3、重点部门医院感染预防与控制制度

1、PAGE PAGE 1503、重点部门医院感染预防与控制制度门诊的医院感染管理制度 一、急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。 二二、感染染性疾病病科门诊诊、肝炎炎、肠道道门诊等等应做到到诊室、人人员、时时间器械械固定；挂号、候候诊、取取药、病病历、采采血及化化验、注注射等与与普通门门诊分开开。肠道道门诊必必须设立立专用厕厕所。 三三、应建建立预检检分诊制制度，发发现传染染病人或或疑似传传染病者者，应到到指定隔隔离诊室室诊治，及及时消毒毒，并在在规定时时间内送送疫情报报告。 四四、建立立健全日日常清洁洁、消毒毒制度。 五五、各诊诊室保持持环境清清洁、整整齐，

2、开开窗通风风，每日日用紫外外线灯或或动态空空气消毒毒机等进进行空气气消毒；诊室地地面保持持清洁，一一旦发生生污染随随时消毒毒。 六六、各诊诊室要有有流动水水洗手设设备，或或备有手手消毒设设施，并并严格按按照卫生生部医医务人员员手卫生生规范的的相关要要求实施施手卫生生。 七七、体温温计应一一人一用用一消毒毒；与病病人皮肤肤直接接接触的枕枕垫（巾巾）要一一人一用用一清洁洁或消毒毒；血压压计袖带带、听诊诊器保持持清洁，定定时清洗洗，如有有明显污污染及时时消毒处处理；止止血带一一人一带带一消毒毒。 八八、检查查床、治治疗床的的床单、枕枕套每日日更换。有有污染或或其他传传染病病病人用过过的应立立即更换换

3、，并进进行消毒毒处理。脉脉枕应定定期清洗洗，更换换消毒。 九九、医务务人员在在岗时应应穿好工工作服，戴戴工作帽帽，进行行诊疗、护护理、换换药等操操作时要要严格遵遵守无菌菌技术操操作规范范。 十十、门诊诊采血室室、注射射室的管管理 ll、采血血室和注注射室的的设置，要要有足够够的空间间和面积积。避免免高峰期期人员密密集导致致空气品品质超标标，影响响操作质质量。 22、保持持门诊采采血室、注注射室的的整洁，每每日工作作前半小小时，除除进行开开窗通风风或进行行常规空空气消毒毒外，还还应进行行室内地地面、桌桌面的清清洁工作作。 33、工作作人员一一律穿工工作服，戴戴好口罩罩、帽子子和手套套，操作作护士

4、禁禁止戴戒戒指。 44、操作作前各项项物品应应按一人人、一布布、一带带、一针针、一消消毒预先先备齐，并并放在固固定位置置上，将将浸泡止止血带的的消毒液液按有效效浓度配配制好备备用。一一次性注注射器、输输液器的的小包装装应随用用随开，严严禁预先先开包。 55、工作作完毕后后要及时时清理工工作台，用用高效消消毒剂擦擦拭，开开窗通风风半小时时或用紫紫外线照照射一小小时。 十十一、门门诊化验验室的管管理 ll、室内内除了保保持干燥燥整洁外外，每日日工作前前要常规规进行空空气消毒毒，工作作台面应应按常规规高效消消毒剂擦擦拭。 22、门诊诊化验室室的工作作人员，工工作服、帽帽子、口口罩必须须穿、戴戴整齐。

5、为为了防止止血、尿尿、便标标本污染染自身，应应配带一一次性手手套。3、必须使使用有卫卫生许可可证的一一次性采采血针，采采血针的的外包装装必须随随用随打打。急诊科的医医院感染染管理制制度一、急诊科科应当遵遵循医医院感染染管理办办法及及相关法法律法规规的要求求，加强强医院感感染管理理，严格格执行标标准预防防及手卫卫生规范范，并对对特殊感感染病人人进行隔隔离。二、医院应应当加强强对急诊诊科的质质量控制制和管理理，急诊诊科指定定专（兼兼）职人人员负责责本科室室医疗质质量和安安全管理理。三、急诊科科应当明明亮，通通风良好好，候诊诊区宽敞敞，就诊诊流程便便捷通畅畅，建筑筑格局和和设施应应当符合合医院感感染

6、管理理的要求求。儿科科急诊应应当根据据儿童的的特点，提提供适合合患儿的的就诊环环境。四、急诊科科应当设设医疗区区和支持持区。医医疗区包包括分诊诊处、就就诊室、治治疗室、处处置室、抢抢救室和和观察室室，有条条件应当当设急诊诊手术室室和急诊诊重症监监护室；支持区区包括挂挂号、各各类辅助助检查部部门、药药房、收收费等部部门。五、急诊科科抢救室室应当临临近急诊诊分诊处处，根据据需要设设置相应应数量的的抢救床床，每床床净使用用面积不不少于112平方方米。抢抢救室内内应当备备有急救救药品、器器械及心心肺复苏苏、监护护等抢救救设备，并并应当具具有必要要时施行行紧急外外科处置置的功能能。六、急诊应应当制定定并

7、严格格执行分分诊程序序及分诊诊原则，按按病人的的疾病危危险程度度进行分分诊，对对可能危危及生命命安全的的患者应应当立即即实施抢抢救。七、急诊科科内常备备的抢救救药品应应当定期期检查和和更换，保保证药品品在使用用有效期期内。麻麻醉药品品和精神神药品等等特殊药药品，应应按照国国家有关关规定管管理。八、各诊疗疗区域应应配备有有效、便便捷的手手卫生设设施；洗洗手池、非非接触式式水龙头头、清洁洁剂、速速干手消消毒剂、干干手物品品。九、急诊抢抢救室及及平车、轮轮椅、诊诊察床等等应每日日定时消消毒，被被血液、体体液污染染时应及及时消毒毒处理。十、急诊抢抢救器材材应在消消毒灭菌菌的有效效期内使使用，一一用一消

