HPV感染和宫颈病变的规范化处置培训课件

1、子宫颈癌子宫颈癌为女性第二大恶性肿瘤，全世界每年约有50万新发病例，中国约13万（约占全世界子宫颈癌新发病例的28.8%）我国每年约有3万妇女死于子宫颈癌。我国长期开展子宫颈癌防治和普查普治，使子宫颈癌的患病率、死亡率明显降低近年来我国子宫颈癌的发生率呈“V型”趋势，呈现下降后又上升，目前持续上升趋势。2008中国卫生统计年鉴：1998年至2007年，子宫颈癌的发病率由9.7/10万升至13.0/10万。子宫颈癌子宫颈癌为女性第二大恶性肿瘤，全世界每年约有50万新子宫颈癌危险因素HPV高危亚型持续感染（必须条件，但非充足条件）其他危险因素性生活开始时间早多性伴（自身及其性伴）社会经济地位低吸烟

2、（2倍）口服避孕药（2.5倍）其他性传播疾病的感染（HPV感染进展中起作用）免疫抑制，包括HIV（5倍）子宫颈癌危险因素HPV高危亚型持续感染（必须条件，但非充足条HPV感染HPV亚型100余种，30-40种与生殖道病变相关高危亚型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、6816、18亚型与70%宫颈浸润癌、50%宫颈癌前病变相关HPV感染在年轻妇女非常常见，高峰年龄20-24岁，但大多数为一过性感染，60-80%的感染在1-2年内自然清除30岁以上妇女感染率下降，约5%左右，自然清除率下降，易导致持续性感染30岁以上妇女HPV高危亚型感染细胞学正常的妇女，进

3、展为CIN3的风险为HPV阴性妇女的116倍细胞学检出异常至进展为宫颈浸润癌的平均时间为15-20年HPV感染HPV亚型100余种，30-40种与生殖道病变相关HPV感染和宫颈病变的规范化处置培训课件HPV 感染HPV 感染清除8-24 月宫颈上皮内瘤样病变晚期宫颈癌10-15年早期宫颈癌基底膜子宫颈癌的自然史HPV HPV 感染清除8-24 月宫颈晚期10-15年早期子宫颈癌防治策略一级预防：HPV预防性疫苗使用人群:青少年及年轻女性使用，预防HPV感染疫苗的有效性及安全性保护时限？二级预防：宫颈筛查，筛查出无症状的子宫颈癌高风险妇女。检查治疗：对筛查有异常发现的妇女进一步检查，及早发现癌前

4、病变以及早浸癌，通过规范化治疗以及长期随访，最大限度地避免其发展为子宫颈浸润癌。子宫颈癌防治策略一级预防：HPV预防性疫苗宫颈病变诊治流程筛查宫颈细胞学HPV-DNA检测VIA、VILI诊断:阴道镜下多点活检、ECC、诊断性锥切等治疗破坏性治疗切除性治疗长期随访筛查异常者宫颈癌前病变治疗后宫颈病变诊治流程筛查宫颈筛查宫颈筛查子宫颈癌筛查的可行性子宫颈癌病因明确有明确的癌前病变期，CIN发展至浸润癌时间超过10年筛查手段有效早诊早治效果明显但60%的宫颈癌患者从未做过或近5年未做过宫颈癌筛查，筛查现状不容乐观子宫颈癌筛查的可行性子宫颈癌病因明确宫颈筛查筛查对象筛查起始、终止年龄筛查间隔筛查方案，

5、应按照地区资源条件和人群风险度进行优化配置。2009ACOG子宫颈癌筛查指南宫颈癌筛查应该在21岁开始，21岁前应避免筛查，由于宫颈癌的风险低，它可能导致不必要的和有创的评估和治疗。在21-29岁间建议每2年一次宫颈细胞学筛查30岁及以上妇女如连续三次宫颈细胞学筛查结果阴性，且无CIN2或CIN3病史、无HIV感染史、无免疫抑制、无子宫乙烯雌酚暴露史，可延长筛查间隔至每3年一次。因良性疾病切除子宫且无CIN2,3史，可终止常规的细胞学筛查宫颈细胞学联合HPV-DNA筛查适用于30岁及以上妇女，两项检查均阴性的低风险妇女可每3年以上筛查一次。宫颈筛查各种筛查方案之比较各种筛查方案之比较宫颈筛查宫

