讲题4-血管性认知功能障碍课件

1、血管性认知功能障碍1894年1969年1974年1985年1672年Thomas Willis描述一例中风后痴呆患者1990sMayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD）Loeb 提出适用广泛的VaD概念Otto Binswanger and Alois Alzheimer将血管性痴呆与老年性痴呆分开Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（VCI）Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（MID）的概念 VCI的历史演变血管性非痴呆的认知功能损害（VCIND）是VCI的早期阶段，最具有早期发现和早期干预价值British Medical Bulletin 2007; 83:

2、 291305VCI概念的确立:为血管性痴呆的预防提供“时间窗”血管性认知功能损害专家共识，中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与Alzheimer病伴发VCIVCIND血管性非痴呆的认知功能损害VaD血管性痴呆多发梗死性痴呆（MID）皮质下缺血型血管性痴呆（SIVD）要害部位梗死型低灌注型出血型混合型，AD伴脑血管病遗传性，如CADASILVCI的历史演变 2011年2月我国的血管性认知障碍诊治指南VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性（白质疏松和慢性缺血等）脑

3、血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志. 2011;44(2):142-147.VCI的历史演变7与卒中后非痴呆患者相比（8.0%），卒中后痴呆患者1.5年死亡率明显升高（50.0%）12010年我国脑卒中疾病负担总伤残调整寿命年（DALY）中，死亡导致的寿命损失年（YLL）所占比例为31，失能导致的寿命损失年（YLD）占692卒中患者年医疗费用为1.13亿元（门诊）和1.24亿元（住院）3认知首次被列入2011版中国卒中康复指南康复小组进行早期认知功能筛查十分必要，及时详细的评价将确定损害的类型、并且指导康复小组为患者提供最合适的有针对性的认知康

4、复方法4。（I级推荐）疾病负担及治疗的重要性曲艳吉，卓琳，詹思延。中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价。中华老年心脑血管病杂志。2013；15（12）：1294-1301刘晓婷，李镒冲，姜勇，等。2010年我国居民脑卒中疾病负担。中华预防医学杂志。2012；46（12）：1121-1123Wang YL, Wu D, Liao X, et al. Burden of stroke in China. Int J Stroke. 2007;2(3):211-32011版中国卒中康复治疗指南 2011血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志. 2011;44(2):142-147.目前还没有全球

5、统一公认的诊断标准中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于2011年2月公布了我国的血管性认知障碍诊治指南VCI诊断应该三步走，建议对VCI进行病因分类诊断，以利于进行针对性干预 VCI诊治指南三大核心要素1、认知损害3、认知障碍与血管因素有因果关系2、血管因素Step 1 确定VCI的诊断VCIND：日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻度损害；不符合痴呆诊断标准1VaD：认知功能损害明显，影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准2Step 2 VCI的程度诊断病因分类危险因素相关性VCI脑血管病合并AD缺血性VCI出血性VCI其他脑血管病性VCIStep 3 VCI的病

6、因分类诊断证实血管病变及严重程度及早发现无症状性脑血管病相关损害排除或证实其他可能导致认知障碍的疾病神经影像学标记物VCI认知功能评估工具 敏感性好、特异度高可操作性强适合国人如何做到早期诊断是识别和诊断VCI的重要手段VCI认知损害的特点：不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同常见特征为额叶-皮层下功能损害：抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重应对VCI进行全面的神经心理学评估神经心理学量表评估MoCA：已广泛使用比MMSE更能识别轻微的认知损害尚未建立常模和检测信效度 MMSE： 对VCI

7、的敏感度低 对执行功能障碍不敏感 天花板效应常用筛查量表记忆力神经心理学量表评估临床常用的为4分法，即总分为4分完成一个闭合的圆圈 1分时间位置正确 1分12个数字完全正确 1分指针位置正确 1分简单、敏感、易于操作常用于筛查视空间和执行功能障碍画钟试验 (clock drawing test, CDT)神经心理学量表评估成套认知评估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS神经精神问卷：NPI日常生活能力：ADL情感状态：HAMD/HAMA成套量表评估：神经心理学量表评估即刻回忆（5遍）长时延迟回忆（30min）Stroop测验part C（s）语义分类流畅性数字符号积木测验轻度血管性

8、认知障碍神经心理量表的构建大血管病变小血管病变大、小血管病变混合型栓塞性：是引起MID和关键部位梗死性痴呆的重要原因遗传性：如CADASILVCI的影像学评估大血管病变低灌注VCI的影像学评估微出血（cerebral microbleeds）腔隙（lacune）脑白质疏松（white matter lesion）腔隙性梗死（lacunar infarction）血管周围间隙扩大（enlarged perivascular space）小血管病变：是引起VCI的重要原因1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 痴呆OR 20.