8、消毒或灭灭菌。十一、工作作人员应应遵循以以下原则则：1、应衣帽帽整齐，不不戴饰物物。2、应定期期体检，并并进行必必要的预预防接种种。3、应严格格遵守标标准预防防，有职职业暴露露可能时时应穿戴戴个人防防护装备备。4、患有感感染性疾疾病（如如皮肤感感染、呼呼吸道感感染和腹腹泻等）者者应停止止工作。十二、急诊诊科在实实施重大大抢救时时，特别别是在应应对突发发公共卫卫生事件件或群体体灾害事事件时，应应当按规规定及时时报告医医院相关关部门，医医院根据据情况启启动相应应的处置置程序。十三、医院院及医务务管理部部门应当当指定专专（兼）职职人员负负责急诊诊科管理理，帮助助协调紧紧急情况况下各科科室、部部门的协

9、协作，指指挥与协协调重大大抢救和和急诊患患者分流流问题。 普通病房的的医院感感染管理理制度 一一、遵守守医院感感染管理理的规章章制度。 二二、在医医院感染染控制科科的指导导下开展展预防医医院感染染的各项项监测，按按要求报报告医院院感染发发病情况况，对监监测发现现的各种种感染因因素及时时采取有有效控制制措施。 三三、患者者的安置置原则应应为：感感染病人人与非感感染病人人分开，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感染病病人单独独安置。 四四、病室室内应定定时通风风换气，必必要时进进行空气气消毒；地面应应湿式清清扫，遇遇污染时时即刻消消毒。 五五、病人人衣服、床床单、被被套、枕枕套每周周更换11-2

10、次次，枕芯芯、棉褥褥、床垫垫定期消消毒，被被血液、体体液污染染时，及及时更换换；禁止止在病房房、走廊廊清点更更换下来来衣物。 六六、病床床应湿式式清扫，一一床一套套（巾），床床头柜应应一桌一一抹布，用用后均需需消毒。病病人出院院、转科科或死亡亡后，床床单元必必须进行行终末消消毒处理理。 七七、弯盘盘、治疗疗碗、药药杯、体体温计等等用后应应立即消消毒处理理。 八八、加强强各类监监护仪器器设备、卫卫生材料料等的清清洁与消消毒管理理。 九九、餐具具、便器器应固定定使用，保保持清洁洁，定期期消毒和和终末消消毒。 十十、对传传染病患患者及其其用物按按传染病病管理的的有关规规定采取取相应的的消毒隔隔离和处

11、处理措施施。 十十一、传传染性引引流液、体体液等标标本需消消毒后排排入下水水道。 十十二、治治疗室、配配餐室、病病室、厕厕所等应应分别设设置专用用拖布，标标记明确确，分开开清洗，悬悬挂晾干干，定期期消毒。十三、垃圾圾置塑料料袋内，封封闭运送送。医用用垃圾与与生活垃垃圾应分分开装运运；感染染性垃圾圾置黄色色或有明明显标识识的塑料料袋内，必必须进行行无害化化处理。感染性疾病病科病房房的医院院感染管管理制度度感染性疾病病科病房房的医院院感染管管理在普普通病房房的医院院感染管管理的基基础上还还应达到到以下要要求： 一一、应设设在建筑筑物的一一端，远远离儿科科、新生生儿、母母婴室、IICU等等病房，设设

12、单独的的出入口口。应设设单独的的传染病病区，与与普通病病房之间间应设隔隔离区，有有供传染染病人活活动、娱娱乐的场场所。 二二、病房房内污染染区、半半污染区区、相对对清洁区区应分区区明确；应设工工作人员员值班室室、通过过间（包包括更衣衣室、浴浴室、及及厕所等等卫生设设施）；应设消消毒室或或消毒柜柜（箱）及及消毒员员浴室；各病室室应有流流动水洗洗手设施施。 三三、不同同传染病病人应分分开安置置，每间间病室不不超过44人，床床间距应应l.llm;严严格隔离离病室入入口应设设缓冲间间，室内内设卫生生间（含含盥洗、浴浴、厕设设施），卫卫生间应应有单独独的出入入口。 四四、严格格执行各各病种消消毒隔离离制

13、度。医医务人员员在诊查查不同病病种的病病人间应应严格洗洗手与手手消毒；教育病病人食品品、物品品不混用用，不互互串病房房；病人人用过的的医疗器器械、用用品等均均应先消消毒、后后清洗，然然后根据据要求再再消毒或或灭菌；病人出出院后严严格终末末消毒。 五五、空气气、物体体表面及及地面应应常规消消毒，应应遵照医医疗机构构消毒技技术规范范相关关要求实实施清洁洁消毒。六、病人的的排泄物物、分泌泌物及病病房污水水必须经经消毒处处理后方方可排放放；固体体污物应应进行无无害化处处理或焚焚烧。七、原则上上不得探探视和陪陪护；确确需探访访的，根根据疾病病传播途途径，进进行隔离离防护，并并遵循有有关医院院感染预预防控

14、制制的规定定。治疗室的医医院感染染管理制制度 一、治疗疗室医院院感染管管理的基基本要求求 11、做好好治疗室室的物品品消毒、灭灭菌工作作是切断断医院交交叉感染染的重要要环节。 22、经治治疗室所所准备的的直接接接触或进进入人体体的药械械必须符符合消毒毒、灭菌菌原则。在在治疗室室中的一一些技术术操作必必须严格格遵守无无菌操作作技术规规范。 33、治疗疗室的专专职人员员既要负负责治疗疗室的日日常工作作，又是是医院感感染的监监控及预预防措施施的实施施者。 二二、环境境要求 ll、室内内应设有有完备的的洗手设设施，医医务人员员应遵从从卫生部部医务务人员手手卫生规规范，进进行手卫卫生。 22、室内内应装

15、有有紫外线线灯，便便于进行行空气消消毒。照照射时室室内应无无人，关关闭门窗窗，300-600分钟，每每次照射射后应有有记录。 33、治疗疗室区域域划分及及物品的的放置：治疗室室内物品品应根据据其无菌菌程度，划划分为相相对无菌菌区、清清洁区、污污染区等等，按不不同分区区分别放放置。 44、控制制人员流流动，无无关人员员不得进进入治疗疗室。还还要减少少不必要要的治疗疗室内操操作。 55、凡进进入治疗疗室的工工作人员员要衣帽帽整洁、戴戴好帽子子、口罩罩。病人人或病人人家属不不得入内内。 66、坚持持每日清清洁、消消毒制度度，地面面湿式清清扫。 三三、治疗疗室物品品酌管理理 ll、专职职人员取取回无菌

