心力衰竭病人护理培训课件

1、心力衰竭病人护理心力衰竭病人护理学习要求掌握心力衰竭的概念、基本病因和诱因了解慢性心力衰竭的发病机制掌握左、右心衰竭的临床表现及心功能分级了解慢性心力衰竭的实验室检查的临床意义 熟悉慢性心力衰竭的治疗要点掌握慢性心力衰竭病人的护理及健康指导掌握急性肺水肿的临床表现和处理要点心力衰竭病人护理2学习要求掌握心力衰竭的概念、基本病因和诱因心力衰竭病人护理2 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩

2、大，肝肋下3cm。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 病例导入心力衰竭病人护理3 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3 病例导入结合上述病例请思考该病人：1.有哪些症状及阳性体征？2.为什么诊断为慢性全心衰竭？3.心功能怎么分级？4.该病人心衰可能的病因是什么？ 心力衰竭病人护理4 病例导入结合上述病例请思考该病人：心力衰竭病人护理4概念 心力衰竭(Heart Failure)是各种心脏结构或功能性疾病损伤心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征 。心力衰竭病人护理5概念 心力衰竭(Heart Failure)是各种心脏临床特征 体循环（systemic circula

3、tion）循环 肺循环（pulmonary circulation）淤血伴或不伴器官组织血液灌注不足是心脏疾病的终末阶段。心力衰竭病人护理6临床特征 心力衰竭病人护理6 病因 （etiology）基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍;心力衰竭病人护理7 病因 （eti病因基本病因心脏负荷过重 后负荷过重：高血压(hypertension)、主动 脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺 动脉瓣狭窄 核心问题:心室肌代偿性肥厚 前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全 核心问题: 心室腔代偿性扩大心力衰竭病人护理8病因基本病因心脏负荷过重心力衰竭病人护理8病因感染（infection）：呼

4、吸道感染最常见；心律失常（arrhythmia） ：如心房颤动； 诱 因心力衰竭病人护理9病因感染（infection）：呼吸道感染最常见； 诱 病因生理或心理压力过大：劳累过度（fatigue）、情绪激动； 妊娠(pregnancy)与分娩（delivery）；血容量增加；其他； 诱 因心力衰竭病人护理10病因生理或心理压力过大：劳累过度（fatigue）、情绪激动心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭

5、不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭病人护理11心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率房室收缩发病机制各种病因心肌收缩力下降心脏负担增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式心力衰竭病人护理12发病机制各心肌收缩心脏负担心肌肥厚心功能心力心功能代偿方式病理生理1、Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）一、代偿机制 2、 心肌肥厚 （主要针对后负荷增加）心力衰竭病人护理13病理生理1、Frank-Starling机制一、代偿机制 病理生理一、代偿机制3. 神经体液的代偿机制 （心脏排血

6、量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激 活可引起心肌重塑心力衰竭病人护理14病理生理一、代偿机制3. 神经体液的代偿机制心力衰竭病人护理一、代偿机制1、Frank-Starling机制2、心肌肥厚3、神经体液的代偿机制当LVEDP18mmHg肺淤血 当CI2.2Lmin.m2低心排量（组织灌注不足）心肌纤维增多为主心室进行性扩大、功能进行性减退利:增强心肌收缩力； 增快心率。肾素-血管紧张素系统激活交感神经兴奋性增强弊:外周血管收缩心脏后负荷增高心肌耗氧量增加心率加快利:心肌收缩力增强;外周血管收缩以维持血压; 调节血压的再分配以保证生命器官的血液

7、供应；水钠储流以增加总液体量以及心脏的前负荷（Frank -Starling ）。弊:收缩蛋白合成增加；心肌间质纤维化；血管平滑肌细胞增生管腔变窄；降低血管内皮细胞分泌NO的能力影响血管舒张。 心力衰竭病人护理151、Frank-Starling机制2、心肌肥厚3、神经体液二、各种体液因 子的改变心钠素和脑钠肽扩张血管、增加排钠对抗水钠潴留效应早期分泌增加；晚期降解加快，生理作用减弱精氨酸加压素具有抗利尿和外周血管收缩作用内皮素具有较强的收缩血管作用导致肥大细胞增生参与心脏重塑过程LungKid-ney心力衰竭病人护理16二、各种体液因心钠素和脑钠肽扩张血管、增加排钠早期分泌增加；心室重塑 心

