心力衰竭的非药物治疗-课件

1、心力衰竭的非药物治疗心力衰竭的非药物治疗机械通气治疗机械通气治疗机械通气的指征 (1)出现心跳骤停而进行心肺复苏时 (2)HF合并型或型呼吸衰竭两种方式 (1)无创呼吸机辅助通气 (2)气管插管和人工机械通气 HF非药物治疗机械通气(Mechanical ventilation)机械通气的指征HF非药物治疗机械通气(Mechanical 机械通气 无创机械通气(NIPPV)是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接(无需建立人工气道)。分为两种工作模式:1、持续气道正压通气(CPAP)2、双相间歇气道正压通气(BiPAP)HF非药物治疗BiPAP机械通气 无创机械通气(NIPPV)是指通过鼻、口鼻面N

2、IPPV治疗急性左心衰竭机制正压通气,尤其是呼气末正压,可使萎陷的肺泡扩张,增加气血交换面积,促进肺泡液和间质水肿液流回血管腔,减少毛细血管渗出,改善通气/血流比,促进氧弥散,使动脉氧合迅速好转同时减少肺泡和组织间隙水肿,肺顺应性得以改善,并促进膈肌下移,减少呼吸肌做功,迅速缓解呼吸困难,增加肺泡有效通气量,有助于二氧化碳排出HF非药物治疗 NIPPV治疗急性左心衰竭机制正压通气,尤其是呼气末正压,可NIPPV治疗急性左心衰竭机制正压通气通过增加胸内压会一定程度减少静脉回流,从而减轻心脏前负荷NIV因正压通气可使胸腔内压力增高,从而能降低心脏后负荷使心输出量增加。也有效幸免了患者因呼吸窘迫致使

3、后负荷随呼吸大幅波动引起的血压波动NIV通过降低心脏后负荷、增加心输出量使舒张期容积减小,心室张力下降,从而有助于改善冠状动脉供血 HF非药物治疗NIPPV治疗急性左心衰竭机制正压通气通过增加胸内压会一定程NIPPV治疗急性左心衰竭机制a 51-year-old man with acute anterior myocardial infarction and ACPEN Engl J Med 2005;353:2788-96HF非药物治疗 NIPPV治疗急性左心衰竭机制a 51-year-old m中华心血管病学分会2010年急性心力衰竭诊断和指南2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南

4、肯定了无创机械通气对 急性左心衰的治疗作用机械通气HF非药物治疗中华心血管病学分会2010年急性心力衰竭诊断和指南肯定了血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗(CRRT)设备 BM25 动脉 静脉 滤出液HF的非药物治疗血液净化治疗血液净化治疗(CRRT)设备BM25 动脉 静脉CRRT是模拟肾小球工作方式;在几小时,甚至几天的时间,连续地清除机体多余的水分和毒素作用调节酸碱和电解质的平衡维持机体内环境的稳定维持血流动力学稳定容量波动小溶质清除率高 血液净化治疗机制(CRRT)HF非药物治疗CRRT是模拟肾小球工作方式;在几小时,甚至几天的时间,连续CRRT适用对象: (1)急性心衰

5、 (2)高容量负荷,且对利尿剂抵抗 (3)HF伴低钠血症(血钠500umol/L CRRT不良反应: (1)与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血及感染等 (2)新的内环境紊乱 (3)热量及蛋白的丢失血液净化治疗HF的非药物治疗CRRT适用对象:血液净化治疗HF的非药物治疗主动脉内球囊反搏(IABP)主动脉内球囊反搏(IABP)主动脉内球囊反搏机制 增加主动脉舒张压及平均动脉压 增加颈动脉及上肢动脉血流 增加冠脉灌注压 增加冠脉血流供应 增加心肌氧供 减低心肌氧需主动脉瓣关闭球囊充气大部分血液上肢、大脑小部分血液下肢、肾脏冠脉压力心肌供血球囊充气 HF非药物治疗主动脉内球囊反搏机制

6、增加主动脉舒张压及平均动脉压主动脉瓣主动脉内球囊反搏机制 球囊放气 降低心室舒张末压降低主动脉压力降低心室射血阻力降低心脏后负荷增加心脏排血量减少心肌氧需主动脉瓣打开前球囊放气主动脉阻力冠脉压力心排血量心脏氧需HF非药物治疗主动脉内球囊反搏机制 球囊放气 降低心室舒张末压主动脉瓣打开主动脉内球囊反搏IABP习惯证 (1)AMI或严重心肌缺血并发心源性休克 (2)伴血流动力学障碍的严重冠心病 (3)心肌缺血伴顽固性心衰 (4)重症心肌炎伴顽固性心衰IABP禁忌证 (1)存在严重的外周血管疾病 (2)主动脉瘤 (3)主动脉瓣关闭不全 (4)活动性出血或其他抗凝禁忌证 (5)严重血小板缺乏HF非药物

