医院的必备制度

1、 PLACEHOLDER Insert Date * MERGEFORMAT 请输入作者请输入文档标题请输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。 PLACEHOLDER Insert Date * MERGEFORMAT 请输入作者请输入文档标题请输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。请输入公司名称目 录病案质量管管理制度度.22患者知情同同意告知知制度.44会诊制度及及流程.55肛肠类手术术分类目目录.77手术安全核核查制度度.88手术分级管管理制度度.99手术医生资资质准入入制度及及审

2、批程程序.114医院手术医医生资质质准入审审批表.117手术知情同同意制度度.118术前讨论制制度.221死亡病例讨讨论制度度.223危重病人抢抢救制度度.224麻醉前知情情同意制制度.228疑难病例讨讨论制度度.330医嘱制度.331临床科室查查房制度度.332临床科室值值班、交交接班制制度.333三级医师查查房制度度.334首诊负责制制及临界界病例管管理的规规定.336抗菌药物分分级管理理制度.337抗菌药物分分级使用用原则.338抗菌药物分分级管理理目录.339医疗技术分分级管理理制度. .448华通肛肠医医院手术术医师管管理档案案手术安全核核查表医院手术分分级授权权动态管管理审核核表病

3、案质量管管理制度度 为了进一步步加强医医院病案案质量管管理，健健全病案案质量管管理体系系，不断断提高医医务人员员的业务务水平，结结合我院院现状就就病案管管理作出出如下制制度： 一、实行“病案质质量三级级管理制制度” 一一级管理理：各临临床科室室质控医医师（主主治医师师以上职职称）认认真检查查每份出出院病历历，对书书写格式式、内容容进行全全面检查查、评估估。对疑疑难、危危重、死死亡病例例、重大大手术病病例(甲甲类手术术)应重重点检查查，检查查后科主主任或高高级职称称医师审审签。经经科主任任或高级级职称医医师审签签的病历历都应达达甲级病病历。护护士长应应检查与与护理有有关的记记录。各各临床专专科质

4、控控小组负负责本科科室病历历的质量量监控，应应认真记记录检查查内容。 二级级管理：医务科科、护理理部及病病案室负负责检查查出院病病历，及及时将不不足之处处反馈给给临床医医师及科科主任,在规定定的时间间及范围围内予以以完善。 三级级管理：医务科科负责定定期组织织病案质质量检查查，对出出院病历历进行评评价，及及时归纳纳、总结结病历质质量中存存在的问问题和不不足，提提出改进进措施，并并监督实实施。 二、病历书书写要求求：病历历书写要要客观、真真实、准准确、及及时、完完整。字字迹清晰晰、表达达准确、语语言通顺顺、重点点突出、主主次分明明。严禁禁刀刮、涂涂改、伪伪造、隐隐匿、销销毁。 三、出院院病历回回

5、收、保保管管理理规定 1、按照病病历书写写规范要要求住院院病案按按顺序保保存。 2、根据本本院实际际情况出出院病历历5天内内上交病病案室。每每份病历历超过期期限1日日扣科室室10元元，依此此累计到到科室人人员将病病历送至至病案室室为止。 3、病案管管理人员员检查后后，对不不合格、不不完善病病历退回回相关科科室，科科室应及及时修改改并及时时送回病病案室，逾逾期不送送者按延延期病历历处理。 4、病案管管理人员员对不合合格病历历，病案案管理人人员有权权拒绝签签收。四、关于病病历首页页填写的的相关规规定： 1、首页科科主任签签字栏：必须由由科主任任或科副副主任审审签，其其他人员员不能代代签。发发现代签

6、签按有关关规定处处罚。 2、首页不不能有空空项，身身份证号号要如实实填写，患患者实在在不能提提供的，要要画“-”来表示示；病案案首页临临床诊断断部分、手手术操作作部分、附附页信息息部分、其其他信息息部分要要逐项认认真填写写，病案案室负责责统计上上述数据据，数据据出现与与事实不不符的情情况，对对责任科科室追究究责任。 注：从即即日起病病案质量量管理按按此规定定执行。患者知情同同意告知知制度1、患者知知情同意意即是患患者对病病情、诊诊疗（手手术）方方案、风风险益处处、费用用开支、临临床试验验等真实实情况有有了解与与被告知知的权利利，患者者在知情情的情况况下有选选择、接接受与拒拒绝的权权利。2、履行

7、患患者知情情同意可可根据操操作难易易程度、可可能发生生并发症症的风险险与后果果等情况况，决定定是口头头告知或或是同时时履行书书面同意意手续。33、由患患者本人人或其监监护人、委委托代理理人行使使知情同同意权，对对不能完完全具备备自主行行为能力力的患者者，应由由符合相相关法律律规定的的人代为为行使知知情同意意权。4、告知内内容由主主管医师师用以患患者易懂懂的方式式和语言言充分告告知患者者，并履履行签字字同意手手续。5、对急诊诊、危重重患者，需需实施抢抢救性手手术、有有创诊疗疗、输血血、血液液制品、麻麻醉时，在在患者无无法履行行知情同同意手续续又无法法与家属属联系或或无法在在短时间间内到达达，病情

8、情可能危危及患者者生命安安全时，应应紧急请请示报告告科主任任、医务务部，院院总值班班批准。6、临床医医师在对对病人初初步诊断断后要向向病人进进行告知知疾病特特点及检检查、治治疗方法法、治疗疗的后果果、可能能出现的的不良反反应等，对对于特殊殊检查、特特殊治疗疗应在取取得病人人的理解解同意后后，方可可实施。特特殊检查查、特殊殊治疗指指具有一一定创伤伤和风险险的检查查、治疗疗，如各各种内镜镜检查、各各种造影影检查、各各种穿刺刺(胸穿穿、腰穿穿、骨穿穿、肾脏脏穿刺、甲甲状腺穿穿刺、深深静脉穿穿刺、淋淋巴结穿穿刺、上上颌窦穿穿刺等等等)、有有创性的的治疗、淋淋巴结活活检、治治疗方案案的更改改、椎间间盘吸