6、颈细胞学1941年Papanicolaou 和Traut首次使用宫颈细胞学进行宫颈癌筛查50年代引入我国CCT：阅片的改进LCT：涂片与制片技术的改进质控困难，受多种因素影响（取材、涂片、染色、阅片等）敏感性低，假阴性率5-40%细胞学技术人员的水平参差不齐宫颈筛查宫颈细胞学1941年Papanicolaou 和宫颈筛查宫颈细胞学多项随机对照研究发现宫颈细胞学抹片与液基细胞学在CIN2+的检出中无明显统计学差异2009ACOG宫颈癌筛查指南建议筛查采用宫颈细胞学抹片或LCT均可取取材的注意事项标本采集部位整个转化区及宫颈管细胞如何提高宫颈细胞学取材及抹片制片质量？宫颈筛查宫颈细胞学多项随机对照

7、研究发现宫颈细胞学抹片与液 取材器： a:大角板, b:宫颈刷ab标本采集 取材器： a:大角板, b:宫颈刷ab标本采集Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening randomised controlled trial.25-60岁意大利妇女宫颈筛查22466选择传统宫颈抹片22708选择液基细胞学实验发现两组在检出CIN2+敏感性无差异液基细胞学组有更多的阳性发现，然而其阳性预测值低，但其不满意

8、的抹片明显减少。Guglielmo Ronco, Jack Cuzick, Paola Pierotti,et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.39196.740995.BE (published 21 May 2007)Accuracy of liquid based versu宫颈筛查宫颈细胞学应重视细胞学的异常对于筛查中的细胞学异常应按照2006ASCCP循征医学共识指南规范化处理和随访2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tes

9、ts www.AJOG.ORG宫颈筛查宫颈细胞学应重视细胞学的异常宫颈细胞学异常的处理2006ASCCP指南（大于20岁人群）ASC-US6个月后重复细胞学检查高危型HPV检测40-51%阳性，立即阴道镜检查阴性，12月细胞学复查阴道镜检查LSIL：阴道镜检查ASC-H：阴道镜检查HSIL：阴道镜检查或直接LEEPAGC：阴道镜检查、ECC、HR-HPV检测；35岁或有子宫内膜病变风险者需子宫内膜取样。2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests w

10、ww.AJOG.ORG宫颈细胞学异常的处理2006ASCCP指南（大于20岁人群宫颈筛查宫颈细胞学宫颈细胞学异常不等同于组织学异常LSILCIN1HSILCIN2，3不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险应注意年龄与病变风险间的关系年轻妇女及妊娠妇女的宫颈病变应慎重对待，应转诊有经验的阴道镜专业医生宫颈筛查宫颈细胞学宫颈细胞学异常不等同于组织学异常不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险（1）ASC-US、LSIL提示宫颈病变低风险，与HPV感染关系密切，宫颈浸润癌风险低ASC-US：CIN2+风险6.4-11.9%，宫颈癌风险0.1-0.2%LSIL：随访2年CIN2+风险27.6%，初次阴道

11、镜检出2/3CIN2+，其余随访中检出不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险（1）ASC-US、L不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险（2）ASC-H、HSIL、AGC提示宫颈病变高风险ASC-H：CIN 2，3风险20-50%HSIL单次阴道镜检出CIN2+53-66%LEEP诊断CIN2+84-97%浸润癌2%AGC9-38%CIN2+/AIS/癌3-17%浸润癌不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险（2）ASC-H、HS年龄与宫颈病变的关系年龄与宫颈病变的关系宫颈筛查HPV-DNA检测目前常用方法HC2：13种高危亚型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、