8、肌损害和心室重构三、心肌损害心肌原发性损害 心脏负荷过重心室壁应力增加反应性心壁肥厚、心腔扩大心肌细胞和细胞外基质胶原网组成异常；（此即“心室重构过程”）心室重构 a.心肌细胞肥大（有一定的代偿作用）； b.心肌细胞增多而供血血管并不相应增多；a. b. 心肌细胞处于能量、氧的饥饿状态 （相对及绝对的能量供应不足，及能量的利用障碍）心肌细胞死亡、纤维化心力衰竭病人护理17心室重塑 心肌损害和心室重构三、心肌损害心肌原发性心衰的病理生理特征意义： 心肌细胞减少 + 纤维化 心室顺应性下降 重构更趋明显 (恶性循环) 心机整体收缩能力下降 不可逆转的终末阶段心力衰竭病人护理18心衰的病理生理特征意

9、义： 心肌细1.按其发生的急缓:分急性心力衰竭、慢性 心力衰竭，以后者居多。2.按其发生的部位:分左心衰竭、右心衰竭 和全心衰竭。3.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒张性 心力衰竭。心力衰竭分类请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病 导致什么心力衰竭？心力衰竭病人护理191.按其发生的急缓:分急性心力衰竭、慢性心力衰竭分类请思考： （1）肺循环淤血 呼吸困难（重要症状） (short of breathe; dyspnea ) 三种基本表现形式： 劳力性呼吸困难； 端坐呼吸； 夜间阵发性呼吸困难。1、症状一、左心衰临床表现心力衰竭病人护理201、症状一、左心衰临床表现心力衰竭病人护理20劳力性呼

10、吸困难（最先出现） 因体力活动时回心血量增加而左心室排血量不能相应增加，导致左心房压增高、肺循环淤血加重。临床表现左心衰心力衰竭病人护理21临床表现左心衰心力衰竭病人护理21端坐呼吸 肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧（因平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸困难更为加重）而必须采取高枕卧位、半卧位乃至端坐位以缓解气短症状。临床表现左心衰心力衰竭病人护理22端坐呼吸临床表现左心衰心力衰竭病人护理22临床表现续夜间阵发性呼吸困难 夜间入睡后1-2小时后因突感胸闷、气急而惊醒，被迫采取坐位以缓解症状，此时如伴有呼吸深快、重者伴有哮鸣音者称之为“心源性哮喘”。左心衰心力衰竭病人护理23临床表现续夜间

11、阵发性呼吸困难左心衰心力衰竭病人护理23临床表现续夜间阵发性呼吸困难 可能的发生机制： a.卧床时血液重新分配，外周水肿液的吸 收和回心血量的增加； b.睡眠时迷走张力增加小支气管收缩； c.卧位时膈上抬使肺活量减小； d.熟睡时呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血 的感受迟 钝。左心衰心力衰竭病人护理24临床表现续夜间阵发性呼吸困难左心衰心力衰竭病人护理24咳嗽、咯痰：(cough and expectoration ) 机制：a.肺泡和支气管粘膜淤血； b.肺部感染； c.增大的心脏对支气管的机械 压迫刺激。临床表现续左心衰心力衰竭病人护理25咳嗽、咯痰：(cough and expectorat

12、咳嗽、咯痰： 特点：白色浆液性泡沫痰； 初期常于夜间发生， 坐位或立位时减轻。临床表现续左心衰心力衰竭病人护理26咳嗽、咯痰： 特点：白色浆咯血(Hemoptysis)： 有三种 痰中带血（粘膜淤血）； 临床表现续左心衰心力衰竭病人护理27咯血(Hemoptysis)： 有三种咯血： 大咯血 （长期慢性淤血肺静脉压力升高 肺循环和支气管血液循环之间 形成侧支； 在支气管粘膜下形成的扩张的 血管发生溃破）； 临床表现续左心衰心力衰竭病人护理28咯血： 大咯血临床表现续左心衰心力衰咯血： 粉红色泡沫痰 （肺泡毛细血管破入已形成肺水 肿的肺泡中）。临床表现续左心衰心力衰竭病人护理29咯血： 粉红色泡