9、切切、各种种封闭、关关节腔内内注射、切切开引流流、静脉脉切开等等。7、如果病病人对检检查、治治疗有疑疑虑，拒拒绝接受受医嘱或或处理，主主管医师师应在病病程录中中作详细细记录，向向病人做做出进一一步的解解释，病病人仍拒拒绝接受受处理等等情况，也也应在病病程记录录中说明明，并向向上级医医师或科科主任报报告。8、如果病病人执意意不同意意接受应应该施行行的检查查或治疗疗，则不不可实行行，但应应告知可可能产生生的后果果，由病病人或委委托人在在知情同同意书上上签字。9、手术、麻麻醉前必必须签署署手术、麻麻醉知情情同意书书。主管管医师应应告知病病人拟施施手术、麻麻醉的相相关情况况，由病病人或家家属签署署同意

10、手手术、麻麻醉的意意见。10、进行行临床试试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、输输血以及及其他特特殊检查查或治疗疗前必须须签署特特殊检查查、特殊殊治疗知知情同意意书。主主管医师师应向病病人及家家属告知知特殊检检查、特特殊治疗疗的相关关情况，由由病人及及家属签签署同意意检查、治治疗的意意见。11、施行行器官移移植手术术必须遵遵循国家家法律法法规及卫卫生行政政部门的的规定执执行。12、死亡亡病人进进行尸体体解剖病病理检查查前，必必须有病病人直系系亲属的的签字同同意；国国家有法法规规定定需行尸尸检（如如传染病病）及因因司法工工作需要要进行尸尸检者除除外。会 诊 制制 度 及 流 程一、凡遇疑疑难病

11、例例，应及及时申请请会诊二、会诊工工作流程程1、科内会会诊：由由患者的的经治医医师或主主治医师师提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加，少于于三个人人员（不不包括三三个）参参加的会会诊，按按单人会会诊书写写会诊意意见，三三个以上上人员参参加的会会诊按疑疑难病历历讨论形形式书写写会诊意意见。2、科间会会诊：科科间会诊诊由经治治医师书书写会诊诊申请单单，上级级医师签签字同意意后送达达被申请请会诊的的科室主主任或被被申请会会诊人，由由被申请请科室主主任安排排合适的的人员（或或被申请请人）在在规定的的时间内内完成会会诊任务务（一般般要在22天内完完成）。并并写会诊诊记录。如如需专科科会诊的的轻病人

12、人，可到到专科检检查。3.急诊会会诊：一一般会诊诊，由经经治医师师填写会会诊单，上上级医师师签字同同意，并并在会诊诊单上注注明“急”字，应应邀科室室应在一一小时内内派医师师前往。病病情特别别紧急可可先用电电话邀请请，后补补填会诊诊单，或或在会诊单上上注明“特急”二字，应应邀科室室必须立立即派医医师前往往（200分钟内内到达），不不得延误误。4、院内大大会诊：院内普普通大会会诊由科科主任提提出，经经医务科科同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。5、院外会会诊：本本院一时时不能诊诊治的疑疑难病例例，由科科主任提提出，经经医务处处同意，由由医务科科与相关关医院联联系后再再确定会会诊时间

13、间，应邀邀医院应应指派科科主任或或主治医医师前往往会诊，会会诊由申申请方科科主任主主持，必必要时也也可由申申请方科科主任携携带病例例，陪同同病员到到院外会会诊，也也可将病病例资料料寄发有有关单位位，进行行书面会会诊。三、会诊文文书书写写要求：所在会诊均均要在提提出会诊诊当日在在临时医医嘱上书书写会诊诊医嘱，小小会诊由由经治医医师详细细填写会会诊申请请单，会会诊医师师在会诊诊申请单单下方会会诊意见见栏书写写会诊意意见，并并签名。书书府会诊诊的日期期、时间、经治治医师要要把会诊诊意见在在会诊完完成后的的当日或或次日的的病程记记录中记记录；大大会诊按按疑难病病历讨论论记录书书写在疑疑难病历历讨论记记

14、录本中中，经治治医师要要在会诊诊当日或或次日把把会诊总总结性意意见作为为会诊病病程记录录单独一一段书写写，该次次病程记记录的标标题要写写会诊记记录。四、被会诊诊患者所所在科室室的经治治医师要要在该患患者治疗疗转归（转转院、出出院）后后将会诊诊的及时时性、有效性及病病人的病病情诊治治情况告告知相关关科室或或相关医医师，由由医务科科组织的的大会诊诊要将书书面反五五、会诊诊制度分分类：按范围分：会诊分分为科内内会诊、科科间会诊诊、院内内会诊和和院外会会诊，按按急缓分分为急会会诊和普普通会诊诊，急会会诊要求求10分分钟之内内到位，普普通会诊诊不超过过48小小时完成成。六、会诊人人员资质质：正常常上班时

15、时间，急急会诊要要求由副副主任医医师以上上职称人人员参加加，普通通会诊要要求主治治医师以以上人员员参加，非非正常上上班时间间均要求求主治医医师以上上人员参参加。肛 肠 类类 手 术 分分 级 目 录录序号手术名称级别备注1直肠乙状结结肠镜检检查二级2肛周脓肿切切开引流流术二级3肛瘘切除术术二级4肛门裂切除除术二级5肛门肿瘤切切除术二级6肛门病损切切除术二级7内痔二级8外痔二级9混合痔二级10肛瘘挂线结结扎术二级11121314151617手术安全核核查制度度一、手术安安全核查查是由具具有执业业资质的的手术医医师、麻麻醉医师师和手术术室护士士三方(以下简简称三方方)，分分别在麻麻醉实施施前、手手