12、59、6814种高危亚型，新增加66分型检测：高危型(highrisktypes，HRHPV)15种，包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66和68低危型(1owrisk types，LRHPV)6种HPV 6、11、42、43、44和CP8304宫颈筛查HPV-DNA检测目前常用方法HR-HPV检测的作用用于30岁及以上妇女的宫颈筛查ASC-US的分层处理阴道镜检查指征宫颈病变治疗后随访预测感染者宫颈病变风险.HR-HPV检测的作用用于30岁及以上妇女的宫颈筛查HR-HPV检测在筛查中的作用2003年FDA批准用于30岁及以上妇女的宫颈筛

13、查及ASC-US的分层处理敏感性高于宫颈细胞学Meta分析显示HPV DNA 检测检出高级别宫颈病变的敏感性较细胞学高 2343% ，特异性降低58%HR-HPV阴性的预测价值：99-100%异常结果处理2006ASCCP：HC2阳性的细胞学正常妇女一年复查HPV-DNA，如持续阳性，建议阴道镜。2006ASCCP2009增补版：HPV16/ 18亚型阳性的细胞学正常妇女建议立即阴道镜检查。HR-HPV-DNA检测可增加筛查的敏感性，但特异性差，应重视感染者的咨询和宣教HR-HPV检测在筛查中的作用2003年FDA批准用于30岁HPV感染和宫颈病变的规范化处置培训课件宫颈病变的诊断宫颈病变的诊

14、断 阴道镜的工作原理 1925年德国学者Hinselmann发明，是特殊的放大镜,光线穿过上皮数层细胞射入基质,再反射出来形成图象。上皮性质决定图象 通过观察颜色、构型、边界、血管对认识宫颈病变起重要作用 阴道镜的工作原理 1925年德国学者Hinsel阴道镜检查目的证实细胞学检查的发现确定病变的程度和分布选择直接活检的部位排除浸润癌阴道镜检查目的证实细胞学检查的发现阴道镜检查适应证 宫颈细胞学检查结果异常 裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果异常病史或体检可疑宫颈浸润癌HPV高危亚型的持续阳性者HPV16、18亚型阳性者阴道镜检查适应证 宫颈细胞学检查结果异常 阴道镜的组

15、成及工作原理观察:220 -300mm窥器宫颈阴道外阴冷光源镜头可升降支架手术: 250-280 mm6倍放大12倍放大150-200mm升降高度阴道镜的组成及工作原理观察:220 -300mm窥器宫颈阴道阴道镜诊断的局限性不能看到宫颈管内的病变及间质有无浸润对阴道镜图象的理解、评价存在主观性，影响活检部位的选择和患者处理需有培养有素的操作医师及良好的阴道镜阴道镜不能用于门诊常规检查和普查，敏感性低阴道镜作为诊断手段，对HSIL检出敏感性98.3%，特异性45.1%，对LSIL检出敏感性71.4%，特异性81.3%阴道镜作为筛查手段，对HSIL检出敏感性19.1%，特异性96.1%，对LSIL

16、检出敏感性82.1%，特异性58.7%Cantor SB et al. Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the screening setting. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):7-14.阴道镜诊断的局限性不能看到宫颈管内的病变及间质有无浸润Zuchna C, Hager M, Tringler B, et al. Diagnostic accuracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter s

17、tudy comparing the histopathology of simultaneous biopsy and cone specimen. Am J Obstet Gynecol 2010;203:x.ex-x.ex.阴道镜指引下多点活检的诊断准确性Zuchna C, Hager M, Tringler B,阴道镜指引下多点活检与ECC阴道镜指示下活检比随机活检的阳性率高有研究显示阴道镜下取2块以上活检组织可将CIN2检出敏感性提高15%，将CIN3检出敏感性提高12%ECC可额外检出5.4%CIN2+ (4.5%VS13.1%,16-45yrsVS45yrs+)注意阴道镜的假阴性