13、沫痰临床表现续左心衰心力衰竭病人护理（2）心排量降低 骨骼肌乏力(fatigue)； 脑头昏、失眠(insomnolence) ； 皮肤苍白(pale)； 肾少尿或无尿；等。临床表现续左心衰心力衰竭病人护理30（2）心排量降低 骨骼肌乏力(fatigue)； 脑2、体 征心脏体征： 基础心脏病体征； 心脏扩大（单纯舒张性心力衰竭 除外）、心率增快、舒张期奔马 律、P2亢进等。左心衰临床表现心力衰竭病人护理312、体 征心脏体征： 基础心脏病体2、体 征 肺部体征： 呼吸困难； 湿罗音（一般为双侧，下垂部位较多。 随着病情的加重，可从局限于肺底部 发展至全肺）；可有哮鸣音。 其它：紫绀、少尿或无

14、尿，等。左心衰心力衰竭病人护理322、体 征 肺部体征： 呼吸困二、右心衰竭1、症状“体循环淤血综合征” 胃肠道及肝脏淤血、水肿 食欲不振、恶 心(nausea)、 呕吐(vomiting)、腹胀、腹痛等 临床表现续心力衰竭病人护理33二、右心衰竭1、症状“体循环淤血综合征”临床表现续心力衰竭病右心衰竭1、症状 劳力性呼吸困难； 肾脏淤血、水肿 少尿、夜尿等；体重 增加；等。临床表现续心力衰竭病人护理34右心衰竭1、症状 劳力性呼吸困难； 肾脏淤2、体 征 右心衰竭颈部 颈静脉充盈或怒张（可见深吸 气时颈静脉收缩期搏动）； 肝颈静脉回流征阳性等； 临床表现续心力衰竭病人护理352、体 征 右心

15、衰竭颈部 颈静脉充盈或怒张（可见深吸2、体 征 右心衰竭胸部胸水（体静脉压力增高所致）临床表现续心力衰竭病人护理362、体 征 右心衰竭胸部胸水（体静脉压力增高所致）临床2、体 征 右心衰竭腹部肝脏肿大和压痛： （常伴有黄疸、腹水、肝功能损 害等、深吸气时肝脏扩张性搏 动、腹水、多见于晚期，与心 源性肝硬化有关）；临床表现续心力衰竭病人护理372、体 征 右心衰竭腹部肝脏肿大和压痛：临床表现续心2、体 征 右心衰竭肢体及全身水肿(edema) 对称性、凹陷性、下垂性。 临床表现续心力衰竭病人护理382、体 征 右心衰竭肢体及全身水肿(edema) 临床2、体 征 右心衰竭其它 右心奔马律；（胸

16、骨左缘第34肋间， 舒张期奔马律） 三尖瓣区收缩期吹风性杂音； （深吸气时增强） 紫绀；（长期严重右心 衰者），等心力衰竭病人护理392、体 征 右心衰竭其它心力衰竭病人护理39心功能分级 美国纽约心脏病协会 （NYHA）1928：(New York Heart Association） 、级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级;对患者症状严重程度的分级心力衰竭病人护理40心功能分级 美国纽约心脏病协会心力衰竭病人护理40I级II级III级IV级体力活动不受限制体力活动轻度受限制体力活动明显受限制体力活动重度受限制心功能分级心力衰竭病人护理41I级II级III级IV级体力活体力活

17、体力活体力活心功能分级心心功能分期美国心脏病学院及美国心脏病学会 （ACC/AHA） 2005： A、B、C、D期包括: 心衰的危险因素和心脏结构的变化； 重点在于心衰的预防和诊治； 心力衰竭病人护理42心功能分期美国心脏病学院及美国心脏病学会 心力衰竭病人护如：级C：无主观症状、但客观检 查有主动脉瓣中度反流， 心脏扩大。心力衰竭病人护理43如：心力衰竭病人护理43级D： 一般活动时有症状、休 息时无症状、但客观检 查有重度二尖瓣狭窄。心力衰竭病人护理44级D：心力衰竭病人护理44 6分钟步行试验 是一项简单易行、安全、方便的试验；用于评定心衰患者的运动耐力的方法；用来评价心衰的治疗效果。心