16、术开始始前和患患者离开开手术室室前，同同时对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的工作作。二、本制度度适用于于各级各各类手术术，其他他有创操操作应参参照执行行。 三、手术患患者均应应配戴标标示有患患者身份份识别信信息的标标识以便便核查。 安查术或医持方执逐写术核五、实施手手术安全全核查的的内容及及流程。（一）麻醉醉实施前前：三方方按手手术安全全核查表表中内内容依次次核对患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、病案案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标示示、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果

17、、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。（二）手术术开始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标示，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。（三）患者者离开手手术室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。（四）三方方确认后后分别签签名。六、手术安安全核查查必须按按照

18、上述述步骤依依次进行行，每一一步核查查无误后后方可进进行下一一步操作作，不得得提前填填写表格格。七、术中用用药、输输血的核核查：由由手术医医师或麻麻醉医师师根据情情况需要要下达医医嘱并做做好相应应记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师负责责核查。八、住院患患者手手术安全全核查表表应归归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查表由由手术室室负责保保存一年年。九、手术科科室、麻麻醉科与与手术室室负责人人是本科科室实施施手术安安全核查查制度的的第一责责任人。十、医院医医务部门门、护理理部门等等医疗质质量管理理部门应应根据各各自职责责，认真真履行对对手术安安全核查查制度实实施情况况的监督督与管理

19、理，提出出持续改改进的措措施并加加以落实实。手术分级管管理制度度一、手术分分级本规定所指指手术主主要包括括各种开开放性手手术、腹腹腔镜手手术、内内镜手术术及介入入治疗等等有创操操作。依依据手术术技术难难度、复复杂性和和风险程程度，将将手术分分为四级级。（一）四级级手术：技术难难度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。（二）三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风风险度较较大的各各种手术术。（三）二级级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风风险度中中等的各各种手术术。（四）一级级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。二、医师手手术权

20、限限根据医师取取得的专专业技术术职务任任职资格格、受聘聘技术职职务及从从事相应应技术岗岗位工作作的年限限等，在在审核其其专业能能力后授授予相应应手术权权限。（一）住院院医师1、低年资资住院医医师：从从事住院院医师工工作3年年以内（含含3年），或或硕士生生毕业取取得执业业医师资资格，从从事住院院医师22年以内内（含22年）者者，可实实施一级级手术。2、高年资资住院医医师：从从事住院院医师工工作3年年以上，或或硕士生生毕业取取得执业业医师资资格，并并从事住住院医师师2年以以上者，在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，可实实施难度度和风险险较小的的二级手手术。（二）主治治医师1、低年资资主治医医师：

21、担担任主治治医师33年以内内（含33年），或或专业学学位博士士研究生生毕业22年以内内（含22年）者者，可实实施二级级手术。2、高年资资主治医医师：担担任主治治医师33年以上上，或专专业学位位博士研研究生毕毕业2年年以上者者，在熟熟练掌握握二级手手术的基基础上，可可实施难难度和风风险较小小的三级级手术。（三）副主主任医师师1、低年资资副主任任医师：担任副副主任医医师3年年以内（含含3年），可可实施三三级手术术。2、高年资资副主任任医师：担任副副主任医医师3年年以上者者，在熟熟练掌握握三级手手术的基基础上，可可实施难难度和风风险较小小的四级级手术、新新技术手手术及科科研项目目手术。（四）主任任医

22、师受聘主任医医师岗位位工作者者，可实实施四级级手术、新新技术手手术及经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。三、手术审审批权限限手术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术的的审批权权限，是是控制手手术质量量的关键键环节之之一。（一）择期期手术二级及以上上手术须须经科主主任或副副主任医医师及以以上医师师审批，一一级手术术须经科科主任或或主治医医师及以以上医师师审批。（二）急诊诊手术原则上按择择期手术术的审批批权限由由各级值值班医生生审批。急急诊手术术应由具具备实施施手术的的相应级级别的医医师实施施手术。但但若遇超超范围急急诊抢救救手术的的情况下下，在上上级医生生暂时不不能到场场实施

23、手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有有权、也也必须按按具体情情况实施施其认为为合理的的抢救手手术，不不得延误误抢救时时机。（三）门诊诊手术门诊手术须须经手术术室负责责医生或或施术医医生复诊诊同意后后，方可可实施。医医务人员员实施门门诊手术术须严格格落实围围手术期期和院感感各项管管理制度度，对手手术过程程要有扼扼要记录录，并登登记存档档。（四）外出出会诊手手术本院医师受受邀请到到会诊医医院指导导手术，必必须按我我院医医师外出出会诊管管理暂行行规定办办理相关关审批手手续。外外出手术术医生所所主持的的手术不不得超出出其按本本规范规规定的相相应手术术级别

24、。外藉医师的的执业手手续按外外国医师师来华短短期行医医暂行管管理办法法有关关规定审审批。（五）特殊殊手术凡属下列情情况之一一的可视视作特殊殊手术，须须科内讨讨论，科科主任填填写重重大手术术申请单单，签签字同意意后报医医务科审审核，由由业务副副院长或或院长审审批。高高风险的的新技术术、新项项目、科科研手术术必要时时提交质质量安全全委员会会或医学学伦理委委员会审审议通过过后实施施。对重重大的涉涉及生命命安全、社社会 HYPERLINK /hospital/Env/ 环境境和社会会伦理学学等的手手术项目目还需按按规定上上报卫生生行政主主管部门门。1、被手术术者系外外宾、华华侨、港港、澳、台台同胞的的