18、：初次阴道镜检查可能遗漏50%CIN3活检与宫颈锥切病理的一致性小于43-51%20%的患者病理低估超过一个等级阴道镜指引下多点活检与ECC阴道镜指示下活检比随机活检的阳性阴道镜诊断的影响因素细胞病理学知识组织病理学知识操作程序和经验：观察全部移行带涂醋酸后 1分钟动态、全方位观察醋白变化提供可靠标本（活检部位准确、 器械锐利、多点、颈管诊刮、LEEP)* 应重视阴道镜医师的培训阴道镜诊断的影响因素细胞病理学知识提供可靠标本的方法提供可靠标本的方法宫颈病变诊治中的注意事项对于细胞学、阴道镜、病理结果的指向不一致时应仔细复核，综合评判对于不满意的阴道镜检查，应注意宫颈管内有无隐匿性病变，必要时应

19、加做宫颈管粘膜诊断性刮除术，文献报道可额外发现5-9%的CIN2,3患者阴道镜检查时应注意有无阴道及外阴病变对于存在CIN2+高风险者必要时行诊断性锥切术对于年轻有生育要求妇女应注意宫颈的治疗对未来妊娠有潜在的负面影响，应慎重选择诊治方法宫颈病变诊治中的注意事项对于细胞学、阴道镜、病理结果的指向不经组织学确诊的宫颈癌前期病变的规范化处理经组织学确诊的宫颈癌前期病变的规范化处理宫颈癌前病变宫颈癌前病变诊断需有组织学依据细胞学的LSILlow-grade CIN(CIN1) HSILhigh-grade CIN(CIN2,3)CIN2,3是宫颈鳞状上皮的癌前病变AIS是宫颈柱状上皮的癌前病变宫颈筛

20、查的目的是希望尽早检出宫颈癌前病变以及早期浸润癌，并通过规范化的治疗以及长期随访，最大限度地阻断其进展为宫颈浸润癌。宫颈癌前病变宫颈癌前病变诊断需有组织学依据宫颈癌前病变宫颈癌前病变可经有效的治疗被消除宫颈癌前病变如不治疗有发展为宫颈浸润癌的可能。CIN3每年进展为宫颈浸润癌的几率为1-2%，CIN3充分治疗后的妇女30年宫颈癌风险为0.7%。McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervic

21、al intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study.Lancet Oncol 2009;9:425-34宫颈癌前病变宫颈癌前病变可经有效的治疗被消除CIN自然病程Regress（退变）Persist（持续）Progress（进展）CIN自然病程Regress（退变） Summary of the natural history of CIN lesions. RegressPersistProgress to CISProgress to invasionCIN157%32%11%1%CIN243%35%22%5%CIN33

22、2%56%12%Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathal 1993; 12: 186-92 Summary of the natural histor经活检确诊为CIN的临床处理原则经活检确诊为CIN的临床处理原则CIN1特点多为HPV一过性感染所致60%病变可自然消退30%病变持续存在约10%2年内进展为CIN2，3CIN1特点多为HPV一过性感染所致CIN1的处理原则原则上无需治疗，临床观察细胞学HSIL、AGC等经组织学诊

23、断的CIN1处理应慎重，尤其是阴道镜检查不满意者，必要时需选择宫颈诊断性锥切术CIN1的处理原则原则上无需治疗，临床观察细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理原则阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管内有无更高级别病变细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN由细胞学ASC-US,ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1妇女的处理（1）治疗原则:保守观察,不作治疗.子宫切除术不应作为CIN1的初始和主要治疗随访的目的是以期及时发现漏诊的或病情进展为高等级者随访方案:12月HPV-DNA检测或6-12月重复细胞学检查

24、。HPV-DNA(+)或重复细胞学检查ASCUS及以上推荐阴道镜检查12月时HPV-DNA(-)或连续2次重复细胞学检查均为阴性，回归常规宫颈筛查。CIN1病变持续2年以上，可进一步随访或治疗由细胞学ASC-US,ASC-H或LSIL经组织学诊断的CI细胞学HSIL、AGC-NOS等经组织学诊断的CIN1处理原则细胞学HSIL、AGC-NOS等，因其隐藏着较高比例的CIN2+/AIS，处理时应慎重阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性观察或诊断性锥切术阴道镜检查不满意诊断性锥切术细胞学HSIL、AGC-NOS等经组织学诊断的CIN1处理原细胞学HSIL、AGC-NOS组织学诊断的CIN1妇女的处理(1