7、治疗主动脉内球囊反搏IABP习惯证HF非药物治疗体外模式人工肺氧合器(ECMO)体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器 ECMO工作模式 V-A转流:为心肺联合替代的方式静脉动力泵人工肺动脉静脉动力泵人工肺静脉V-V转流:为肺替代的方式HF的非药物治疗体外模式人工肺氧合器 ECMO工作模式V-A转流:为心肺联合体外模式人工肺氧合器 ECMO对心脏的作用 休息:减少心脏做功,减少药物应用支持:维持有效循环ECMO对呼吸的作用休息:减少高氧损伤,减少机械损伤支持:维持有效气体交换HF的非药物治疗体外模式人工肺氧合器 ECMO对心脏的作用休息:减少心脏做功体外模式人工肺氧合器 ECMO习惯症 机械

8、循环支持:心脏术后心源性休克移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎AMI 心源性休克 呼吸支持:ARDS新生儿肺疾患替代体外循环:肺移植脑外科无心跳供体支持急性非栓塞的抢救HF的非药物治疗体外模式人工肺氧合器 ECMO习惯症机械循环支持:呼吸支持:体外模式人工肺氧合器清醒ECMOAALA bridge to XP: Hoopes, 2009HF的非药物治疗体外模式人工肺氧合器清醒ECMOAALA bridge to心室辅助装置心室辅助装置左心辅助装置(LVAD) 1964年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出,经升压泵注入主动脉内RVAD把右心血流引出,经升压泵注入肺动脉 作用:逆转

9、心肌重构心肌坏死、纤维化和凋亡减轻心脏负荷减轻心衰症状改善Renin、BNP、NE恢复HF的非药物治疗左心辅助装置(LVAD)1964年Spencer首次植入LV左心辅助装置LVAD习惯症心脏术后不能脱离体外循环 心源性休克顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱心脏移植后排斥反应所致心源性休克心脏移植前过渡,改善脏器功能高危病人手术如PCI时预防心脏骤停LVAD用于:CI20mmHg,SBP90mmHg,尿量2100RVAD用于:CI20mmHg而左室压不升双心辅助用于:严重全心衰患者 HF的非药物治疗左心辅助装置LVAD习惯症心脏术后不能脱离体外循环 全人工心脏(TAH) TAH是将体肺循环静

10、脉血经人工泵系统回输到动脉,完全代替心脏射血功能,减轻心脏负荷,缓解心功能不全1982年西雅图最早TAH,存活 112天2001年肯塔基州首例Abiocor永 久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心脏HF非药物治疗全人工心脏(TAH) TAH是将体肺循环静脉血经人工泵系统回55岁男子整个心脏摘除 成全球首位“无心人”(2011)HF的非药物治疗55岁男子整个心脏摘除 成全球首位“无心人”(2011)AHF的非药物治疗HMU绵羊“天久”(天津泰达)2013年5月13日61daysAHF的非药物治疗HMU绵羊“天久”心脏再同步治疗(CRT)心脏再同步治疗(CRT)心脏再同步治疗(CRT

11、) HF的非药物治疗 双心室起搏电极放置位置 右房电极右室电极冠状窦电极心脏再同步治疗(CRT) HF的非药物治疗 双心室起搏电极放心脏再同步治疗(CRT) HF的非药物治疗 CRT心脏再同步治疗又称为双心室起搏治疗心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 CRT带来益处的估计机制心脏再同步治疗(CRT) HF的非药物治疗 CRT心脏再同心脏再同步治疗(CRT) 最新ESC2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南HF非药物治疗推 荐推荐类别证据水平LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS间期120 ms、呈LBBB QRS 图形、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者,推荐

12、植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非LBBB QRS图形 不管QRS图形如何,对窦性心律QRS间期150ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者,应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗,NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者,推荐用心脏再同步化治疗(CRT)心脏再同步治疗(CRT) 最新ESC2012急、慢性心力衰心脏再同步治疗(CRT) HF的非药物治疗心脏再同步治疗(CRT) HF的非药物治疗与自主神经有关的HF治疗与自主神经有关的HF治疗与自主神经有关的HF治疗心区交感神经阻滞术 (TEA) HF非药物治疗孙桂云刘凤岐,中华心血管病杂志,2004,32(Z1):246-248页 硬膜外阻滞交感神经(胸1-6或胸1-7节段),硬膜外注射药物:0、5%利多卡因4ml, 地塞米松5mg截止目前,约有2080例患者从中获益。射血分数增加幅度在5-25%,心脏平均缩小3-12毫米 脊髓刺激治疗(SCS):以脉冲电流刺激脊髓背部Circulation