18、力衰竭病人护理45 6分钟步行试验 心力衰竭病人护理45 6分钟步行试验 测定6分钟的步行距离： 150m，表明为重度心衰； 150425m，为中度心衰； 426550m，为轻度心衰。 心力衰竭病人护理46 6分钟步行试验 心力衰竭病人护理46实验室及其他检查X线（X-ray）检查： 原发病表现； 肺淤血表现；无创检查心力衰竭病人护理47实验室及其他检查X线（X-ray）检查： 无创检查心力衰竭病1、心影大小及外形为心脏病的病 因诊断提供重要的参考资料；2、根据心脏扩大的程度和动态 改变也间接的反映心脏功能状态X线检查心力衰竭病人护理481、心影大小及外形为心脏病的病 因诊断提供重要的参考资料

19、X线检查：右下肺动脉增宽； 肺野模糊（间质性肺水肿）； Kerley B线（慢性肺淤血的特征性表现）； 肺门蝶形阴影（急性肺泡性肺水肿时）X线检查心力衰竭病人护理49X线检查：右下肺动脉增宽； 超声心动图： 比X线更准确地提供各心腔大小变化;心瓣膜结构和功能情况。 实验室及其他检查心力衰竭病人护理50超声心动图：实验室及其他检查心力衰竭病人护理50收缩功能指标： 射血分数（EF值，正常值50%，运动时至少增加5%）；实验室及其他检查心力衰竭病人护理51收缩功能指标： 射血分数（EF值，正常 二尖瓣血流速度比值（EA比值,正常人1.2）； 实验室及其他检查舒张功能指标：（超声多普勒是临床上最实用

20、的 判断舒张功能的方法）心力衰竭病人护理52 实验室及其他检查舒张功能指标：（超声多普勒是放射性核素检查：实验室及其他检查2、计算EF值及左心室最大充盈速率；1、有助于判断心室腔大小；3、反映心脏收缩及舒张功能心力衰竭病人护理53实验室及其他检查2、计算EF值及左心室最大充盈速率；1、有助实验室及其他检查 CI 2.64.0Lmin.m2 ：正常 2.5Lmin.m2 ：低心排血量有创检查通过漂浮导管（Swan-Ganz导管）可提供两个重要数据：PCWP 612mmHg ：正常 18mmHg ：肺淤血 25mmHg ：重度肺淤血 30 mmHg ：肺水肿心力衰竭病人护理54实验室及其他检查 C

21、I 2.64.0Lmin.m2原有心脏病的体征诊断要点肺淤血、体循环淤血的表现实验室及其他检查指标心力衰竭病人护理55原有心脏病的体征诊断要点肺淤血、体循环淤血的表现实验室及其他治 疗4、缓解心功能异常。、治疗（therapy）原则：1、防治原发病； 2、稳定心衰的适应或代偿机制，3、避免发展至适应不良或失代偿阶段。心力衰竭病人护理56治 疗4、缓解心功能异常。、治疗（therapy）原则：1治 疗 3、延长寿命、降低死亡率。 、治疗目的：1、提高运动耐量、改善生活质量； 2、防止心肌损害进一步加重；心力衰竭病人护理57治 疗 3、延长寿命、降低死亡率。 、治疗目的：1治 疗（二）减轻心脏负荷

22、 、休息 体力、消化道、精神三方面。 、限盐、治疗方法：（一）病因治疗1.基本病因的治疗：最大障碍发现和治疗过晚（医患双方的因素）。2.消除诱因：心力衰竭病人护理58治 疗（二）减轻心脏负荷 、休息 治 疗、利尿 机制抑制钠水重吸收消除水肿、 减 少循环血量减轻肺淤血及心室 前负荷（不直接增加CO）。 种类 噻嗪类： 代表氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 部位远曲小管 机制抑制钠的重吸收 副作用电解质紊乱； 高尿酸血症； 糖及脂质代谢异常。心力衰竭病人护理59治 疗、利尿 机制抑制钠水重吸治 疗保钾利尿剂： a.螺内酯（安体舒通） 部位远曲小管 机制干扰醛固酮的作用，使K+吸收增加，同时排钠利尿 b.氨