25、)此类妇女中因隐藏着较高比例的CIN2+/AIS，选择处理方式时应慎重。阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性可选择诊断性切除术或1年内相隔6月的细胞学和阴道镜观察或回顾细胞学、组织学和阴道镜所见原解释被修订，按新修订后的解释所对应的管理规范处理原解释未被修订，可选择诊断性切除术或观察阴道镜检查不满意推荐诊断性切除术对于年轻有生育要求者应慎重选择诊断性切除术，并充分告知其对于未来生育的不利影响。细胞学HSIL、AGC-NOS组织学诊断的CIN1妇女的处由细胞学HSIL、AGC-NOS经组织学诊断的CIN1妇女的处理(2)选择观察者在6或12月的随访中如重复细胞学为HSIL或AGC-NOS，推荐诊断性切

26、除术。1年观察后，连续2次检查均为阴性可回归常规宫颈细胞学筛查。由细胞学HSIL、AGC-NOS经组织学诊断的CIN1妇女的CIN1的随访 目的：及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者方案:6-12月重复细胞学检查 细胞学提示ASCUS，阴道镜检查连续2次细胞学检查阴性，回归常规筛查CIN1的随访 目的：及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者CIN1病变持续2年及以上者的处理进一步随访或治疗如选择治疗阴道镜检查满意时，诊断性切除术或破坏性治疗阴道镜检查不满意时，诊断性切除术诊断性切除手术的适应症阴道镜检查不满意宫颈管标本发现有CIN既往CIN治疗后病变持续存在或复发者CIN1病变持续2年及以上

27、者的处理进一步随访或治疗特殊人群的CIN1处理青少年（13-20岁）处理原则：随访而不治疗随访方案：一年一次细胞学检查12月随访,细胞学HSIL，建议阴道镜24月随访细胞学ASC-US，建议阴道镜HPV-DNA检测用于青少年不适宜特殊人群的CIN1处理青少年（13-20岁）处理原则：随访特殊人群CIN1的处理孕妇处理原则：无需治疗，推迟至产后6周，细胞学+阴道镜检查评估孕期的阴道镜检查应由有经验的医生完成特殊人群CIN1的处理孕妇处理原则：无需治疗，推迟至产后6CIN2，3特点多为HPV高危亚型持续感染所致为宫颈癌前病变约20%10年内进展为宫颈浸润癌CIN2，3特点多为HPV高危亚型持续感染

28、所致CIN2，3处理原则必须治疗特殊人群（青少年、孕妇）特殊对待CIN2，3处理原则必须治疗普通人群CIN2,3的初始治疗阴道镜检查满意者：可诊断性切除术或破坏性治疗阴道镜检查不满意者：推荐诊断性切除术子宫全切术不应作为CIN2,3的初始治疗普通人群CIN2,3的初始治疗阴道镜检查满意者：可诊断性切除特殊人群的CIN2,3处理-青少年可选择治疗（诊断性切除术或破坏性治疗）或观察（24月内相隔6月的细胞学和阴道镜检查）。组织学诊断CIN2时最好观察组织学诊断CIN3或阴道镜检查不满意时建议选择治疗。随访过程中，阴道镜下病变图像加重或细胞学HSIL或阴道镜下高等级病变图像持续1年以上建议再次活检。

