重视高血压患者的心率管理

1、 重视高血压患者的心率管理 心率是物种的特征之一动物的心率和寿命之间存在线性、逆向的半对数关系心率越快，寿命越短Levine HJ.JACC.1997减慢心率可改善小鼠生存期心率实验寿命实验Coburn AF. Johns Hopkins Med J.1971Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years（心跳慢3次，寿命多3年）每分钟心率降低3次，寿命延长3年心率与心血管疾病Framingham研究：心率增快可增加各种心血管死亡及全因死亡心率 ( 次/分 )6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因605

2、0403020100发生例数(1000人/2年)Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-1154.死亡率/1000人心率Chicago1233名40-59岁白人男性15年总体死亡率及各种病因死亡率与心率的关系心率与心血管疾病050100150200250300350400450冠心病心血管疾病非心血管总体94心率每增加5次/分，心血管事件风险提高6%Kolloch. Eur Heart J. 2008心率与心血管疾病心率为冠心病心血管事件的独立预测因子在稳定性冠心病中，心率是心血管死亡的预测因子（BEAUTIFUL研究）Fox K.

3、Lancet. 2008心率与心衰患者的远期预后CIBIS II研究：比索洛尔 VS 安慰剂心功能不全患者结果：比索洛尔降低全因死亡率34%亚组分析： 与基线心率84次/min的患者相比，基线心率72次/min的患者心血管病死亡风险降低56%心率为心衰心血管事件的独立预测因子 伊伐布雷定干预心率可影响慢性心衰患者临床转归（SHIFT研究）Bhm M.Lancet. 2010心率增快与心血管疾病心率舒张期剪切应力内皮受损斑块形成斑块破裂风险冠脉血供左室充盈心输出量心室重构心肌耗氧量慢性心力衰竭心绞痛冠心病心率与心血管疾病 各国指南已经明确提出对于慢性心衰、冠心病及慢性房颤等心血管疾病患者均应进行

4、长期心率管理，并且提出了明确的心率控制目标降低心率的靶目标：静息心率: 55-60bpm运动后心率：中等量运动后，心率增加 20bpm 心率90bpm时，应考虑降低心率治疗降低心率的治疗 “虽然心动过速被认为是慢性心衰和其他心脏疾病的不良征兆，但是在高血压患者存在的心率加快并未受到应有的重视” -Stevo Julius 美国密执安大学内科学/生理学教授；AHA高血压研究理事会授予终生成就奖；国际高血压联盟为表彰其贡献设立Stevo Julius高血压研究杰出奖心率与血压 研究显示，在校正了年龄及体重指数后，心率每增快1次/分，收缩压升高0.27mmHg，舒张压升高0.09mmHg。Liu L

5、.Int J Cardiol.2010容量血管壁紧张性（体循环平均压）循环血量静脉回流量心肌收缩力每分输出量外周 阻力每搏输出量心 率阻力血管紧张性血液粘滞性平均动脉压流行病学高血压人群中普遍存在心率增快Julius S.Am J Cardiol.2012Paul L.Hypertension.201021.7%34.7%流行病学Morcet J.J Hypertense, 1999King DE.Am J Hypertens.2006高血压前期人群中，男性心率80次/分的比例为14.7%，女性为11.5%普通人群中，男性心率80次/分的比例为4.0%，女性为7.6%心率与血压静息心率增快与血

6、压水平升高密切相关心率收缩压舒张压男性女性人群（次/分）（mmHg）（mmHg）SBPDBPSBPDBPTecumseh74.111576.80.27+0.26+0.120.17+Belgian62.9120.772.70.20+0.32+NS0.16+Mirano81.1136.984.40.22+0.24+0.14+0.07+Harvest756+0.10+0.24+NSLugarawa69.2136.877.7NSNS0.19+0.20+Lugarawa71.5120.470.5NSNS0.28+0.31+Palatini P, et al. Hypertensi

7、on 1997; 30:1267-1273心率与血压Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收缩压 (mmHg)心率偏快组正常心率组p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000无论高血压人群或非高血压人群，心率较快者的收缩压较高Palatini P. Hypertension. 1997Wannamethee G. et al. Journal of Cardiovascular Risk, 1994;1:223-230.心率(次/分钟)6070809010011012013014015016090 血压 (mmHg)收缩压舒张

8、压心率和血压密切相关一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照心率研究对象分为5组：60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（ 1585例），90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。Wannamethee G. et al. Journal of Cardiovascular Risk, 1994;1:223-230.22741名USA陆军军官中不同年龄阶段每千人持续性高血压的发生率心率与血压心率与高血压Rubin J.Atherosclerosis.2012MESA研究发现，心率高于80

9、次/分的人群中，高血压的发病率明显升高心率与靶器官损害Facila等利用动态血压监测高血压人群夜间心率，发现夜间心率大于65次/分是靶器官损害（包括微量蛋白尿、蛋白尿、心肌肥厚及颈动脉中膜增厚）的危险因素之一，其预测的敏感性为0.89，特异性为0.79Facila L. Blood Press. 2010Facila L. Blood Press. 2010心率与靶器官损害 心率增快促进高血压人群外周动脉硬化的发生Park BJ. Arch Cardiovasc Dis, 2010Tomiyama H. J Hypertens. 2010.心率与靶器官损害心率与靶器官损害 在校正了年龄、性别、