9、7 95% CI 1.5-288.0JAMANun研究腔隙性脑梗使痴呆风险腔梗与认知功能损害相关样本：668例患者，年龄60-90岁研究方法：磁共振成像，神经心理学测验随访3年Stroke. 2008;39:2712-2719.鹿特丹研究新发腔梗与整体认知功能下降相关Z-Score平均改变P0.01 突发腔梗 无腔梗认知功能腔隙灶（Lacune）：充满脑脊液的病灶，影像表现为陈旧性脑梗死，临床上多无症状腔隙性脑梗死（Lacunar）：是最常见的梗死类型，可为圆形、条带状，梗死直径小于2000Kraepelin提出PSD的概念Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍”，是“卒中后躯体功

10、能障碍产生的心理反应Robinson等对PSD做了奠基性的工作，至此PSD作为一个独立的疾病状态得到重视研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，后神经科，流行病学家增多抑郁症状持续2周以上显著、持久的心境或情感低落与脑卒中事件相关卒中后抑郁的定义影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等流行病学国际发病率：卒中后1年的累积发病率为30 % -80%,卒中后1个月内是发病高峰，发病率在20%左右患病率：卒中后3-4个月是PSD 患病高峰期，20 % -60%之间。卒中后1年PSD患病率多在20 % -50%重度抑郁21.7%,轻度抑郁 19.5%张长青，等.中华神经科杂志2006年

11、1月第39卷第1期:63-65患病率不同时间不尽一致总体：29%Review ArticleNatural history,predictors and outcomesOf depression after stroke:systematic reviewAnd meta-analysis2008-2010年56家医院联合进行的中国PSD发病率与患者预后的前瞻性研究采用WHO诊断访谈和DSM-IV抑郁症诊断标准CNS Neuroscience & Therapeutics 18 (2012) 475-481The Prospective Cohort study on Incidence a

12、nd Outcome of Patients with Poststroke Depression in China (PRIOD)PSD现状“两高三低”高发病低诊断高危害低关注低治疗PSD对卒中患者的影响延长康复时间，生存质量差社会功能恢复困难认知损害，思维迟缓与高死亡率有关增加自杀意念和自杀成功率 PSD对卒中患者的影响降低卒中后二级预防依从性增加卒中复发风险促进高血压、糖尿病的发生及恶化 卒中后时间(天)累计死亡概率-1.00.00.10.20.30.40.50.605001000150020002500PSD的患者无卒中后精神疾病的患者Linda S. Williams, etc.Am

13、 J Psychiatry 2004; 161:10901095PSD与高死亡率有关PSD使死亡风险增加 50%Review ArticleDepression after Stroke and Risk of Mortality:A Systematic Review and Meta-AnalysisHindawi Publishing CorporationStroke Reasearch and Teatment Volume 2013,Article ID 862978,II pages 3个月时PSD 患者5年期间死亡率Mortality up to 5years after st

14、roke by depression status at 3months.3个月时PSD 患者5年期间伴发焦虑、残疾风险增高生活质量(QoL)更低5年时PSD 患者6-10年期间伴发焦虑、残疾风险、生活质量(QoL) PSD 患者卒中复发风险为无PSD 患者的1.49 倍。 1校正性别、年龄 2 校正性别、年龄、卒中复发的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往心脑血管病史)，以及协变量卒中复发风险增加Poststroke Depression and Risk of Recurrent Stroke at 1 Year in a Chinese Cohort Study PLoS On

15、e.2012;7(10):e46906PSD对认知功能的损害Kauhanen,et al.Stroke 1999;30;1875-1880* 循迹连线（trail making test, TMT）测验：按顺序连接一系列的数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力。耗时越多说明认知功能损害越强。 抑郁症组的循迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了PSD患者的认知程度的损害。P0.05, ANOVA检验PSD的危险因素临床危险因素：年龄、性别、病程、病史、家族史神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境张彤，王拥