16、菌物品后后首先应应看无菌菌包是否否具有物物品名称称、包装装者姓名名或编号号、灭菌菌器编号号、批次次号、灭灭菌日期期和失效效日期等等标贴在在封口处处。 22、专职职人员要要每日检检查无菌菌包的灭灭菌日期期及外包包装是否否完整，如如怀疑无无菌包被被打开或或污染应应重新灭灭菌。 33、一次次性注射射器、输输液器等等用品如如外包装装有破损损或超过过有效期期应禁止止使用。 44、要求求治疗室室专职人人员要掌掌握各种种化学消消毒剂的的基本理理化性质质、应用用范围、使使用方法法等，以以便于正正确使用用消毒剂剂达到预预期效果果。 55、抽出出的药液液、开启启的静脉脉输入用用无菌液液体须注注明时间间超过22小时

17、后后不得使使用；启启封抽吸吸的各种种溶媒超超过244小时不不得使用用，最好好采用小小包装。 66、碘酒酒、酒精精应密闭闭保存，每每周更换换2次，容容器每周周灭菌22次。灭灭菌物品品（棉球球、纱布布等）一一经打开开，必须须立即使使用，现现用现开开，提倡倡使用小小包装。 77、治疗疗车上物物品应排排放有序序，上层层为清洁洁区，摆摆放消毒毒过的物物品；下下层为污污染区，放放置用过过的物品品和污物物；进入入病室的的治疗车车、换药药车应配配有快速速手消毒毒剂。 88、诊疗疗室的物物品的消消毒、灭灭菌要求求应严格格遵从医医疗机构构消毒技技术规范范相关关标准。 四四、治疗疗室遵循循以上医医院感染染管理制制度

18、外，还还应遵循循本篇第第六章“处置室室的医院院感染管管理制度度”中的相相关要求求。处置室的医医院感染染管理制制度 一一、室内内布局合合理，清清洁区、污污染区分分区明确确，标志志清楚。无无菌物品品按灭菌菌日期依依次放入入专柜，过过期重新新灭菌；设有流流动水洗洗手设施施。 二二、医护护人员进进入室内内，应衣衣帽整洁洁，严格格执行无无菌技术术操作规规程。 三三、无菌菌物品必必须一人人一用一一灭菌。 四四、抽出出的药液液、开启启的静脉脉输入用用无菌液液体须注注明时|间，超超过2小小时后不不得使用用；启封封抽吸的的各种溶溶媒超过过24小小时不得得使用，最最好采用用小包装装。 五五、碘酒酒、酒精精应密闭闭

19、保存，每每周更换换2次，容容器每周周灭菌22次。灭灭菌物品品（棉球球、纱布布等）一一经打开开，立即即使用，现现用现开开，提倡倡使用小小包装。 六六、治疗疗车上物物品应排排放有序序，上层层为清洁洁区，下下层为污污染区；进入病病室的治治疗车、换换药车应应配有快快速手消消毒剂。 七七、各种种治疗、护护理及换换药操作作应按清清洁伤口口、感染染伤口、隔隔离伤口口依次进进行，特特殊感染染伤口如如：炭疽疽、气性性坏疽、破破伤风等等应就地地（诊室室或病室室）严格格隔离，处处置后进进行严格格终末消消毒，不不得进入入换药室室；感染染性敷料料应放在在黄色防防渗漏的的污物袋袋内，集集中回收收处理。八、坚持每每日清洁洁

20、、消毒毒制度，地地面湿式式清扫。换药室的医医院感染染管理制制度 一、人员员管理 ll、在换换药室工工作的人人员应相相对固定定，无菌菌物品相相消毒药药械应有有专人负负责管理理，凡在在换药室室工作的的人员均均应定期期接受预预防和控控制医院院感染的的基础知知识和基基本技能能的培训训。 22、应定定期给医医务人员员进行健健康体检检，医务务人员被被带病毒毒的病人人血液污污染时要要及时处处理，尽尽量避免免医务人人员被病病人血液液污染。 33、换药药室的工工作人员员必须严严格遵守守进行手手卫生的的原则和和洗手方方法。 44、换药药操作中中严格遵遵循无菌菌操作规规程。换换药开始始前，操操作者必必须洗手手，戴口

21、口罩、帽帽子。遇遇特殊感感染的伤伤口还应应穿隔离离衣、戴戴无菌手手套。 二二、环境境管理 11、每日日开始工工作前与与工作结结束后应应开窗通通风换气气。 22、工作作台面、地地面应进进行湿式式擦拭，每每日定时时用紫外外线灯进进行空气气消毒。 三三、物品品的管理理 11、无菌菌包和灭灭菌容器器外均要要求有消消毒、灭灭菌日期期标志，使使用无菌菌物品前前应认真真检查核核对包外外的消毒毒、灭菌菌日期是是否在有有效期内内；封包包胶带是是否均匀匀变色；包内指指示卡是是否达到到变色的的要求。 22、碘酒酒、酒精精应密闭闭保存，每每周更换换2次，容容器每周周灭菌22次。灭灭菌物品品（棉球球、纱布布等）一一经打

22、开开，立即即使用，现现用现开开，提倡倡使用小小包装。 33、取无无菌物品品时，必必须持无无菌持物物钳（镊镊），无无菌持物物钳只能能用于夹夹取无菌菌物品，不不能用于于换药或或消毒皮皮肤，干干缸保存存应4小小时一换换。 4、换换药所用用溶液（如如生理盐盐水等），应应现用现现开瓶，开开瓶后注注明开瓶瓶时间，使使用时限限不超过过24小小时。5、物品的的消毒、灭灭菌要求求应严格格遵从医医疗机构构消毒技技术规范范相关关标准。 四四、治疗疗室遵循循以上医医院感染染管理制制度外，还还应遵循循本篇第第六章“处置室室的医院院感染管管理制度度”中的相相关要求求产房的医院院感染管管理制度度一、建筑布布局 l、应应当设