25、。2、被手术术者系特特殊保健健对象如如高级干干部、著著名专家家、学者者、知名名人士。3、可能导导致毁容容、致残残或生命命危险的的手术。4、有可能能发生重重大医疗疗事故争争议的。5、同一病病人244小时内内需再次次手术的的。6、新技术术、新项项目、科科研手术术。四、手术范范围及要要求根据我院为为三级甲甲等综合合性医院院级别，手手术科室室在完成成各级常常规手术术基础上上，应注注重质量量水平的的提高，重重视围手手术期的的准备和和处理，特特别要侧侧重三、四四级手术术，手术术科室每每年应统统计三、四四级手术术比例，医医院将以以此作为为考核各各手术科科室发展展规划标标准之一一。五、管理要要求（一）各手手术

26、科室室应参照照江西西省医疗疗机构临临床各科科室手术术分级目目录（试试行），根根据各科科室实际际工作能能力和水水平，制制定本科科室手术术分级目目录，上上报医务务科备存存。要严严格执行行手术分分级管理理，严禁禁超范围围手术。若若遇超范范围急诊诊抢救手手术，在在施行急急诊抢救救手术的的同时，须须申请上上级医院院会诊指指导。对对连续两两年发生生两起以以上（含含两起）医医疗事故故的人员员降一级级执行，直直至取消消手术资资格；重重新恢复复手术级级别，须须经医院院医务主主管部门门考核后后裁定。（二）二级级及二级级以上手手术必须须有至少少两名本本院医师师参加。一一级手术术应有术术前小结结，二级级及以上上手术还

27、还应有术术前讨论论，其中中二级手手术可由由具备三三级医生生的治疗疗组组织织术前讨讨论。（三）各手手术科室室未按本本规范执执行的，一一经查实实，将追追究科室室负责人人和当事事人的责责任，对对由此而而造成医医疗事故故的，依依法追究究相应的的责任。手术医师资资质准入入制度及及审批程程序 一一、成立立手术医医师资质质准入制制度管理理委员会会，由分分管手术术科室的的院长担担任主任任委员，医医务处主主任及各各手术科科室主任任担任委委员。主主要职责责为制定定手术医医师资质质准入制制度及手手术评价价标准，监监督管理理手术医医师资质质准入制制度的执执行。 11、委员员会下设设手术医医师资质质准入评评定专家家组，

28、组组长为相相应手术术科室专专科主任任（麻醉醉科主任任），成成员为手手术科室室学科带带头人和和主任医医师。职职责为负负责手术术医师和和麻醉师师的技术术考核，外外科手术术评价，手手术医师师和麻醉醉师的手手术分级级审定。 22、委员员会下设设办公室室，办公公室设在在医务处处。职责责为组织织手术医医师资质质的审定定，协调调制定手手术分类类及手术术医师资资质准入入范围和和标准，定定期和不不定期考考核麻醉醉科监督督执行情情况。 33、各科科室成立立本专科科手术医医师资质质评审小小组，由由科室主主任担任任组长。 二二、手术术分类及及医师资资质准入入范围和和标准 （一一）手术术分类 根据河河北省医医疗机构构临

29、床各各科室手手术分类类（暂行行）制制定，结结合我院院系二级级甲等医医院，手手术范围围为乙丙丙丁各类类手术。 11、乙类类手术：手术过过程较复复杂，手手术技术术有一定定难度，中中等风险险的各种种重大手手术； 22、丙类类手术：手术过过程不复复杂，手手术技术术难度不不大，低低风险的的各种中中等手术术； 33、丁类类手术：手术术术式简单单，手术术技术难难度低的的普通常常见手术术 （二二）各级级医师手手术分级级（见医医院手术术分级管管理规范范） （三三）手术术医师资资质准入入审批标标准 11、乙类类手术：由该专专业学科科带头人人和主任任医师、高高年资副副主任医医师承担担，有相相应的外外出进修修过程并并

30、参加该该类手术术达5例例以上。 22、丙类类手术：由主任任医师或或副主任任医师承承担，有有参加该该类手术术5-110例经经历，手手术操作作规范，手手术器械械及设备备使用熟熟练。 33、丁类类手术：由主治治医师承承担，有有参加该该类手术术5-110例经经历，手手术操作作熟练。 （四四）特殊殊情况下下的审批批标准 11、因各各种原因因被降级级处理的的医师，可可在降级级半年后后申请该该类手术术资质。 22、外院院进修学学习后拟拟开展的的手术，建建议邀请请外院专专家指导导下进行行。 33、拟开开展的新新技术新新业务，须须按照医医院有关关新技术术新业务务管理规规定，经经医院伦伦理委员员会审批批通过，由由

31、科室成成立手术术专家组组方可实实施。 三、手术术医师资资格准入入审核程程序 （一）手手术医师师提出申申请 医师根根据个人人工作能能力提出出申请，填填写手手术医师师资质准准入审批批表（附附件1），包包括姓名名、年龄龄、学历历、职称称、科室室、工作作时间、申申请时间间、已获获得的资资质等级级和病种种、拟申申请的资资质等级级和病种种、申请请理由（包包括个人人能力、诊诊治病种种及手术术例次）、科科室意见见、专家家小组意意见、管管理委员员会审批批意见。 （二二）科室室评审小小组意见见 各专科结结合申请请者基本本情况、实实际技术术操作水水平、围围手术期期管理、医医德医风风、患者者投诉和和纠纷发发生情况况，

