肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别课件

1、肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别 在动态CT扫描及图像处理技术基础上发展起来的，具有较高的时间和空间分辨率，其最大的优点是可以在一次扫描中同时显示良好的解剖细节及有关灌注的定量信息，可以根据强化表现非侵入性的判断肿瘤的微血管情况，并且它是在毛细血管水平上量化灌注、血容量、毛细血管通透性，因此能准确反映肿瘤血管生成。 CT灌注成像肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别肝脏实性占位病变的CT诊断与 在动态CT扫描及图像处理技术基础上发展起来的，具有较高的时间和空间分辨率，其最大的优点是可以在一次扫描中同时显示良好的解剖细节及有关灌注的定量信

2、息，可以根据强化表现非侵入性的判断肿瘤的微血管情况，并且它是在毛细血管水平上量化灌注、血容量、毛细血管通透性，因此能准确反映肿瘤血管生成。 CT灌注成像 在动态CT扫描及图像处理技术基础上发展起来的CT 重建技术多平面重建MPR(multiple plane reconstrution)容积分析VA(volume analysis)容积再现VR（volume rendering）虚拟内窥镜VE（virtual endoscopy） CT 重建技术多平面重建MPR(multiple plane 常见肝脏实性占位病变的分类 常见肝脏实性占位病变的分类（一）肿瘤性： 1.恶性肿瘤：原发性肝癌、转移瘤

3、、 肝脏脂肪肉瘤、肝脏肉瘤 2.良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、 血管平滑肌脂肪瘤（二）非肿瘤性： 肝脓肿、炎性假瘤、FNH （一）肿瘤性：原发性肝癌（primary hepatic carcinoma ）原发性肝Ca是我国最常见的恶性肿瘤之一原发性肝Ca分三种组织类型:肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌、混合型肝癌（肝cell，胆管cell），其中肝细胞性肝Ca，最常见，占90%以上 。原发性肝癌（primary hepatic carcino(一)肝细胞性肝癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）成人最常见的肝原发性恶性肿瘤与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39

4、-50%肝硬化并发肝CaHCC：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，肝内转移乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现7080%，包膜有两层结构：内层为纤维组织成分，外层为受压的血管和新生胆管；肝内占位除了肝腺瘤、HCC可见包膜外，血管瘤、转移癌、FNH一般无包膜形成肝门附近侵犯胆管黄疸肝外转移肾、骨、肺(一)肝细胞性肝癌（Hepatocellular carciHCC大体类型巨块型：大于5cm结节型：直径小于5cm弥漫型：细小癌灶，广泛分布HCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，

5、与肿瘤大小呈正相关HCC大体类型巨块型：大于5cm小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）我国SHCC手术切除率为70-80%，10年生存率为53%；对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治疗是关键；SHCC病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标准：单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，最大直径之和应小于3cm。小肝癌（Small Hepatocellular Carci临床表现多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关病灶小时，可无症状进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块80%以上病人AFP升高。临床表现多样化，与大

6、小、部位、生长速度、有无转移有关CT 增强（动脉期）90% HCC由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。病灶伴有液化坏死时，表现为不均匀强化;动静脉短路是肝癌的较特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）HCC可伴有有脂肪变性或透明细胞变性;少血供HCC，动脉期不强化或仅有轻度强化，成为低或等密度;小肝癌（80%上）呈均匀强化。CT 增强（动脉期）90% HCC由肝动脉供血，多血供，动脉CT 增强（门脉期）大部分病灶呈低密度此期可显示血管受侵情况门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断CT 增强（门脉期）大部分病灶呈低密度CT 增强（平衡期） 肿瘤和肝实

7、质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于定性诊断特别是不典型HCC和肝血管瘤作鉴别，此时大多数HCC为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为高密度，极少为等密度。CT 增强（平衡期） 肝细胞癌（三期扫描）肝细胞癌（三期扫描）肝细胞癌 （三期扫描）肝细胞癌 （三期扫描）经肠系膜上动脉门脉造影，可见低密度门脉瘤栓。 CTAPCTA经肝动脉CT造影可见明 显肿瘤染色；经肠系膜上动脉门脉造影，可见低密度门脉瘤栓。CTAPCTA经CTAPCTACTAPCTACTAP 门静脉造影 4D-Agi

8、o CTAP 门静脉造影 4D-Agio HCC CT灌注。a示HCC, b示肝动脉灌流量，C示肝动脉血容积，d示肝动脉血通过时间HCC CT灌注。a示HCC, b示肝动脉灌流量，C示肝动脉肝癌动脉期（MIP/VR）肝癌动脉期（MIP/VR）肝癌门脉期(MIP/VR)肝癌门脉期(MIP/VR) 巨块肝癌 巨块肝癌结节型肝癌结节型肝癌弥漫结节性肝癌弥漫结节性肝癌小肝癌(实箭)并动静脉漏(空心箭和黑箭)小肝癌(实箭)并动静脉漏(空心箭和黑箭)肝癌、肝硬化（平扫及增强）肝癌、肝硬化（平扫及增强）肝癌破裂肝癌侵犯腹壁肝癌囊变肝癌肾上腺转移肝癌破裂肝癌侵犯腹壁肝癌囊变肝癌肾上腺转移肝癌门脉受累改变肝癌门