23、置置在相对对独立的的区域，与与母婴室室和新生生儿室邻邻近，周周围环境境安静、清清洁。 2、分分医疗区区和辅助助区，医医疗区包包括分娩娩室、待待产室、治治疗室，辅辅助区包包括无菌菌物品存存放间、洗洗手池、办办公室、产产妇接收收区、污污物间、卫卫生间。 3、墙墙壁、地地面、天天花板无无裂隙，表表面光滑滑，便于于清洁与与消毒。二、人员管管理 l、医医务人员员，包括括辅助人人员上岗岗前应接接受相关关医院感感染预防防与控制制基本知知识培训训。 2、医医务人员员患有皮皮疹、腹腹泻、呼呼吸道综综合证及及传染病病等感染染性疾病病时应离离岗或调调岗。有有条件应应接种流流感、麻麻疹、腮腮腺炎、风风疹和水水痘等疫疫

24、苗。 3、诊诊疗过程程中应遵遵循标准准预防的的原则，有有体液暴暴露危险险时应戴戴防护面面罩、穿穿防水围围裙和防防护鞋。 4、接接生或助助产前应应按照手手术人员员要求进进行外科科手消毒毒、戴口口罩和帽帽子、穿穿无菌手手术衣、戴戴无菌手手套。 5、非非本室人人员未经经许可不不得入内内，所有有人员入入室前应应做手卫卫生。 三、环境境管理 l、每每台分娩娩后应湿湿式擦拭拭地面及及产床周周围的各各种物体体表面，有有明显污污染时使使用清洁洁剂或消消毒剂擦擦拭。 2、物物表、墙墙面定期期湿式擦擦拭，有有明显污污染时使使用清洁洁剂或消消毒剂擦擦拭。 3、清清洁用具具专室专专用，标标识清楚楚，使用用后分开开清洗

25、消消毒晾干干备用。四、物品管管理 l、产产床上的的所有织织物均应应一人一一换，感感染性疾疾病患者者和明确确感染性性物质污污染的织织物应分分开收集集、标识识明确。不不应在产产房内和和走廊上上清点脏脏污织物物。 2、接接触患者者的所有有诊疗物物品均应应一用一一消毒或或灭菌。 3、脐脐部护理理使用的的敷料及及脐包应应无菌，并并在有效效期内使使用。 4、备备皮用具具首选一一次性物物品，否否则应采采取有效效的消毒毒处理方方法。 5、接接送产妇妇的平车车保持清清洁，隔隔离产妇妇使用后后应立即即消毒。五、隔离措措施 对有潜潜在传染染性疾病病的产妇妇，应隔隔离待产产、隔离离分娩。医医护人员员采取相相应隔离离措

26、施，所所有物品品应严格格按照消消毒灭菌菌要求单单独处理理，尽可可能使用用一次性性物品。分分娩结束束后房间间应严格格进行终终末消毒毒处理。用用后的一一次性物物品及胎胎盘必须须放入双双层黄色色塑料袋袋内密闭闭运送，按按感染性性医疗废废物处理理。新生儿病室室的医院院感染管管理制度度一、新生儿儿病室应应当加强强医院感感染管理理，建立立并落实实医院感感染预防防与控制制相关规规章制度度和工作作规范，并并按照医医院感染染控制原原则设置置工作流流程，降降低医院院感染危危险。二、新生儿儿病室的的建筑布布局应当当符合医医院感染染预防与与控制的的有关规规定，做做到洁污污区域分分开，功功能流程程合理。三、新生儿儿病室

27、应应当设置置在相对对独立的的区域，接接近新生生儿重症症监护病病房。四、配奶间间环境设设施应当当符合国国家相关关规定。配配奶|间间工作人人员应当当经过消消毒技术术培训且且符合国国家相关关规定。五、床位数数应当满满足患儿儿医疗救救治的需需要，无无陪护病病室每床床净使用用面积不不少于33m，床床间距不不小于11m。有有陪护病病室应当当一患一一房，净净使用面面积不低低于l22m2.。六、新生儿儿病室护护士要相相对固定定，经过过新生儿儿专业培培训并考考核合格格，掌握握新生儿儿常见疾疾病的护护理技能能、新生生儿急救救操作技技术和新新生儿病病室医院院感染控控制技术术。七、新生儿儿病室应应当根据据相关规规定建

28、立立消毒清清洁制度度，并按按照制度度对地面面和物体体表面进进行清洁洁或消毒毒。八、新生儿儿病室应应当保持持空气清清新与流流通，每每日通风风不少于于2次，每每次155-300分钟。有有条件可可使用空空气净化化设施、设设备。九、应当配配备必要要的清洁洁和消毒毒设施，每每个房间间内至少少设置ll套洗手手设施、干干手设施施或干手手物品，洗洗手设施施应当为为非手触触式。十、医务人人员在接接触患儿儿前后均均应当认认真实施施手卫生生。诊疗疗和护理理操作应应当以先先早产儿儿后足月月儿、先先非感染染性患儿儿后感染染性患儿儿的原则则进行。接接触血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物等等操作时时应当戴戴手套，操操作结束

29、束后应当当立即脱脱掉手套套并洗手手。十一、新生生儿病室室使用器器械、器器具及物物品，应应当遵循循以下原原则：l、手术使使用的医医疗器械械、器具具及物品品必须达达到灭菌菌标准。2、一次性性使用的的医疗器器械、器器具应当当符合国国家有关关规定，不不得重复复使用。3、呼吸机机湿化瓶瓶、氧气气湿化瓶瓶、吸痰痰瓶应当当每日更更换清洗洗消毒，呼呼吸机管管路消毒毒按照有有关规定定执行。4、蓝光箱箱和暖箱箱应当每每日清洁洁并更换换湿化液液，一人人用后一一消毒。同同一患儿儿长期连连续使用用暖箱和和蓝光箱箱时，应应当每周周消毒一一次，用用后终末末消毒。5、接触患患儿皮肤肤、粘膜膜的器械械、器具具及物品品应当一一人

30、一用用一消毒毒。如雾雾化吸入入器、面面罩、氧氧气管、体体温表、吸吸痰管、浴浴巾、浴浴垫等。6、患儿使使用后的的奶嘴用用清水清清洗干净净，高温温或微波波消毒；奶瓶由由配奶室室统一回回收清洗洗、高温温或高压压消毒；盛放奶奶瓶的容容器每日日必须清清洁消毒毒；保存存奶制品品的冰箱箱要定期期清洁与与消毒。7、新生儿儿使用的的被服、衣衣物等应应当保持持清洁，每每曰至少少更换一一次，污污染后及及时更换换。患儿儿出院后后床单元元要进行行终末消消毒。十二、新生生儿病室室按照规规定建立立新生儿儿病室医医院感染染监控和和报告制制度，开开展必要要的环境境卫生学学监测和和新生儿儿医院感感染目标标性监测测。针对对监测结结