10、吸烟、饮酒、体育锻炼、BMI、降压/降糖药物、高脂血症、平均动脉压、甘油三酯、r-半胱氨酸以及尿酸等因素的影响后，心率增快仍与外周动脉粥样硬化的发生密切相关Park BJ. Arch Cardiovasc Dis, 2010心率与靶器官损害Bhm M. Eur Heart J. 2009I-SEARCH研究入选了全世界26个国家的21050名高血压患者。Bhm M等对数据分析后发现，心率增高人群的微量尿蛋白的发生率升高 心率增快增加高血压人群的微量蛋白尿心率与靶器官损害Reil JC. J Hypertens. 2008.研究发现，相比于心率60次/分，心率80次/分者微量蛋白尿发生率明显升高

11、，提示心率80次/分可促进高血压人群微量蛋白尿的发生心率增快增加高血压人群的微量蛋白尿 在高血压人群中，心率增快者发生脑卒中后预后较差Bhm M.Eur Heart J.2012心率与靶器官损害心率与远期预后Okin等发现，心率较快（心率84次/分）的高血压人群有较高的心血管死亡率及全因死亡率Okin PM.Eur Heart J.2010 增加高血压人群的心血管死亡风险，绝对风险增加2.2%，相对风险增加55%Okin PM.Eur Heart J.2010心率与远期预后心率与远期预后 增加高血压人群的全因死亡风险，绝对风险增加4.3%，相对风险增加79%。Okin PM.Eur Heart

12、 J.2010Julius .Am J Cardiol.2012. 研究发现，校正血压和危险因素后，心率仍与高血压人群心衰、心源性猝死、心肌梗死、脑卒中及全因死亡相关心率与远期预后血压控制良好的人群，心率较快者的主要终点事件仍比心率正常者高53%。Julius S.Am J Cardiol.2012心率与远期预后心率与远期预后LIFE研究入组的9193例伴有左心室肥厚高血压患者，研究发现，用氯沙坦治疗伴有左心室肥厚的高血压患者，可使全因死亡率降低亚组分析显示，如果高血压合并左心室肥厚且心率超过80次/分，这组患者5年后心衰及心血管复合终点事件都是明显增加的我国CHIEF 研究和FEVER 研究

13、中观察到随着心率增加，心血管事件与总死亡危险增加，心率80 次/ 分可能是阈值对高血压患者实施心率干预的方法除了临时检测心率外，应进行24小时心率监测，关注夜间心率预测的价值目标心率？2011亚太地区高血压患者使用受体阻滞剂的专家共识指出：建议普通高血压患者，静息心率70次分；合并冠心病或心力衰竭患者的静息心率5065次分缺乏受体阻滞剂减慢高血压患者心率后获益的循证医学研究在高血压的治疗领域，心率应成为高血压患者新的治疗靶点。高血压患者心率管理英国格拉斯哥血压门诊研究（GBPC）揭示高血压人群在血压控制后积极控制心率能进一步降低心血管事件发生，减少全因死亡Paul L. Hypertensio

14、n.2010高血压患者降低心率药物选择受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂窦房结If电流抑制剂受体阻滞剂对高血压心率增快与预后改善VALUE研究及LIFE研究结果的分析发现，只要这两组高血压患者的心率状况是同等的，无论是否使用控制心率的药物，终点事件的发生风险是一致的阿替洛尔的研究结果表明心率减慢可能不依赖受体阻滞剂的使用而致终点事件风险的下降，因此，应该关注新的受体阻滞剂的研究由于心率减慢后导致脉搏波速（PWV）的增加，老年高血压患者的获益？关注年轻高血压伴随心率快患者的获益阻滞剂用于高血压患者治疗流程伊伐布雷定特异性选择性窦房结If电流抑制剂相比受体阻滞剂，伊伐布雷定不降低交感活性第一次将“

15、单纯降低心率”成为可能动物实验证实，显著增加冠脉血流，并提高心脏每搏输出量新技术新设备的使用1呼吸训练器 Device-guided Breathing 2颈动脉窦刺激器 Baroreex Activation呼吸训练器交感神经过度激活是高血压发生的重要因素之一减慢呼吸频率（10次/分）可以增加潮气量，激活肺和心脏机械感受器，降低交感神经张力、增加迷走神经活性，进而舒张血管，达到降低血压的目的 7项（286例）研究荟萃分析显示：加用呼吸调控仪治疗组血压降低明显大于单纯药物治疗组（14/8mmHg比9/4mmHg）初始为2级高血压患者两组达标率分别为26%和4%（P0.005），初始为1级高血压患者两组达标率分别为48%和34%（P0.05）MedGenMed 2006适用人群高血压前期、轻度高血压、白大衣高血压孤立收缩期高血压顽固性高血压对自身治疗有更多参与愿望的患者优点：无绝对禁忌，不造成侵入性损伤，安全性好。存在问题：样本量小，随访时间短，其益处仍有待进一步评估颈动脉窦刺激器脉冲发生器发射电脉冲经电极导线传送至颈动脉窦，激动颈动脉窦传出冲动到达脑干，心血管中枢判定为血压过高，发出调控指令下传至心脏、血管和肾脏等部位，通过减慢心率、扩张血管和利尿等作用使血压下降。 Sica等进行的III期临床研究显示，与基线血压相比，应用Rheos系统治