32、初步步认定其其手术级级别，由由科室主主任签字字确认。 （三三）医院院专家小小组审定定结合科室意意见，由由医教科科召集组组织专家家组进行行手术技技术考核核，主要要考核内内容包括括沟通能能力、术术前准备备、手术术技能熟熟练程度度、无菌菌操作等等方面，提提出同意意开展手手术级别别和种类类，并报报管理委委员会审审批。 （四四）审定定后的手手术医师师资质表表下发各各手术科科室和麻麻醉科，并并交医务务处留存存。 四四、手术术医师资资质准入入管理制制度 （一一）科主主任安排排手术时时应按手手术准入入制安排排手术人人员，由由麻醉科科负责监监督执行行，不符符合手术术准入资资质的医医师进行行手术，麻麻醉科有有权拒

33、绝绝接受手手术，产产生的后后果由相相关科室室和当事事医师负负责。违违反规定定的相关关人员延延迟半年年审定其其手术资资质。若若发生同同类手术术技术事事故，相相应责任任人应进进行手术术资质降降级处理理。若麻麻醉科监监管不力力，造成成违规事事件发生生，由麻麻醉科和和相应责责任人负负责。 （二二）医院院每三年年调整一一次手术术分级标标准，每每半年对对手术医医师资质质认定一一次。医医务处定定期对手手术医师师资质进进行调整整，并将将调整后后的资质质表及时时送交麻麻醉科。 （三三）报告告制度手术中出现现异常情情况，主主刀医师师不能继继续胜任任手术时时，应及及时要向向上级医医师报告告，如不不请示上上级医师师所

34、造成成的后果果由手术术医师负负责。手手术发生生意外，手手术医师师应及时时处理，并并立即向向上级医医师和科科主任报报告，上上级医师师和科主主任要积积极参与与处理，严严重情况况应及时时报告医医务处，由由医务处处组织相相关科室室会诊处处理。 （四四）特殊殊情况的的处理 1、急急诊手术术时值班班医师资资质不够够，若病病情紧急急，可以以超越被被审定的的手术范范围，应应在准备备手术的的同时与与上级医医师联系系，上级级医师应应在接到到报告后后及时参参加手术术。 22、由外外院专家家指导开开展新技技术、新新业务的的手术，若若由较低低资质医医师承担担，必须须在外院院专家担担任术者者，本院院医师担担任第一一助手，

35、并并完成一一定手术术量的基基础上方方可申请请相应手手术的资资质准入入。 33、介入入室相关关介入手手术和内内腔镜操操作应参参照获得得资质准准入后方方可施行行，并按按本审批批程序进进行审批批。 附：手术医医生资格格准入审审批表医院手术医医生资格格准入审审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入资格格专业拟申请准入入资格专业等级等级申请理由：申请人：科室讨论意意见：科主任：专家小组审审定意见见：组长：管理委员会会审核：主任： 手术知情同同意制度度 诊疗知情同同意是患患者行使使有关知知情权、选选择权的的具体体体现，也也是医务务人员依依法告知知的责任任和义务务。为切切实贯彻彻和落实实此项制制度，

36、规规定如下下：一、72小小时谈话话制度1、主要指指非手术术病人自自入院当当天后772小时时内，经经管医师师必须与与患者进进行一次次病情、诊诊疗措施施的告知知同意谈谈话，并并以书面面的形式式记录在在病程录录中。2、记录内内容包括括：患者者入院后后的主要要病情、重重要的体体格检查查结果、辅辅助检查查结果、诊诊断、已已采取的的医疗措措施、进进一步的的诊疗措措施、医医疗风险险、重要要或主要要药物的的严重不不良反应应、并发症及预预后、高高值耗材材的使用用与选择择、患者者本人或或家属应应注意的的事项，让让患方阅阅后签名名，医师师签名，谈谈话日期期等。 二、术前前、术中中、术后后谈话制制度1、手术前前由主刀

37、刀医师同同患者或或授权委委托人进进行术前前谈话，应应详细交交待术前前诊断、手手术指征征、手术术方案、危危险性、术术中及术术后可能能发生的的并发症症、预后后以及术术前准备备、防范范措施等等进行说说明和解解释，尤尤其对重重大、疑疑难手术术应预警警告知可可能造成成的医疗疗技术损损害。在在患者或或其授权权委托人人充分了了解病情情、风险险和预后后以及医医师所采采取的防防范措施施后，由由患者或或其授权权委托人人和主刀刀医师共共同签署署手术知知情同意意书。外外院专家家来院主主刀手术术，原则则上应由由外院专专家同患患方进行行术前谈谈话，特特殊情况况下可由由第一助助手（本本院医师师）进行行术前谈谈话。2、手术进

38、进行过程程中若发发现新情情况、新新问题或或需改变变手术方方案，必必须及时时与患者者家属解解释说明明，征求求其意见见；术中中变更手手术方式式要充分分说明理理由、上上级医师师意见；谈话内内容必须须在病历历上有记记载，并并有患方方代表签签字，并并应及时时向科主主任和上上级医师师汇报。3、为抢救救病人生生命而紧紧急施行行手术治治疗时，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，由由医务科科或总值值班签字字后施行行手术。4、手术记记录应在在手术后后24小小时内完完成，必必须有主主刀医师师签名；术后首首次病程程记录必必须在术术后即时时完成。手手术后经经治医师师就手术术经过、术术中所见

39、见、术中中诊断、术术后处理理措施、术术后可能能的并发发症及防防范措施施、注意意事项等等向患者者或其家家属交代代清楚，谈谈话内容容在术后后首次病病程录中中记录，并并让患方方阅后签签字。三、麻醉术术前谈话话制度需需麻醉的的手术病病人，在在术前应应由施麻麻醉者进进行麻醉醉前谈话话。内容容包括术术前诊断断、拟施施麻醉名名称及方方式、术术中或术术后可能能出现的的并发症症、麻醉醉风险及及防范措措施等，让让患方阅阅后在麻麻醉知情情同意书书上签字字。特殊检查（治治疗）知知情同意意制度特殊检查、特特殊治疗疗同意书书是指在在实施特特殊检查查、特殊殊治疗前，经经治医师师向患者者或其授授权委托托人告知知特殊检检查、特