31、果，应应当进行行分析并并进行整整改。存存在严重重医院感感染隐患患时，应应当立即即停止接接收新患患儿，并并将在院院患儿转转出。十三、新生生儿病室室应当通通过有效效的环境境卫生学学监测和和医疗设设备消毒毒灭菌等等措施，减减少发生生感染的的危险。 十十四、新新生儿病病室应当当对有感感染高危危因素的的新生儿儿进行相相关病原原学检测测，采取取针对性性措施，避避免造成成医院感感染。 十十五、对对患具有有传播可可能的感感染性疾疾病、有有多重耐耐药菌感感染的新新生儿应应当采取取隔离措措施并作作标识。 十十六、新新生儿病病室应当当严格限限制非工工作人员员进入，患患感染性性疾病者者严禁入入室。 十十七、新新生儿病

32、病室工作作人员进进入工作作区要换换（室内内）工作作服、工工作鞋。 十十八、新新生儿病病室医护护人员在在进行诊诊疗、护护理过程程中应当当严格执执行查对对制度，实实施预防防和控制制感染的的措施，确确保医疗疗安全。 十十九、新新生儿医医务人员员在诊疗疗过程中中应当实实施标准准预防，并并严格执执行手卫卫生规范范和无菌菌操作技技术。 二二十、发发现特殊殊或不明明原因感感染患儿儿，要按按照传染染病管理理有关规规定实施施单间隔隔离、专专人护理理，并采采取相应应消毒措措施。所所用物品品优先选选择一次次性物品品，非一一次性物物品必须须专人专专用专消消毒，不不得交叉叉使用。 二二十一、新新生儿病病室应当当建立质质

33、量管理理追溯制制度，完完善质量量过程和和关键环环节的管管理，加加强对新新生儿诊诊疗不良良事件的的报告、调调查和分分析，提提高医疗疗质量。 二二十二、新新生儿病病室应当当制订并并完善各各类突发发事件应应急预案案和处置置流程，提提高防范范风险的的能力，快快速有效效应对意意外事件件，确保保医疗安安全。二十三、新新生儿病病室的医医疗废弃弃物管理理应当按按照医医疗废物物管理条条例及及有关规规定进行行分类、处处理。重症医学科科的医院院感染管管理制度度 一一、医院院应加强强对重症症医学科科的医疗疗质量管管理与评评价，医医疗、护护理、医医院感染染等管理理部门应应履行日日常监管管职能。二、重症医医学科应应当建立

34、立健全各各项规章章制度，包包括医院院感染管管理的规规章制度度和预防防控制措措施；岗岗位职责责和相关关技术规规范；操操作规程程等，并并严格遵遵守执行行，保证证医疗服服务质量量。 三三、重症症医学科科必须配配备足够够数量、受受过专门门训练、掌掌握重症症医学的的基本理理念、基基础知识识和基本本操作技技术，具具备独立立工作能能力的医医护人员员。其中中医师人人数与床床位数之之比应为为0.88:1以以上，护护士人数数与床位位数之比比应为33:1以以上；可可以根据据需要配配备适当当数量的的医疗辅辅助人员员，有条条件还可可配备相相关的设设备技术术与维修修人员。 四四、重症症医学科科位于方方便患者者转运、检检查

35、和治治疗的区区域，并并宜接近近手术室室、医学学影像学学科、检检验科和和输血科科等。 五五、重症症医学科科的整体体布局应应该使放放置病床床的医疗疗区域、医医疗辅助助用房区区域、污污物处理理区域和和医务人人员生活活辅助用用房区域域等有相相对的独独立性，以以减少彼彼此之问问的干扰扰和控制制医院感感染。 六六、重症症医学科科应具各各良好的的通风、采采光条件件。医疗疗区域内内的温度度应维持持在(2241.55)左右。具具备足够够的非接接触性洗洗手设施施和手部部消毒装装置，单单间每床床l套，开开放式病病床至少少每2床床1套。 七七、重症症医学科科每床使使用面积积不少于于l5mm2，床间间距大于于1m；每个

36、病病房最少少配备一一个单间间病房，使使用面积积不少于于18mm2用于收收治隔离离病人。 八八、重症症医学科科要有合合理的包包括人员员流动和和物流在在内的医医疗流向向，有条条件可设设置不同同的进出出通道。 九九、对感感染患者者应当依依据其传传染途径径实施相相应的隔隔离措施施，对经经空气感感染的患患者应当当安置负负压病房房进行隔隔离治疗疗。 十十、重症症医学科科要加强强医院感感染管理理，严格格执行手手卫生规规范及对对特殊感感染患者者的隔离离。严格格执行预预防、控控制呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致感感染的各各项措施施，加强强耐药菌菌感染管管理，对对感染及及

37、其高危危因素实实行监控控。 十十一、重重症医学学科应当当严格限限制非医医务人员员的探访访；确需需探访的的，应穿穿隔离衣衣，并遵遵循有关关医院感感染预防防控制的的规定。 十十二、所所有地面面，包括括医疗区区域、医医疗辅助助用房区区域、污污物处理理区域和和医务人人员生活活辅助用用房区域域等，应应使用清清水或清清洁剂湿湿式擦拭拭，每日日至少22次。有有血液、体体液、分分泌物、排排泄物、呕呕吐物污污染时，先先去除污污染，再再清洁、消消毒。有有多重耐耐药菌等等医院感感染暴发发或流行行时，应应使用消消毒剂擦擦拭，每每班不少少于1次次。 十十三、床床栏杆、床床旁桌、门门把手等等患者周周围物品品表面应应使用消