23、苯蝶啶 部位远曲小管 机制排钠保钾 电解质紊乱是利尿剂的主要副作用。心力衰竭病人护理60治 疗保钾利尿剂： a.螺内酯（安体舒通治 疗、扩血管： 机制扩张容量血管和外周阻力血管减轻心脏前后负荷。 制剂选择主要选择平衡性血管扩张剂。 使用时注意 a. 从小剂量开始； b. 严密观察、随时调整、直至有效； c 注意个体差异。 常用种类 硝普钠： 硝酸酯类： ：同时抑制和，兼有扩张小动 脉和静脉作用。代表药物：卡托 普利心力衰竭病人护理61治 疗、扩血管： 机制扩张容量血管和治 疗（三）增强心肌收缩力（强心） 书121、123页 仅适用于有症状的患者心力衰竭病人护理62治 疗（三）增强心肌收缩力（强

24、心）心力衰竭病人护理62治 疗、洋地黄类药物（200年历史）：（1）作用机制正性肌力作用：心肌收缩力得以增强。电生理作用：抑制心脏传导系统迷走神经兴奋作用：直接兴奋迷走神经。其它机制：降低和的活性，恢复压力感受器 对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用，从而对 治疗心衰有利。心力衰竭病人护理63治 疗、洋地黄类药物（200年历史）：心力衰竭病人护理6治 疗（2）效应： 增强心肌收缩力但不增加耗氧； 通过间接兴奋迷走神经的作用使心率减慢、房 室传导减慢； 通过增加心输出量、使得肾循环改善而达到利 尿作用。心力衰竭病人护理64治 疗（2）效应： 增强心肌收缩治 疗（3）制剂选择： 快速作用类急、重症者

25、首选 代表：西地兰（毛花甙、毛花甙丙）0.2-0.4mg次， 稀释后缓慢静推，24小时总量可达1.6mg。 中速和缓慢作用类慢性、轻中度者选用 代表：地高辛 0.25-0.5mgd。半衰期（5-7d ） 后可达稳治疗血药浓度。心力衰竭病人护理65治 疗（3）制剂选择： 快速作用类急治 疗（4）影响剂量的因素： 电解质紊乱：细胞内K+浓度的降低是洋地黄中毒 的重要原因。 缺氧： 心肌损伤： 与其它药物的相互作用：心律平（普罗帕酮）、异搏定 （维拉帕米）、 胺碘酮与地高辛 合用可使地高辛血清浓度升高 70100。 其他：与钙离子佶抗剂合用起协同作用。心力衰竭病人护理66治 疗（4）影响剂量的因素：

26、 电解质紊乱：细胞治 疗（5）洋地黄类药物的毒性反应： 胃肠道反应呐差、恶心、呕吐等； 神经系统反应色觉异常（黄视、绿视）、视力模糊、 头痛、 忧郁等； 心脏毒性各种心律失常（最重要的反应），尤其是缓 慢性心律失常及严重室性心律失常有诊断意义。 “鱼钩样”改变不是中毒的表现，而只说明已达 “洋地黄化”。心力衰竭病人护理67治 疗（5）洋地黄类药物的毒性反应： 治 疗（6）洋地黄毒性反应的治疗： 关键在于早期发现、及时停药； 对于心律失常视具体情况而定：对于洋地黄中毒引 起的严重室性心律失常，首选苯妥英钠 或利多卡因； 传导阻滞及其它缓慢性心律失常可用阿托品处理， 一般无须心脏起搏治疗。心力衰竭

27、病人护理68治 疗（6）洋地黄毒性反应的治疗： 关键在于早期发1、休息与活动护理措施心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心力衰竭病人护理691、休息与活动护理措施心功能级：病人有心脏病，但体力心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）心力衰竭病人护理70心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时 2、饮食（1）限盐限水饮食 （盐 5g/日水 1.5-2 L/日）（

28、2）少食多餐、避免过饱（3）饮食清淡、易消化、有营养（4）多食蔬菜、水果（5）戒烟、酒心力衰竭病人护理71 2、饮食（1）限盐限水饮食心力衰竭病人护理713.避免诱发因素：避免呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅4.病情观察：5.吸氧：流量2 L/min 湿化液冷开水、蒸馏水应注意观察哪些内容？心力衰竭病人护理723.避免诱发因素：避免呼吸道感染、 （1）洋地黄类用药护理 有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。 中毒：胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。心脏表现：HR 60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等。 6、用药护理心力衰竭