40、特殊治疗的相相关情况况，并由由患者或或其授权权委托人人签署同同意检查查、治疗疗的医学学文书。内内容包括括特殊检检查、特特殊治疗疗项目名名称、目目的、可可能出现现的并发发症及风风险、注注意事项项及防范范措施、患患者签名名、医师师签名等等。特殊殊检查、特特殊治疗疗是指具具有下列列情形之之一的诊诊断、治治疗活动动：1、有一定定损伤或或危险性性，可能能产生不不良后果果的检查查和治疗疗（如组组织活检检、各种种穿刺、各各种内窥窥镜等检检查和肿肿瘤化疗疗、放疗疗、介入入治疗等等）。肿肿瘤手术术如果需需要根据据术中冰冰冻病理理诊断来来决定手手术方式式的，手手术前要要向患方方充分说说明（包包括冰冻冻病理诊诊断可

41、能能的误差差）2、由于患患者体质质特殊或或者病情情危笃，可可能对患患者产生生不良后后果的危危险的检检查和治治疗。3、临床试试验性检检查和治治疗。4、需要使使用血与与血制品品的，手手术前应应向患方方充分说说明风险险和利弊弊，以及及其它可可选择的的办法、费费用，及及其它对对患者造造成较大大的经济济负担的的检查和和治疗。输输血等知知情同意意书应按按规定签签署，并并告知病病人签署署知情同同意书。五、在实际际工作中中，发生生下列等等情况（如如医生对对患者的的诊断、治治疗方案案有修改改，患者病情发发生突然然变化，特特殊用药药，严重重的药物物毒副反反应）时时，可根根据医疗疗需要进进行知情情同意谈谈话、记记录

42、。六、对新入入院患者者，经治治医师必必须在入入院后即即与患者者或患方代表签签署知情情选择书书、患者者授权书书。术前讨论制制度术前讨论是是提高手手术质量量，规避避手术风风险的重重要措施施之一，必必须认真真执行。术术前讨论论在术前前进行，也也是对术术前准备备工作的的最后一一次检查查。凡手术难度度大、复复杂、多多科、新新开展手手术、有有危险或或手术方方案难以以确定手手术、探探查性手手术、毁毁损性手手术或者者病情较较重、年年老体弱弱、合并并其它重重要疾病病及有其其它特殊殊情况的的手术，必必须提请请科室进进行术前前讨论。部部分手术术风险极极大的疑疑难、危危重患者者手术或或涉及多多学科合合作的手手术，需需

43、由科主主任报请请医务科科组织院院内有关关科室的的人员进进行术前前会诊讨讨论。一一般手术术的术前前讨论可可以在医医疗组内内进行。首首次讨论论难以确确定合适适的治疗疗方案者者可进行行多次讨讨论。讨论前，手手术医师师应填写写术前讨讨论申请请单交科科主任。讨讨论应在在术前一一周内组组织进行行，手术术前一天天必须完完成。术前讨论由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持，科科室医护护人员及及有关人人员参加加，手术术医师、护护士长和和负责护护士必须须参加。必必要时可可邀请麻麻醉科、影影像科、病病理科等等其它科科室的有有关人员员参加。特特殊病例例、特级级手术及及重点保保健对象象

44、手术可可请医务务科或院院领导参参加讨论论。术前讨论要要认真和和缜密。经经治医师师应在讨讨论做好好各项准准备工作作。在讨讨论前做做好各项项准备工工作。在在讨论中中有重点点的介绍绍病情，提提供有关关病史、辅辅助检查查资料，术术前准备备情况、手手术指征征、手术术方案、预预计术中中可能出出现的意意外及并并发症和和相应的的预防措措施，手手术方案案选择、术术前准备备是否完完善、麻麻醉方式式的选择择、手术术室的配配合、术术中可能能出现的的困难、危危险、意意外情况况及对策策、术后后观察事事项、护护理要求求、手术术并发症症及防范范措施、预预后等提提出针对对性意见见和建议议，进行行充分讨讨论。最最后由主主持人总总

45、结并确确定手术术方案、注注意事项项及防范范应急预预案。经管医师准准确将术术前讨论论情况主主要是参参加讨论论人员发发言的重重点内容容和结论论性意见见记录在在病程记记录中。科科室（术术前讨论论记录本本）由由科主任任指定人人员记录录。要与与病历记记录相符符。死 亡 病病 例 讨 论 制 度 一、死亡亡病例讨讨论必须须在病人人死亡后后一周内内进行，不不得超过过两周。 二、死亡亡病例讨讨论由科科主任主主持，讨讨论结果果要详细细记录在在专用本本上，由由科主任任决定收收录于病病案中的的内容。 三、讨论论内容包包括：患患者死因因、评估估及诊治治抢救的的过程、经经讨论确确认在诊诊治及抢抢救过程程中存在在明显缺缺

46、陷时，讨讨论记录录应上报报办公室室，必要要时进行行院死亡亡病例讨讨论。 四、死亡病病例讨论论记入病病历部分分按死亡亡病例讨讨论格式式书写 重危病人抢抢救制度度一、病区危危重病人人抢救制制度 l、对对病情危危重的患患者，各各级医师师应当全全力以赴赴，采取取一切可可以采取取的措施施，尽力力挽救病病人的生生命。 22、各级级医师应应当履行行告知义义务，向向患者法法定代理理人或重重要家属属详细告告知病情情的严重重性、预预后、院院方采取取的抢救救措施、需需要代理理人或家家属配合合的方式式等等，并并向他们们发出书书面“病危通通知书”，请收收到者在在“病危通通知书”上签字字。“病危通通知书”一式三三联，一一