38、消毒剂擦擦拭，每每日至少少2次；多重耐耐药菌等等医院感感染暴发发或流行行时，每每班至少少1次。护护理站台台面、病病历夹、电电话按键键、电脑脑键盘、鼠鼠标等应应每日擦擦拭清洁洁消毒至至少1次次。 十十四、墙墙面和门门窗定期期使用清清水湿式式擦拭，保保持清洁洁、干燥燥。有血血液、体体液、分分泌物、排排泄物污污染时，先先去除污污染，再再清洁、消消毒。 十十五、听听诊器、血血压计、叩叩诊锤、电电筒、血血管钳、剪剪刀等诊诊疗器械械、器具具和物品品，应一一床一套套，应使使用消毒毒剂擦拭拭，每日日至少11次。 十十六、经经接触传传播、空空气传播播和飞沫沫传播的的感染性性疾病患患者使用用的诊疗疗器械、器器具和

39、物物品应专专人专用用，条件件受限时时应一人人一用一一消毒。 十十七、呼呼吸机操操作面板板、监护护仪面板板、微量量注射泵泵、输液液泵等手手频繁接接触的各各种仪器器表面应应使用消消毒剂擦擦拭，每每日不少少于2次次；有多多重耐药药菌等医医院感染染暴发或或流行时时，每班班不少于于1次。呼呼吸机外外壳、监监护仪外外壳等非非手频繁繁接触的的各种仪仪器表面面应使用用消毒剂剂擦拭，每每日不少少于1次次。 十十八、呼呼吸机螺螺纹管、雾雾化器、湿湿化罐、湿湿化瓶、咽咽喉镜等等诊疗器器械、器器具和物物品使用用后应直直接置于于封闭的的容器中中，由消消毒供应应中心集集中回收收处理。若若被阮毒毒体、气气性坏疽疽及突发发原

40、因不不明的传传染病病病原体污污染，则则应使用用双层封封闭包装装并标明明感染性性疾病名名称，由由供应室室单独回回收处理理。 十十九、对对卫生间间、污物物处理间间、洗手手池等台台面应使使用消毒毒剂进行行清洁消消毒，每每日至少少1次。有有污染时时，先去去除污染染，再清清洁、消消毒。 二二十、应应当建立立医院感感染监测测的记录录，有持持续质量量改进措措施。 二二十一、当当重症医医学科患患者多重重耐药菌菌感染时时，应严严格隔离离防护措措施，做做好手卫卫生，按按照卫生生部医医院隔离离技术规规范及及本书第第十篇多多重耐药药菌的医医院感染染管理中中的相关关要求进进行消毒毒隔离。 二二十二、医医疗废物物的处置置

41、应当遵遵循医医疗废物物管理条条例和和医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法。血液净化室室的医院院感染管管理制度度一、血液净净化室应应当加强强医源性性感染的的预防与与控制工工作，建建立并落落实相关关规章制制度和工工作规范范，科学学设置工工作流程程，降低低发生医医院感染染的风险险。 二二、从事事血液透透析工作作的人员员应严格格贯彻执执行卫生生部医医院感染染管理办办法、消消毒管理理办法、医医疗机构构消毒技技术规范范及医医疗废物物管理条条例等等有关规规范。 三三、血液液净化室室的建筑筑布局应应当遵循循环境卫卫生学和和感染控控制的原原则，做做到布局局合理、分分区明确确、标识识清楚，符符合功能能流程合合理

42、和洁洁污区域域分开的的基本要要求。 四四、血液液净化室室应当分分为辅助助区域和和工作区区域。辅辅助区域域包括工工作人员员更衣室室、办公公室等。工工作区域域包括透透析治疗疗区、治治疗室、水水处理间间候诊区区、接诊诊区、储储存室、污污物处理理区。 五五、血液液净化室室应设有有隔离透透析治疗疗间或者者独立的的隔离透透析治疗疗区，配配备专门门治疗用用品和相相对固定定的工作作人员，用用于对需需要隔离离的患者者进行血血液透析析治疗。 六六、血液液净化室室的工作作区域应应当达到到以下要要求： ll、透析析治疗区区、治疗疗室等区区域应当当达到医医院消毒毒卫生标标准( GBBI59982-20112)中中规定I

43、III类类环境的的要求，每每个透析析单元使使用面积积不少于于3 .2m22，间距距能满足足医疗救救治及医医院感染染控制的的需要。透透析治疗疗室和透透析准备备室应当当保持空空气清新新，每日日进行有有效的空空气消毒毒，空气气培养细细菌数应应4CFFU/（55minn直径99cm平平皿）。透透析单元元内物品品表面细细菌数10CCFU/cm22。 22、患者者进行血血液透析析治疗时时应当严严格限制制非工作作人员进进入透析析治疗区区。 七七、血液液净化室室应当按按照医医院感染染管理办办法，严严格执行行医疗器器械、器器具的消消毒工作作技术规规范，并并达到以以下要求求： ll、进入入患者组组织、无无菌器官官

44、的医疗疗器械、器器具和物物品必须须达到灭灭菌水平平； 22、接触触患者皮皮肤、粘粘膜的医医疗器械械、器具具和物品品必须达达到消毒毒水平； 33、各种种用于注注射、穿穿刺、采采血等有有创操作作的医疗疗器具必必须一用用一灭菌菌。 44、血液液净化室室使用的的消毒药药械、一一次性医医疗器械械和器具具应当符符合国家家有关规规定。一一次性使使用的医医疗器械械、器具具不得重重复使用用。 八八、每次次透析结结束后，患患者使用用的床单单、被套套、枕套套等物品品应当一一人一用用一更换换，对透透析单元元内透析析机等设设备设施施表面、物物品表面面进行擦擦拭消毒毒，对透透析机进进行有效效的水路路消毒，对对透析单单元地

45、面面进行清清洁，地地面有血血液、体体液及分分泌物污污染时使使用消毒毒液擦拭拭。 九九、透析析管路预预冲后必必须4hh内使用用，否则则要重新新预冲。 十十、重复复使用的的消毒物物品应标标明消毒毒有效期期限，超超出期限限的应当当根据物物品特性性重新消消毒或作作为废品品处理。 十十一、血血液净化化室应当当根据设设备要求求定期对对水处理理系统进进行冲洗洗消毒，并并定期进进行水质质检测。每每次冲洗洗消毒后后应当测测定管路路中消毒毒液残留留量，确确保安全全。 十十二、医医务人员员进入透透析治疗疗区应当当穿工作作服、换换工作鞋鞋。医务务人员对对患者进进行治疗疗或者护护理操作作时应当当按照医医疗护理理常规和和