9、脉受累改变肝癌门腔间隙淋巴结转移肝癌门腔间隙淋巴结转移外生性肝癌破裂外生性肝癌破裂肝细胞癌侵犯胆总管肝细胞癌侵犯胆总管胆管细胞癌（cholangiocarcinoma） 发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血供肿瘤 临床无性别差异 发生末梢胆管，早期无症状 发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸 可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸 预后差，多无手术切除机会胆管细胞癌（cholangiocarcinoma） 发生于CT表现低密度灶，增强后，无明显增强效应发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛CT表现低密度灶，增强后，无明显增强效应胆管细胞癌伴肝内子灶胆管细胞癌伴肝内子灶胆管细

10、胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌三、肝转移癌（ liver metastases）最常见的恶性肿瘤。以门脉转移者多见，消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。出现症状时，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等AFP多为阴性，消化道转移者，CEA可升高三、肝转移癌（ liver metastases）最常见的恶转移性肝癌分类血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤血供少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌转移灶血供与其起源有

11、关，有个体差异转移性肝癌分类90%以上转移瘤可以发现平扫CT：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。增强CT：使病灶边缘更清楚结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移易产生钙化；平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易产生囊性变直肠癌：单发巨大肿块90%以上转移瘤可以发现黑色素瘤肝转移黑色素瘤肝转移贲门癌肝转移贲门癌肝转移胰头癌肝转移胰头癌肝转移结肠癌肝转移结肠癌肝转移睾丸癌肝转移合并出血睾丸癌肝转移合并出血鉴别诊断常有原发肿瘤病史， AFP正常，CEA可以升高，无肝硬化病史病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征”或“牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓形成，也无“

12、包膜征”，邻近脏器也可有转移灶单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿鉴别诊断常有原发肿瘤病史， AFP正常，CEA可以升高，无肝鉴别诊断囊性转移灶与肝囊肿囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节增强后囊壁和壁结节强化肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润前者可见肝硬化的CT表现，病灶为高密度后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变鉴别诊断囊性转移灶与肝囊肿肝血管瘤（ Hemangioma of liver） 起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮cell 可

13、见于任何年龄，50岁以上人多见，男女之比1：4.5，女性多见 临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血肝血管瘤（ Hemangioma of liver） 起源90%以上可通过CT确诊CT平扫圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状CT增强:“早出晚归”征象，为血管瘤的特征。CT诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到“二快一慢”快速注入足量造影剂;快速扫描;延迟扫描90%以上可通过CT确诊“早出晚归”早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同增强区进行性向中心

14、扩展，可见病灶大部分或完全强化延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常3min，有的7-15min，甚至20-60min，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度病灶增强的密度逐步减退“早出晚归”早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤鉴别诊断(与HCC鉴别)血管瘤与HCC增强方式不同 HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成） 血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（密度）高于HCC，与主动脉信号一致，门脉

15、期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部分或全部填充 血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出现高度提示HCC鉴别诊断(与HCC鉴别)血管瘤与HCC增强方式不同肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）病因不明起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系本病有致命性的出血倾向，值得重视临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）病因不明多为圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等密度，增强扫描：早期病灶密度均匀增强，和正常肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫描呈低密度多为圆形低密度块影，边缘锐利，少

16、数为等密度，肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤鉴别诊断HCC有肝炎肝硬化史，AFP常阳性；HCC增强后，常有强化表现，强化往往不均匀FNH为肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同，但无包膜；中心性瘢痕为FNH特征性表现，呈条状放射状大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐渐向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为均匀强化。鉴别诊断 一般女性多于男性，多在30一40岁 ； 可与肾脏AML、多发性硬化结节并存，但是一般无硬化性肝病 ； 病人多无症状或显示轻度肝功能异常，可由于出血引起疼痛，肿块大时可被触及； 病理特征是含有血管、平滑肌及脂肪3种组织成分，但是不同病例甚至同一病例的不同区域的三

17、种组织成分差距很大。血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤） 一般女性多于男性，多在30一40岁 ； CT平扫：脂肪影是其特征性CT表现之一； CT增强：多数HAML在注射造影剂后40s，病灶达到增强峰值，延迟期(大于4min)病灶仍然强化，特别血管瘤型HAML的强化方式酷似血管瘤，造成鉴别诊断困难，可根据病灶内含有脂肪及中心高密度点状血管影加以区分。病灶内点状、条状高密度血管影被认为有较高诊断价值 CT平扫：脂肪影是其特征性CT表现之一； CT增强：多数H鉴别诊断脂肪瘤CT值多在60Hu以下，而且无异常血管及无强化组织。脂肪肉瘤及脂肪肉瘤CT值多在60Hu以下，形态不规则，边缘不光滑。肝局灶性脂肪侵润，常

18、呈扇形或楔形，无占位表现，其内有正常血管穿过。肝癌病灶内脂肪变性，分布弥散，界限不清，伴有液化坏死和血管侵犯。有肝硬化和甲胎蛋白升高。 鉴别诊断脂肪瘤CT值多在60Hu以下，而且无异常血管及无强血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤化脓性肝脓肿感染途径 由细菌或脓毒栓子，通过胆系、门静脉、肝动脉、肝淋巴管或邻近器官直接扩散所致 致病菌 大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌 多见于老年、糖尿病、心功能不全病人 症状：肝区疼痛、肝大、寒战、高热化脓性肝脓肿感染途径 由细菌或脓毒栓子，通过胆系、门静 CT平扫 单或多发低密度区,中心区CT值略高于水，而低于正常肝组织 密度均匀或不均匀,部分液化者，密度不均匀,有液平面 圆形或椭圆形为主 病灶边缘清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一 CT平扫 单或多发低密度区,中心区CT值略CT增强中心液化区无增强，CT值不变周围肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化，形成双重密度的增强环，称为晕征双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环）外环低于内环单环：脓肿壁，