29、病人护理73 （1）洋地黄类用药护理 6、用药护理心力衰竭病人护理7洋地黄类中毒诱因：心脏本身的因素：心脏极度扩大等。水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。肝、肾功能不全。药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。6、用药护理心力衰竭病人护理74洋地黄类中毒诱因：6、用药护理心力衰竭病人护理74 监测： 使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。 处理： 若HR 60次/分，或有洋地黄中毒症状， 立即停用洋地黄。通知医生。做EKG。必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。6、用药护理心力衰竭病人护理75 监测：6、用药护理心力衰竭病人护理75（2）利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天观察： 记录24小时

30、出入量（尿量） 有无低钾（低钾是最主要的副作用） 有无高尿酸等 体重是否减轻6、用药护理心力衰竭病人护理76（2）利尿剂类用药护理6、用药护理心力衰竭病人护理76尿量较多时：补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）心力衰竭病人护理77尿量较多时：心力衰竭病人护理777.心理支持 8.健康指导： 避免诱因；用药指导；门诊随访指导心力衰竭病人护理78心力衰竭病人护理78 护士夜间巡视病房时，发现一位72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断

31、为：急性左心衰竭。 病例导入心力衰竭病人护理79 护士夜间巡视病房时，发现一位72岁男病人突然 病例导入结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？心力衰竭病人护理80 病例导入结合上述病例请思考该病人：心力衰竭病人护理80 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。 概 念思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？心力衰竭病人护理81 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全一.病因和发病机制 心力衰竭病人护理82一.病因和发病机制 心力衰竭病人护理82（一）病因1急性弥漫性心肌损害2

32、急性而严重的心脏负荷增加 3严重心律失常心力衰竭病人护理83（一）病因心力衰竭病人护理83（二）发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿心力衰竭病人护理84（二）发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血二. 临床表现 心力衰竭病人护理85二. 临床表现 心力衰竭病人护理85（一）症状1.表情恐惧2.突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰心力衰竭病人护理86（一）症状心力衰竭病人护理86（二）体征 1.两肺布满湿啰音、哮鸣音2.心脏体征： 心率快， 有舒张期奔马律心力衰竭病人护理87（二）体征 心力衰竭病人护

33、理87三、检查及诊断 心力衰竭病人护理88心力衰竭病人护理881.影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 2.血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高3.动脉血气分析 动脉血氧分压(PaO2)降低（一）检查心力衰竭病人护理89（一）检查心力衰竭病人护理891.突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色 泡沫样痰2.端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音（二）诊断心力衰竭病人护理901.突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色（二）诊断心力衰竭病四、抢救配合与护理治疗原则降低心脏负荷；增加心肌收缩力 改善呼吸功能三个主要步骤：（一）紧急抢救掌握以下环节： 、减轻心脏前后负荷： 减少静脉回流量 包括体位（半卧位、双下肢

34、下垂）、止血带轮流捆扎四肢等。 快速利尿 速尿：20-40mg . （兼有扩张静脉的作用）。 血管扩张剂（详见“慢性心力衰竭”） 可选用硝普钠、硝酸甘油静脉点滴。 血压低者可联合使用多巴胺或多巴酚丁胺。心力衰竭病人护理91四、抢救治疗原则三个主要步骤：（一）紧急抢救掌握以下环抢救配合与护理、高流量吸氧 10-20mlmin 纯氧鼻导管吸入、正压呼吸（PEEP，可使肺泡内压在吸气是增加，既可加强气体交换、又可对抗组织液向肺泡内渗透）等。 流量瓶中可加入酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表明张力降低而破裂，增加气体交换面积，有利于肺泡通气的改善。心力衰竭病人护理92、高流量吸氧 10-20mlmin 纯氧

35、抢救配合与护理、吗啡的使用 作用： 减弱中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉；镇静、止痛以减少心肌耗氧量。 主要副作用：呼吸抑制。 禁忌症： 伴有颅内出血、意识障碍、慢性肺部疾病者。 心原性哮喘与支气管哮喘鉴别不清时。 用法：3-5mg 静推，间隔15min可重复，心力衰竭病人护理93、吗啡的使用 作用： 抢救配合与护理、洋地黄类药物（详见“慢性心力衰竭”） 注意二点：选用快速制剂； 必须在有效减轻心脏前后负荷的基 础上使用才能达到最大效益。、氨茶碱： 有效解除支气管痉挛； 外周血管扩张作用（包括肺血管床）； 一定的利尿作用。用法：250mg稀释后缓慢静注（10min以上）。 症状缓解后可予低浓