46、诊疗规规范，在在诊疗过过程中应应当实施施标准预预防，并并严格执执行手卫卫生规范范和无菌菌操作技技术。 十十三、新新入血液液透析患患者要进进行乙型型肝炎病病毒、丙丙型肝炎炎病毒、梅梅毒及艾艾滋病感感染的相相关检查查。对于于HBssAg. HBBsAbb及HBBcAbb均阴性性的患者者建议给给予乙肝肝疫苗的的接种。对对于HBBV抗原原阳性患患者应进进一步行行HBVV-DNNA及肝肝功能指指标的检检测；对对于HCCV抗体体阳性的的患者，应应进一步步行HCCV-RRNA及及肝功能能指标的的检测。至至少每66个月复复查乙肝肝和丙肝肝病毒标标志，每每年复查查梅毒和和HIVV感染指指标。 十十四、血血液净化

47、化室应当当建立医医院感染染控制监监测制度度，开展展环境卫卫生学监监测和感感染病例例监测。发发现问题题时，应应当及时时分析原原因并进进行改进进；存在在严重隐隐患时，应应当立即即停止透透析工作作并进行行整改。 十十五、当当发生经经血液透透析导致致的医院院感染暴暴发，应应当按照照医院院感染管管理办法法及有有关规定定进行报报告。 十十六、定定期对血血液净化化室工作作人员进进行培训训。医院院感染管管理部门门每季度度对血液液净化室室进行医医院感染染管理相相关培训训；血液液净化室室每季度度进行部部门内部部相关培培训，并并有培训训记录。 十十七、加加强血液液净化室室医务人人员职业业安全防防护和健健康管理理工作

48、，配配备必要要的防护护用品，定定期进行行健康检检查，必必要时，对对有关人人员进行行免疫接接种，保保障医务务人员的的职业安安全。 十十八、血血液净化化室工作作人员在在工作中中发生被被血液污污染的锐锐器刺伤伤、擦伤伤等伤害害时，应应当采取取相应的的处理措措施，并并及时报报告医院院感染控控制科，登登记医医务人员员职业暴暴露登记记表。十九、废弃弃的一次次性物品品具体处处理方法法参照医医疗废物物管理条条例及及有关规规定进行行分类和和处理。透透析废水水应排入入医疗污污水系统统。血液净化室室医院感感染监测测与报告告制度 一、环环境卫生生学监测测 每每月对透透析治疗疗室空气气、物体体、机器器表面及及医务人人员

49、手进进行病原原微生物物的培养养监测，空空气培养养细菌菌菌落总数数应4CFFU（55minn直径99cm平平皿），透透析单元元内物品品表面细细菌菌落落总数10CCFU/cm22医务务人员手手细菌菌菌落总数数10CFUU/cmm2，保留留原始记记录，建建立登记记表。 二二、透析析患者传传染病病病原微生生物监测测 11、对于于第一次次透析的的新入患患者或由由其他中中心转入入的患者者必须在在治疗前前进行乙乙肝、丙丙肝、梅梅毒及艾艾滋病感感染的相相关检查查。对于于HBVV抗原阳阳性患者者应进一一步行HHBV-DNAA及肝功功能指标标的检测测，对于于HCVV抗体阳阳性的患患者，应应进一步步行HCCV-RR

50、NA及及肝功能能指标的的检测。保保留原始始记录，登登记患者者检查结结果。 22、告知知患者血血液透析析可能带带来血源源性传染染性疾病病，要求求患者遵遵守血液液净化室室（中心心）有关关传染病病控制的的相关规规定如消消毒隔离离、定期期监测等等，并签签署透析析治疗知知情同意意书。 33、建立立患者档档案，在在排班表表、病历历及相关关文件中中对乙肝肝和丙肝肝等传染染病患者者做明确确标识。 44、对长长期透析析的患者者应该至至少每66个月检检查乙肝肝、丙肝肝病毒标标志物11次；保保留原始始记录并并登记。 55、对于于血液透透析患者者存在不不能解释释的肝脏脏转氨酶酶异常升升高时应应进行HHBV-DNAA和

51、HCCV-RRNA定定量检查查。 66、如有有患者在在透析过过程中出出现乙肝肝、丙肝肝阳性，应应立即对对密切接接触者进进行乙肝肝、丙肝肝标志物物检测。 77、对于于怀疑可可能感染染乙肝或或丙肝的的患者，如如病毒检检测阴性性，其后后l -3月应应重复检检测病毒毒标志物物。 88、建议议对乙肝肝阴性患患者进行行乙肝疫疫苗接种种。 三、医医务人员员感染监监测及防防范 11、工作作人员应应掌握和和遵循血血液净化化室（中中心）感感染控制制制度和和规范。 22、对血血液净化化中心工工作人员员应定期期进行乙乙肝和丙丙肝标志志物监测测。对于于乙肝阴阴性的工工作人员员建议注注射乙肝肝疫苗。3、工作人人员遇针针刺

52、伤后后： (l)紧紧急处理理办法：轻轻挤挤压伤口口，尽可可能挤出出损伤处处的血液液，再用用流动水水冲洗（黏黏膜用生生理盐水水反复冲冲洗），然然后用消消毒液（如如75%的酒精精）进行行消毒并并包扎伤伤口。 (2)被被HBVV或HCCV阳性性患者血血液、体体液污染染的锐器器刺伤，建建议在224h内内注射乙乙肝免疫疫高价球球蛋白，同同时进行行血液乙乙肝标志志物检查查，阴性性者于其其后l -3月月再检查查，仍为为阴性可可给予皮皮下注射射乙肝疫疫苗。 (3)填填写医医务人员员职业暴暴露登记记表，交交医院感感染控制制科备案案。 四四、传染染病报告告血液净化室室（中心心）发现现新发的的乙型肝肝炎、丙丙型肝炎