29、连续2次细胞学未见异常且阴道镜图像正常的青少年或年轻妇女可回归常规的细胞学筛查。随访中检出CIN3或CIN2，3病变持续24月推荐治疗。特殊人群的CIN2,3处理-青少年可选择治疗（诊断性切除术特殊人群的CIN2,3处理孕妇孕期每12周重复细胞学和阴道镜检查，如阴道镜图像病情加重或宫颈细胞学提示有宫颈浸润癌时需重复宫颈活检孕期的阴道镜检查应由有经验的医生完成孕期禁行ECC诊断性切除术只用于高度可疑宫颈浸润癌时除非病理诊断了宫颈浸润癌，否则无须在孕期进行任何治疗。产后的再次评估不应早于产后6周。特殊人群的CIN2,3处理孕妇孕期每12周重复细胞学和阴道CIN的治疗方法CIN治疗方法破坏性治疗：冷

30、冻、激光、电凝等。切除性手术：LEEP、冷刀锥切、激光锥切等。具体治疗方法的选择应根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件和医疗资源以及治疗者的经验等决定。应为每一患者制定个性化治疗方案CIN的治疗方法CIN治疗方法CIN治疗疗效从现有的资料分析，各种治疗方法的效果无明显差异， 总的失败率为5-15%任何治疗方法均有可能对未来妊娠产生不利影响治疗后均有病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险，病灶持续存在或复发多数发生在治疗后的2年内治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应长期随访在美国，CIN妇女治疗后20年内浸润性宫颈癌的发生率56/100000（5.6/100000妇女年）CI

31、N治疗疗效从现有的资料分析，各种治疗方法的效果无明显差异治疗相关并发症短期：出血、感染、损伤等长期宫颈管增生、硬化、粘连,严重时导致宫颈管闭锁，继发闭经等对未来妊娠的不利影响早产胎膜早破低出生体重治疗相关并发症短期：出血、感染、损伤等CIN2,3LEEP后切缘阳性患者的处理LEEP术后切缘阳性尤其是宫颈管切缘阳性增加了CIN2+病灶持续存在或复发风险，应高度重视但大多数切缘阳性的患者可能并无CIN2+病灶残留重复性锥切术为预防复发可接受，但非必须最好采用4-6月伴有颈管取样的细胞学随访随访过程中发现CIN2+病变持续存在重复性切除术不能进行重复性切除者可考虑全子宫切除CIN2,3LEEP后切缘

32、阳性患者的处理LEEP术后切缘阳性CIN2,3病变复发的治疗复发病灶常存在于宫颈管内，阴道镜下病灶常不可见，不适合行宫颈破坏性治疗治疗诊断性切除术或全子宫切除术。CIN2,3病变复发的治疗复发病灶常存在于宫颈管内，阴道镜下CIN2，3治疗后的随访方案（2006 ASCCP）治疗后间隔6月的细胞学检查或间隔6月的细胞学+阴道镜检查任何重复细胞学ASC，阴道镜检查+ECC2次阴性结果，常规筛查，至少持续20年治疗后6-12月HPV-DNA检测HR-HPV阳性，阴道镜检查+ECCHR-HPV阴性，常规筛查，至少持续20年CIN2，3治疗后的随访方案（2006 ASCCP）治疗后CIN 2，3治疗后的

33、随访方案（2009 NCCN） CIN 2，3切缘阴性或CIN 1切缘阳性或阴性12月宫颈细胞学检查12月HPV DNA检测CIN 2，3切缘阳性6月宫颈细胞学检查，考虑ECC再次切除术（不推荐，除非宫颈内外切缘均阳性）切缘状况不明6月宫颈细胞学检查12月HPV DNA检测CIN 2，3治疗后的随访方案（2009 NCCN） CICIN治疗后的随访方案评估系统回顾认为治疗后的随访，HPV-DNA检测优于细胞学。治疗后6月HPV-DNA检测发现CIN复发/残留的敏感性为90%，并可维持这一水平达24月细胞学的敏感度约为70%联合HPV-DNA检测和细胞学检查可提高随访的敏感性。CIN治疗后的随访