36、度静脉点滴维持。注意：静注过快或过量可导致心跳骤停； 心源性哮喘与支气管哮喘鉴别不清时也可使用。心力衰竭病人护理94、洋地黄类药物（详见“慢性心力衰竭”） 注意抢救配合与护理、激素： 可缓解支气管痉挛、降低毛细血管通透性。 如地塞米松5-10mg IV。等。 上述各步骤的顺序： 体位吸2镇静利尿扩血管强心氨茶碱激素。心力衰竭病人护理95、激素： 可缓解支气管痉挛、降低毛细血管通透 *慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负 荷过重所致 *左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现 为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全 心衰竭 *心衰都表现为心率快、尿少。治疗为强心、 利尿、ACEI应用。护理时要特

37、别警惕洋地黄 中毒 课堂小结心力衰竭病人护理96 *慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负 心力衰竭的基本病因和诱因左、右心力衰竭的临床表现慢性心力衰竭的治疗要点慢性心力衰竭病人的护理要点急性肺水肿的临床表现，如何配合抢救？本节重点心力衰竭病人护理97心力衰竭的基本病因和诱因本节重点心力衰竭病人护理97谢谢2009年9月心力衰竭病人护理98谢谢2009年9月心力衰竭病人护理98心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素儿茶酚胺毒性作用心肌

38、细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标心力衰竭病人护理99心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。什么是心力衰竭以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末阶段。(Heart Failure)心力衰竭病人护理100指在静脉回流正常的情况下，由什么是心力衰竭以肺循环和（或）体慢性心力衰竭急性心力衰竭第二节 心力衰竭 心力衰竭病人护理101慢性心力衰竭第二节 心力衰竭 心力衰竭病人护理101心脏

39、的解剖结构心力衰竭病人护理102心脏的解剖结构心力衰竭病人护理102心脏的血液循环心力衰竭病人护理103心脏的血液循环心力衰竭病人护理103指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。什么是心力衰竭？以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末阶段。心力衰竭病人护理104指在静脉回流正常的情况下，由什么是心力衰竭？以肺循环和（或）1.按其发生的急缓:分急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。2.按其发生的部位:分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。3.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒张性心力衰

40、竭。心力衰竭分类请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病 导致什么心力衰竭？心力衰竭病人护理1051.按其发生的急缓:分急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多慢性心力衰竭 又称为慢性充血性心力衰竭心力衰竭病人护理106慢性心力衰竭 又称为心力衰竭病人护理106评估病人心力衰竭病人护理107评估病人心力衰竭病人护理107 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断：风湿性

41、心脏病、慢性全心衰竭。 病例导入心力衰竭病人护理108 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3 病例导入结合上述病例请思考该病人：1.有哪些症状及阳性体征？2.为什么诊断为慢性全心衰竭？3.心功能怎么分级？4.该病人心衰可能的病因是什么？ 心力衰竭病人护理109 病例导入结合上述病例请思考该病人：心力衰竭病人护理109一.病因和发病机制心力衰竭病人护理110一.病因和发病机制心力衰竭病人护理1101、心肌损害：心肌梗死、病毒性心肌炎2、心脏负荷过重 前负荷过重 如：心瓣膜反流性疾病等 后负荷过重 如：高血压等（一）病因心力衰竭病人护理1111、心肌损害：心肌梗死、病毒性心肌炎

42、（一）病因心力衰竭病人护1.感染：最常见的诱因2.心律失常：如房颤3.治疗不当4.循环血容量增加或锐减5.身心过劳，情绪激动思考：二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？（二）诱因心力衰竭病人护理1121.感染：最常见的诱因思考：二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因（三）发病机制各种病因心肌收缩力下降心脏负担增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式心力衰竭病人护理113（三）发病机制各心肌收缩心脏负担心肌肥厚心功能心力心功能代心肌肥厚心力衰竭病人护理114心肌肥厚心力衰竭病人护理114左心衰竭发病机理左心压力增高 肺循环淤血 心排量减少见动画14心力衰竭病人护理115左心衰竭发病机