47、联交给给患者代代理人或或直系亲亲属，一一联粘贴贴在该病病人病历历上，另另一联送送医务处处备案。 33、对重重危病人人要加强强三级查查房，住住院医师师(含进进修医师师)应随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时应请请主治医医师、主主任医师师(副主主任医师师)临时时查房。针针对病情情变化，及及时采取取措施，副副主任以以上医师师要在“病危通通知”发出以以后的三三天内，每每天对该该患者进进行查房房，在病病情需要要时，随随时查房房。查房房内容主主要是病病人当前前的主要要矛盾及及解决矛矛盾的措措施和方方法。在在病人病病情突变变，进行行抢救时时，应由由当班最最高年资资医师主主持抢救救工作。 44、要按

48、按要求及及时写好好病程记记录，重重危病人人(报病病危病例例)每天天要有病病情记录录。要及及时详细细记录病病情演变变及抢救救过程(注明参参加抢救救的人员员以及起起止时间间、方法法效果等等)。 55、对重重危病人人，每天天除了口口头交班班，还要要有书面面交班，有有的要进进行床边边交接班班。 66、当疾疾病涉及及个以上上科室时时，要及及时邀请请会诊，涉涉及多科科时，可可组织全全院大会会诊或进进行远程程会诊，必必要时邀邀请院外外专家会会诊。医医务处要要做好院院内外大大会诊的的组织、协协调工作作。 77、对重重大的抢抢救病例例，科室室要成立立抢救小小组，由由科主任任任抢救救小组组组长；对对特别重重大的抢

49、抢救病人人，要成成立全院院抢救小小组，由由医院分分管院长长任抢救救小组组组长。主主管科室室为主，各各相关科科室、医医务处、护护理部等等职能部部门一起起参加，共共同制订订研究抢抢救方案案，根据据病情变变化，随随时调整整治疗措措施。 88、医技技科室、后后勤保障障部门要要为临床床第一线线服务。满满足临床床抢救病病人的需需要。9、节假日日，科室室要安排排好足够够的医疗疗力量。二、门急诊诊重危病病人抢救救制度(一)、急急诊抢救救工作须须组织健健全，分分工周密密，参加加抢救的的医护人人员必须须做到严严肃认真真，分秒秒必争。(二)、抢抢救工作作事先要要有充分分准备，做做好各种种抢救的的预案，抢抢救时应应快

50、速、准准确，争争取时机机，千方方百计，尽尽最大努努力，进进行抢救救。(三)、抢抢救危重重病员应应按照病病情严重重程度和和复杂情情况决定定抢救组组织工作作。1一般抢抢救由有有关科室室值班医医师和当当班护士士负责。2危重病病员抢救救应由急急诊科主主任(下下班期间间由值班班医师或或科二线线班人员员)和急急诊科护护士长组组织抢救救。3遇有大大批伤病病员、严严重复合合伤等情情况时由由急救科科具体组组织有关关医师共共同抢救救，并上上报医务务处。启启动医院院应急预预案。4对送到到抢救室室已经呼呼吸和心心跳停止止的病人人，除了了向家属属或陪送送人员交交待病情情以外心心肺复苏苏至少进进行300分钟，如如果无效效

51、须经家家属或委委托代理理人同意意（须有有书面签签字），才才能放弃弃抢救。5对送到到抢救室室是无名名氏或经经济困难难者，先先做必要要的处置置，然后后联系家家属或有有关部门门，必要要时报请请医务处处、总值值班。(四)、急急诊室护护士应提提高警惕惕，做好好抢救准准备工作作。遇有有危重病病员应立立即通知知护士长长，同时时立即通通知值班班医师，并并及时给给予必要要的处理理，如吸吸氧、吸吸痰、测测体温、血血压、脉脉博、呼呼吸等。(五)、参参加抢救救的医护护人员要要严肃认认真，积积极主动动，听从从指挥，既既有明确确分工，又又耍密切切协作，避避免忙乱乱，不得得互相指指责、埋埋怨。应应做到一一科抢救救，多科科支

52、援，一一科主持持，多科科参加。 (六)、抢抢救工作作中遇到到有诊断断、治疗疗、技术术操作等等方面的的困难时时，及时时请示上上级医师师，上级级医师要要随叫随随到，迅迅速参加加抢救工工作。(七)、切抢救救工作和和会诊均均要做好好记录，要要求及时时、准确确、清楚楚、扼要要、完整整，并必必须注明明执行时时间。(八)、按按照要求求可执行行的口头头医嘱要要准确、清清楚、尤尤其是药药名、剂剂量、给给药途径径与时间间等，护护土要复复述一遍遍，避免免有误，并并及时记记录于病病历上，并并补开处处方。 (九)、各各种急救救药物的的安瓿、输输液空瓿瓿、输血血空袋等等用完后后暂行保保留，以以便统计计与查对对，避免免医疗

53、差差错。 (十)、一一切急救救用品实实行“四固定定”制度(定数量量、定地地点、定定人管理理、定期期检查维维修)，各各类仪器器要保证证性能良良好。急急诊室抢抢救物品品一律不不外借，值值班护土土要班班班交接，并并作记录录。用后后归放原原处，清清理补充充。 (十一)、病员员经抢救救病情稳稳定或需需转入病病房或手手术室治治疗者，急急诊室应应派人护护送，病病情不允允许搬动动者，需需专人看看护或经经常巡视视，对已已住院的的急症病病员定期期追踪随随访，以以利提高高救治水水平。(十二)、对对经抢救救病情稳稳定，费费用不存存在问题题的病人人，相关关科室有有空床应应优先收收治抢救救室的病病人；如如在抢救救室滞留留