34、方案评估系统回顾认为治疗后的随访，HPV-经宫颈锥切术病理诊断为AIS的临床处理原则经宫颈锥切术病理诊断为AIS的临床处理原则AIS（宫颈原位腺癌）1952年Hepler 等首次描述极少见，但近年发病率有上升趋势宫颈腺癌的癌前病变与HPV18的持续感染有关(25-88%)50%合并有CIN2，3CIN3合并AISAIS（宫颈原位腺癌）1952年Hepler 等首次描述CIAIS（宫颈原位腺癌）诊治难点常规细胞学筛查敏感性低病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内，或阴道镜下改变很小病灶常向宫颈管内深部延伸，手术难以切净病变有多中心或跳跃特征，即使切除的标本边缘无病变也不能完全排除病变存在部分病

35、理及临床医生对AIS认识不足，导致诊断或处理延误或不彻底AIS（宫颈原位腺癌）诊治难点常规细胞学筛查敏感性低AIS的临床处理原则无生育要求者，建议行全子宫切除术有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性处理推荐CKC切缘阳性/ECC提示有高度CIN或AIS再次切除术，术后密切随访，6月后再次评估切缘阴性，定期随访完成生育后建议行全子宫切除术AIS的临床处理原则无生育要求者，建议行全子宫切除术AIS保守治疗后随访每6月联合细胞学、HPV-DNA高危亚型检测、阴道镜、ECC再评估长期随访AIS保守治疗后随访每6月联合细胞学、HPV-DNA高危亚型AIS保守治疗的疗效诊断性切除手术后的复发、AIS持续

36、存在、浸润腺癌的几率0-9%。2001年发表的涉及296人的16项研究资料的回顾分析，总的失败率8%。AIS保守治疗的疗效诊断性切除手术后的复发、AIS持续存在、2008年发表的涉及1278例AIS的数据汇萃分析在607例保守治疗后再次手术切除的患者中切缘阳性组病变残留率为52.79%(180/341),切缘阴性组病变残留率为20.3%( (OR 4.01; 95% CI 2.62-6.33; P .001).在 671 保守治疗后单纯随访的患者中, 病变复发率在切缘阳性组为19.4% (15/573),切缘阴性组为2.6% (19/98)(OR 2.48; 95% CI 1.05- 6.22

37、; P .001). 浸润性宫颈腺癌发生在切缘阳性组的为5.2%,切缘阴性组 的为0.7%. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix:a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status Ritu Salani, MD, MBA; Isha Puri, MD, MPH; Robert E. Bristow, MD American Journal of Obstetrics & Gynecology MONTH 20

38、082008年发表的涉及1278例AIS的数据汇萃分析AIS 保守治疗后病变持续存在或复发的危险因素LEEP后的复发率以及残留率可能较CKC高。切缘状况以及切除标本后的宫颈管取样是预测病灶残留或复发的最有用的临床指标。AIS 保守治疗后病变持续存在或复发的危险因素LEEP后的复宫颈癌前病变治疗方法的选择宫颈癌前病变治疗方法的选择治疗方法选择的原则患者年龄生育要求既往宫颈筛查历史本次细胞学类型阴道镜检查满意度病灶的解剖学位置及其分布特征阴道镜下宫颈多点活检病理类型、级别宫颈管取样结果患者本人的意愿等治疗方法选择的原则患者年龄宫颈癌前病变治疗方法介绍宫颈癌前病变治疗方法介绍宫颈破坏性治疗宫颈破坏性

39、治疗宫颈破坏性治疗简介包括宫颈冷冻、激光、电凝治疗等。操作简单，疗效明确可用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于宫颈表面的CIN2，3治疗术前须除外宫颈浸润癌治疗前应充分告知其对未来妊娠的影响，知情选择宫颈破坏性治疗简介包括宫颈冷冻、激光、电凝治疗等。宫颈破坏性治疗指征病变全部局限于宫颈表面，未扩展至宫颈管的CIN2，3细胞学、阴道镜及病理检查无宫颈浸润癌证据未提示宫颈腺体非典型增生宫颈破坏性治疗指征病变全部局限于宫颈表面，未扩展至宫颈管宫颈破坏性治疗禁忌证阴道镜检查不满意细胞学结果或阴道镜检查可疑癌CIN2，3治疗后病变持续存在或复发宫颈破坏性治疗禁忌证阴道镜检查不满意宫颈破坏性治疗副作用轻微的