43、理左心压力增高 肺循环淤血见动画14心力衰竭右心衰竭发病机理右心压力增高 体循环淤血心力衰竭病人护理116右心衰竭发病机理右心压力增高 体循环淤血心力衰竭病人护理1二. 临床表现 心力衰竭病人护理117二. 临床表现 心力衰竭病人护理1171、症状（1)呼吸困难： 劳力性呼吸困难早期症状 夜间阵发性呼吸困难典型表现 端坐呼吸反映心衰程度(2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位 减轻(3）心排量降低：头晕、乏力、尿少（一）左心衰竭心力衰竭病人护理1181、症状（一）左心衰竭心力衰竭病人护理118 (1）肺部湿啰音：多在两肺底，随体位改变 (2）心率快 (3）舒张期奔马律（心尖部） (4）发绀

44、 2、体征心力衰竭病人护理119 (1）肺部湿啰音：多在两肺底，随体位改变2、体征心力衰（二）右心衰竭1、症状：消化道症状2、体征： 一般体征：水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、发绀 心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律回顾肺心病体征心力衰竭病人护理120（二）右心衰竭回顾肺心病体征心力衰竭病人护理120颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强；肝颈返流征阳性心力衰竭病人护理121颈静脉征：心力衰竭病人护理121（三）全心衰竭 左心衰表现+右心衰表现心力衰竭病人护理122（三）全心衰竭 左心衰表现心力衰竭病人护理I级II级III级IV级体力活动不受限制

45、体力活动轻度受限制体力活动明显受限制体力活动重度受限制（四）心功能分级心力衰竭病人护理123I级II级III级IV级体力活体力活体力活体力活（四）心功能三、检查及诊断 心力衰竭病人护理124心力衰竭病人护理124（一）检查 1、影像学检查：心脏大，左心衰肺淤血 2、创伤性血流动力学监测提示心功能下降 3、心电图：心室（房）电压增高，电轴偏， 提示心脏大，或心肌肥厚劳损心力衰竭病人护理125（一）检查 1、影像学检查：心脏大，左心衰肺淤血 心力衰 肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现左心衰竭右心衰竭（二）诊断要点心力衰竭病人护理126 肺循环瘀血的临床表现左心衰竭右心衰竭（二

46、）诊断制定计划心力衰竭病人护理127制定计划心力衰竭病人护理127四、治疗要点 心力衰竭病人护理128心力衰竭病人护理128（一）病因治疗 治疗原发病 去除诱因(二）药物治疗 强心、利尿、ACEI等请思考：为何选用此类药物？心力衰竭病人护理129（一）病因治疗请思考：心力衰竭病人护理129 1、强心 静脉用西地兰0.4mg/支 （1）洋地黄 口服用地高辛0.25mg/片 （2）非洋地黄正性肌力药：多巴胺等心力衰竭病人护理130 1、强心 心力衰竭病人护理1302、利尿：排钾（速尿） 保钾（氨苯碟啶、安体舒通）3、应用ACEI4、其他心力衰竭病人护理1312、利尿：排钾（速尿）心力衰竭病人护理1

47、31五、护理诊断/问题 心力衰竭病人护理132心力衰竭病人护理132（一）护理诊断1气体交换受损与肺瘀血有关。2体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力与心排血量降低有关。4潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。 心力衰竭病人护理133（一）护理诊断1气体交换受损与肺瘀血有关。心力衰竭病人护实施护理心力衰竭病人护理134实施护理心力衰竭病人护理134六、护理措施 心力衰竭病人护理135心力衰竭病人护理135效果评价心力衰竭病人护理136效果评价心力衰竭病人护理136 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。心力衰竭病人护理137 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。

48、 病例分析1诊断分析 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。心力衰竭病人护理138 病例分析1诊断分析 心力衰竭病人护理1382、护理分析 不能平卧半卧位 心功能IV级、呼吸困难卧床休息，吸氧，观察呼吸、湿啰音情况 水肿、尿少观察水肿、尿量、水电解质情况，低盐饮食 病例分析心力衰竭病人护理1392、护理分析 病例分析心力衰竭病人护理139用强心剂和利尿剂注意观察疗效及有无不良反应，有无洋地黄中毒现象焦虑等心理问题心理护理用药知识缺乏健康教育 病例分析心力衰竭病人护理140用强心剂和利尿剂注意观察疗效及有无 病例分析心力衰竭病人急性心力衰竭 心力衰竭病人护理141急性心力衰竭 心力衰竭病人护理141评估病人心力衰竭病人护理142评估病人心力衰竭病人护理142三、检查及诊断 心力衰