54、超过448小时时以上的的上述病病人，由由医务处处协调相相关科室室病人收收治工作作。 (十三)、检查查总结，应应由急诊诊科主任任（或主主管医师师）或护护士长于于抢救后后组织总总结。内内容如下下： 11病员员到院后后处理是是否及时时?正确确? 2组组织是否否得力? 医护护配合如如何? 33抢救救中有何何经验教教训? (十四)凡发生生下列情情况者，应应严肃处处理： 11抢救救中不积积极主动动，不负负责任，强强调客观观而延误误抢救时时机者。 22抢救救中互相相推诱，借借故拒绝绝救治，造造成不良良政治影影响者。 33听到到抢救召召唤，而而借故不不到抢救救现场，或或召唤后后久不到到场，因因而延误误抢救时时

55、机者。4在抢救救现场指指责或埋埋怨，导导致病员员家属告告状或引引发纠纷纷者。麻醉前知情情同意制制度 为维护医医患双方方合法权权益,不不断提高高医疗服服务水平平,依据据国务院院医疗疗机构管管理条例例、执业医医师法、侵侵权责任任法和和我院患患者知情情同意制制度等等法律、法法规和规规章制度度的要求求,结合合我科实实际情况况,修订订本制度度。1、患者知知情同意意既是患患者对病病情严重重程度、诊诊疗手术术、麻醉醉方案、麻麻醉风险险大小与与益处、费费用开支支等真实实情况有有了解与与被告知知的权利利，患者者在知情情的情况况下有选选择、接接受与拒拒绝的权权利。2、麻醉前前麻醉科科医师必必须向患患者、近近亲属或

56、或委托人人交待为为需要麻麻醉的手手术患者者或有创创诊疗的的患者施施行麻醉醉是麻醉醉科医师师的职责责、并说说明麻醉醉的充分分合理性性和必要要性，并并就术前前注意事事项、麻麻醉方式式、麻醉醉相关的的有创操操作和可可能发生生的意外外与并发发症、术术后镇痛痛的风险险与益处处和其他他可供选选择的方方案，向向患者、近近亲属或或委托人人做详细细交待。有有关风险险交待时时,决不不能回避避可能发发生或存存在的（包包括潜在在的）危危险性，争争取取得得患者、近近亲属或或委托人人的理解解，同意意拟采用用的麻醉醉方法、相相关操作作与治疗疗,并签签署麻醉醉知情同同意书。3、麻醉醉知情同同意书是是指麻醉醉前，麻麻醉医师师向

57、患者者、近亲亲属或委委托人告告知拟施施麻醉的的相关情情况，并并由患者者、近亲亲属或委委托人签签署是否否同意麻麻醉意见见的医学学文书。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、IID号、病病案号、病病区、术术前诊断断、拟行行手术方方式、拟拟行麻醉醉方式、患患者基础础疾病及及可能对对麻醉产产生影响响的特殊殊情况、麻麻醉中拟拟行的有有创操作作和监测测、麻醉醉风险、可可能发生生的并发发症及意意外情况况，患者者、近亲亲属或委委托人签签署意见见并签名名，麻醉醉医师签签名并填填写日期期，并将将麻醉知知情同意意书存放放在病历历中。4、由患者者本人或或其监护护人、委委托代理理人行使使知情同同意权，对对不能完完全具

58、备备自主行行为能力力的患者者，应由由符合相相关法律律规定的的人代为为行使知知情同意意权。5、对急诊诊、危重重患者，需需实施抢抢救性手手术（有有创诊疗疗或使用用输血、血血液制品品）的麻麻醉时，在在患者无无法履行行知情同同意手续续又无法法与家属属联系或或无法在在短时间间内到达达，而病病情可能能危及患患者生命命安全时时，应紧紧急请示示报告科科主任、医医教部值值班室，或或院总值值班批准准。6、为保障障患者安安全所进进行的有有痛苦的的或有一一定危险险的有创创操作（如如控制性性低血压压、人工工低温、中中心静脉脉穿刺置置管、动动脉穿刺刺置管等等），在在术前也也要向患患者、近近亲属或或委托人人做好解解释交待待

59、，说明明诊疗项项目的必必要性、所所存在的的痛苦和和危险性性，体现现在麻麻醉知情情同意书书中,可不单独签字字，但不不能回避避可能会会出现的的危险情情况，也也不能不不切实际际的夸大大其危险险性。7、麻醉知知情同意意的告知知地点包包括患者者床旁、麻麻醉科医医师办公公室或其其他院内内场所。术术中突发发事件的的告知可可与手术术科室医医师共同同完成,告知次次数和时时间依据据实际情情况灵活活确定。告告知内容容必须具具备充分分性、合合理性和和必要性性，并将将有关告告知内容容记录在在麻醉醉记录单单中.疑难病例讨讨论制度度一、出现疑疑难病例例随时进进行病例例讨论，由由科主任任主持。二、由科室室主任确确认病例例讨论

60、时时间、参参加人员员，并负负责协调调院内、外外疑难病病例讨论论。三、参加讨讨论的医医师必须须亲自查查看病人人，主管管医师必必须将病病历相关关资料准准备齐全全、汇报报病历。四、从解决决现存诊诊疗中的的疑难问问题入手手进行全全程讨论论，讨论论后的一一天内，由由主管住住院医师师完成讨讨论记录录的整理理，整理理后的讨讨论记录录由科主主任决定定记入病病历中的的部分。五、讨论后后的诊疗疗计划由由科主任任、主管管医师负负责实施施。 六六、全院院的疑难难病例讨讨论由主主治科室室负责撰撰写病历历摘要，科科主任主主持，参参加医师师均应发发言。医嘱制度医嘱是指医医师在医医疗活动动中下达达的医学学指令，分分为长期期医