16、军。中国卒中杂志 2008年9月 第3卷 第9期:682-685PSD的发生机制两种假说卒中病灶机制神经递质机制细胞炎性因子机制基因多态性机制生物学机制假说反应性机制假说Fang J, et al. Neurol Res. 2009 Nov;31(9):904-9.卒中病灶机制Robinson等提出大脑损伤部位与PSD的发生密切相关,左侧额叶皮质和左侧基底节区的卒中易发生重度抑郁,损伤前界至额极的距离与PSD程度呈负相关Kim等认为脑卒中破坏了额叶/颞叶- 基底节- 腹侧脑干环路相关的化学神经解剖径路,促使了PSD的发生Hama等发现情感性抑郁的程度与左侧额叶损伤有关,而淡漠性抑郁的程度则与双

17、侧基底节损伤有关也有研究认为损伤部位与PSD的发生及程度无关生物学假说卒中病灶机制大脑皮质+基底核受损可能与PSD严重程度有关联李汶霞，等. 中国临床康复,2005,9(16):18-19大脑皮质基底核PSD与病变部位有关生物学假说神经递质机制Starkstein等认为，去甲肾上腺素(NE)能和5 - 羟色胺(5- HT)能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节到达额叶皮质，脑卒中病变累及上述部位可影响5-HT能神经元和NE能神经元及其通路，导致两种递质水平降低而引起抑郁吕路线等证实PSD 组患者血浆和脑脊液多巴胺、NE、5 - HT等单胺递质含量低于非PSD组与正常对照组J. Cell.

18、 Mol. Med. Vol 16, No 9, 2012孙觊，吉林医学，2009，30（1）：83-85生物学假说细胞炎性因子机制1. 影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降2. 可强效地激活下丘脑- 垂体- 肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈，造成HPA轴活动过度3. 可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁Molecular Psychiatry (2006) 11, 984991. 生物学假说基因多态性机制5-羟色胺转运体基因启动子区多态性（5-HTTLPR）与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的

19、人更容易患抑郁症疾病严重程度显著高于L等位基因及L/L基因型者对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关潘小平.中国卒中杂志 2008年9月 第3卷 第9期:632生物学假说核心症状： 心境低下和兴趣丧失 非核心症状： (1)生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、食欲减退或缺乏、闭经等； (2)焦虑症状，如明显的紧张不安、焦虑和运动性激越等； (3)其他症状，如犹豫不决、自我贬低等认知异常。临床表现PSD与经典的抑郁障碍不同： 患者极少会主动诉说情绪症状或因之就医，而是以睡眠问题、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等躯体症状为主诉； 患者的抑郁症状并非如经典型者有强烈的自卑、自杀、自

20、责等症状，而是多为轻型抑郁（minor depression）、心境恶劣或不符合诊断标准的“亚综合征抑郁”； 患者的情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元区分； 与经典患者能认识到情绪抑郁相反，这些患者会“掩饰”或拒绝承认有抑郁。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识(更新版)2011临床表现Post-stroke depression scale PSDRS 被推荐卒中后抑郁分级量表1Hamilton depression rating scale HDRS汉密尔顿抑郁量表2Beck depression inventory BDI贝克抑郁问卷3Zung self-ratin

21、g depression scale ZSRDSZung自我评定量表4 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 医院焦虑抑郁量表5常用的筛查量表多数研究提示常用的评估量表有效，但缺乏卒中针对性 神经科筛查抑郁/焦虑的简明流程卒中后抑郁的治疗指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪(I类证据，A级建议)治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发原则：PSD首选药物治疗；单一药物无效时联合心理治疗；重度PSD选用电惊厥治疗 药物及剂量：优选SSRI类，药物从小剂量开始，选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量 疗程：首次发

22、病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首次复发服药13年，再复发者终生服药卒中后抑郁的治疗流程英国卒中临床指南National clinical guidelines for stroke 第二版中国年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新版2011年处理基本原则1.药物治疗2.重视心理治疗和家庭社会支持3. 注意药物相互作用4.及时精神专科会诊或转诊抗抑郁药物7373MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺类：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰、艾司西酞普兰 SNRI文拉法

23、辛、度洛西汀SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣约翰草预防性治疗A double-blind,Placebo-Controlled Study of sertraline in the Prevention of Depression in Stroke Patients舍曲林预防卒中后抑郁的双盲、安慰剂对照研究研究对象：4周内卒中既往无抑郁患者评测工具：HAMD17项量表随访观察12月治疗组：舍曲林50-150mg/d，2周内达稳定剂量舍曲林治疗组抑郁患者明显低于安慰剂组研究对象：176名急性卒中非抑郁患者分组: 艾司西酞普兰组（n=59