神经病症的脊柱侧凸伴脊髓空洞病例角度丧失并不比AIS病例大，是脊髓空洞未继续加速侧凸的进展，抑或是脊髓空洞有自发性的减小尚许进一步观察。本研究对于A组病例术前及随访时脊髓空洞的长度、最大直径的部位、空洞最大直径、S/比值等进展配对t检验，结果显示两时期最大直径的部位无显著变化，而空洞长度、空洞最大直径、S

21、/比值等指标随访时期均较术前明显变校虽然A组病例未对脊髓空洞进展外科处理，但空洞在矫形术后减小了。类似的，Tkunaga等12发现27例伴脊髓空洞的脊柱侧凸中，有14例的脊髓空洞发生自发性减小，13例自发性吸收，脊柱侧凸改善6例22%，稳定13例48%，进展8例30%。另有报道139例均出现脊髓空洞的自发减小或吸收，有5例脊柱侧凸仍进展。这提示一部分脊柱侧凸伴脊髓空洞患者的脊髓空洞会自发性的减孝吸收甚至消失，而无自觉神经病症的病患可能正属于这一类。因此对于上述的问题作者也有了肯定的答案：无神经病症的脊柱侧凸并脊髓空洞患者，其脊髓空洞会自发性的减孝吸收，使得脊柱侧凸停顿或减缓进展，因此行矫形手术

22、后其角度丧失也不会比AIS患者多。综上所述，伴脊髓空洞的脊柱侧凸患者往往有发病早、男多于女、左侧胸弯、不典型侧凸等特点。对于无神经病症者采用仅行侧凸矫形手术而不对脊髓空洞做外科处理的治疗方法是可行的，尽管脊髓空洞的存在会让术者在矫形时有所顾忌，但只要方法得当，尽量防止牵拉脊髓，在准备充分的情况下仅行侧凸矫形手术而不对脊髓空洞做外科处理，并不会影响矫形的效果，且矫形术后，该类病例的脊髓空洞可自发性的减孝吸收，使侧凸停顿或减慢进展，进而使该类病人于矫形术后不会产生过多的矫形丧失。【参考文献】1邱勇,王斌,朱泽章,等.脊柱侧凸伴发hiari畸形和或脊髓空洞的手术治疗J.中华骨科杂志,2022,23:

23、564-567.2EuleJ,EriksnA,BrienF,etal.hiariIalfratinassiatedithsyringyeliaandslisis:atenty-yearreviefsurgialandnnsurgialtreatentinapediatrippulatinJ.Spine,2002,27:1451-1455.3SenguptaDK,DrganJ,FindlayGF.anhindbraindepressinfrsyringyelialeadtregressinfslisisJ.EurSpinJ,2000,9:198-201.4FarleyFA,PuryearA,HallJ,etal.urveprgressininslisisassiatedithhiariIalfratinfllingsubipitaldepressinJ.JSpinalDisrdTeh，2002,15:410-414.5FergusnRL,DeVineJ,StasikelisP,etal.utesinsurgialtreatentf“idipathi-likeslisisassiatedithsyringyeliaJ.JSpinalDisrdTeh，2002,15:301-306.6HarunRI,Guarnier