53、炎或其他他传染病病应按照照国家有有关传染染病报告告制度报报告相关关部门。血液净化室室设施设设备及一一次性物物品的管管理制度度 一、血液液净化室室（中心心）的结结构和布布局 血血液净化化室（中中心）应应该合理理布局，清清洁区和和污染区区及其通通道必须须分开。必必须具备备的功能能区包括括清洁区区：医护护人员办办公室和和生活区区、水处处理间、配配液间、清清洁库房房；半清清洁区；透析准准备室（治治疗室）；污染区区；透析析治疗室室、候诊诊室、污污物处理理室等。有有条件应应设置专专用手术术室、更更衣室、接接诊室、独独立卫生生间等。 （一一）候诊诊室 患患者候诊诊室大小小可根据据透析室室（中心心）的实实际息

54、者者数量决决定，以以不拥挤挤、舒适适为度。患患者更换换拖鞋后后方能进进入接诊诊区和透透析治疗疗室。 （二二）更衣衣室 工工作人员员更换工工作服和和工作鞋鞋后方可可进入透透析治疗疗室和透透析准备备室。 （三三）接诊诊室（区区） 由由医务人人员分配配透析单单元，给给患者称称体重、测测血压和和脉搏，确确定患者者本次透透析的治治疗方案案及开具具药品处处方、化化验单等等。 （四四）透析析治疗室室 ll、应当当达到医医院消毒毒卫生标标准( GBBl59982-20112)中中规定的的类环境境，并保保持安静静，光线线充足。具具备空气气消毒装装置、空空调等，保保持空气气清新，必必要时应应当使用用通风设设施。地

55、地面应使使用防酸酸材料并并设置地地漏。 22、应配配备供氧氧装置、中中心负压压接口或或配备可可移动负负压抽吸吸装置。一一台透析析机与一一张床（或或椅）称称为一个个透析单单元。每每一个透透析单元元应当有有电源插插座组、反反渗水供供给接口口、废透透析液排排水接口口。 33、应当当具备双双路电力力供应。如如果设有有双路电电力供应应，则停停电时血血液透析析机应具具备相应应的安全全装置，使使体外循循环的血血液叫输输至患者者体内。 44、配备备操作用用的治疗疗车（内内含血液液透析操操作必备备物品）、抢抢救车（内内含必备备抢救物物品及药药品）及及基本抢抢救设备备（如除除颤仪、简简易呼吸吸器等）。 （五）透透

56、析准备备室（治治疗室） 1、应应达到医医院消毒毒卫生标标准( GBBl59982-20112)中中规定的的类环境境。 22、用于于配制透透析中需需要使用用的药品品如肝素素盐水、鱼鱼精蛋白白等。 33储存存备用的的消毒物物品（缝缝合包、静静脉切开开包、置置管及透透析相关关物品等等）。 （六六）水处处理间 ll、水处处理间面面积应为为水处理理装置占占地面积积的1.5倍以以上；地地面承重重应符合合设备要要求；地地面应进进行防水水处理并并设置地地漏。 22、水处处理间应应维持合合适的室室温，并并有良好好的隔音音和通风风条件。水水处理设设备应避避免日光光直射，放放置处应应有水槽槽。 33、水处处理机的的

57、自来水水供给量量应满足足要求，入入口处安安装压力力表，压压力应符符合设备备要求。 （七七）库房房 透透析器、管管路、穿穿刺针等等耗材应应该在库库房存放放，库房房应符合合医院院消毒卫卫生标准准( GBll59882-220122)中规规定的类环境境。 （八八）污物物处理室室 污污物处理理室用来来暂时存存放生活活垃圾和和医疗废废弃品，需需分开存存放，按按相关部部门要求求分别处处理。 （九九）医务务人员办办公及生生活用房房 可可根据实实际情况况设置（如如办公室室，用餐餐室，卫卫生间，值值班室等等）。 二二、血液液透析机机的日常常维护 11、血液液透析机机要有国国家食品品药品监监督管理理局颁发发的注册

58、册证、生生产许可可证等。 22、血液液透析机机应该处处于良好好运行的的工作状状态，每每一台血血液透析析机应当当建立独独立的运运行档案案记录，每每半年应应该对血血液透析析机进行行技术参参数的校校对。此此项工作作由机器器的生产产厂家或或医院专专业技师师完成。 33、每次次透析前前应该核核准血液液透析机机的工作作参数，每每次透析析结束后后按照生生产厂家家的要求求进行消消毒，化化学消毒毒或热消消毒。 44、每个个月应该该对设备备消毒剂剂进行检检测，包包括消毒毒剂的浓浓度和设设备消毒毒剂的参参与浓度度等。 三三、机器器的清洗洗和消毒毒操作 （一一）清洗洗操作 操操作人员员应在每每次治疗疗完成后后，拆除除

59、所有的的管路系系统和传传感器保保护罩，仔仔细检查查每个压压力传感感器是否否干净，确确认无任任何异物物沾附在在表面，并并使用柔柔软、湿湿润的擦擦布，擦擦拭机箱箱的外部部表面和和带有底底轮的机机座。 （二二）消毒毒操作 ll、操作作人员在在对机器器的外部部表面进进行消毒毒时，所所使用消消毒剂种种类及浓浓度需按按厂家机机器说明明书进行行，了解解有关消消毒剂产产品用途途、操作作浓度、应应用领域域以及使使用安全全性方面面等内容容。 22、由于于机器控控制单元元系统中中的每个个器件都都不能够够直接接接触患者者的血液液，所以以操作人人员不需需要对机机器内部部器件进进行消毒毒操作。 四、手手卫生设设施 应在在

60、血液透透析治疗疗区域内内设置医医务人员员手卫生生设备，包包括水池池、非接接触式水水龙头、消消毒洗手手液、速速干手消消毒剂、干干手物品品或设备备。 五、个个人防护护设施 应配配备足够够的工作作人员个个人防护护用品，如如手套、口口罩、工工作服等等。 六、隔隔离透析析室设施施、人员员管理l、乙型肝肝炎和丙丙型肝炎炎患者必必须分区区分机进进行隔离离透析，感感染病区区的机器器不能用用于非感感染病患患者的治治疗，应应配备感感染患者者专门的的透析操操作用品品车。2、护理人人员应相相对固定定，护理理乙肝和和丙肝患患者的护护理人员员不能同同时照顾顾乙肝和和丙肝阴阴性的患患者。3、感染患患者使用用的设备备和物品品