40、痉挛感阴道分泌物增多，呈水样，约持续一月少量的出血，持续约1 2周宫颈破坏性治疗副作用轻微的痉挛感宫颈破坏性治疗后遗症对未来妊娠可能的不利影响早产胎膜早破低出生体重儿等宫颈破坏性治疗后遗症对未来妊娠可能的不利影响宫颈破坏性治疗疗效有效率约90%治疗后仍需长期随访宫颈破坏性治疗疗效有效率约90%宫颈冷刀锥切术（CKC）宫颈冷刀锥切术（CKC）宫颈冷刀锥切术（CKC）简介治疗CIN的经典方法优点：便于病变的全面病理评价缺点：患者需住院治疗需要麻醉合并症发生率高妊娠相关病率较高（早产、低体重儿、剖宫产率等）宫颈冷刀锥切术（CKC）简介治疗CIN的经典方法诊断性CKC指征宫颈细胞学HSIL，阴道镜检查

41、阴性或不满意阴道镜检未看到病变的边界或未见鳞柱交界主要病灶位于宫颈管内或宫颈高度病变延伸入颈管内，超出阴道镜检查的范围宫颈细胞学诊断较阴道镜下宫颈活检的病理结果重（相差2级）宫颈管刮术（ECC)的病理结果为CIN或不能确定宫颈细胞学提示腺上皮异常或可疑宫颈腺癌或宫颈原位腺癌宫颈活检可疑微小浸润癌细胞学、阴道镜怀疑宫颈浸润癌，但活检病理未能证实诊断性CKC指征宫颈细胞学HSIL，阴道镜检查阴性或不满意治疗性CKC指征宫颈原位腺癌宫颈可疑早浸癌局灶性的宫颈微小浸润癌（Ia1期)强烈要求保留生育功能的Ia2期年轻患者治疗性CKC指征CKC手术范围切除宫颈全部转化区切除部分宫颈管CKC手术范围切除宫颈

42、全部转化区宫颈冷刀锥切术（CKC）示意图摘自苏应宽等妇产科手术彩色图谱宫颈冷刀锥切术（CKC）示意图摘自苏应宽等妇产科手术彩色图CKC副反应出血感染脏器损伤等发生几率高于宫颈破坏性治疗或LEEP/LLETZCKC副反应出血CKC并发症宫颈硬化、变形宫颈管粘膜增生宫颈管部分或完全粘连妊娠相关病率较高（早产、低体重儿、剖宫产率等） *选择前应严格掌握适应证CKC并发症宫颈硬化、变形CKC疗效文献报道的复发率多数6%CKC疗效文献报道的复发率多数6%宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ原理采用高频电

43、刀，由电极尖端产生3.8MHZ的高频电波，在接触身体的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高热，完成各种切割、止血宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ原理采用宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ 优点操作简单可不需麻醉在门诊完成术中及术后并发症相对少花费少性价比高等可获得不影响病理检查的相对完好的组织标本具有再诊断功能目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ 优点LEEP/LLETZ诊断性锥切术指证宫颈细胞学HSIL、阴道镜检查提示HSILECC提示可疑宫颈管内病变，阴道镜检查尚满意细胞学与阴道镜检查结果明显不符LEEP/LLETZ诊断性锥切术指证宫颈细胞学HSIL、阴道LEEP/LLETZ治疗性锥切术指证宫颈活检为CIN2,3宫颈LEEP锥切术切缘阳性、CIN2,3持续存在6月及以上LEEP/LLETZ治疗性锥切术指证宫颈活检为CIN2,3HPV感染和宫颈病变的规范化处置培训课件F30LEEP/LLETZ示意图F30LEEP/LLETZ示意图101LEEP/LLETZ专用电极101LEEP/LLETZ专用电极LEEP/LLETZ手术时机月经干净天除外全身器质性疾病以及生殖系统急性炎症LEEP/LLETZ手术时机月经干净天LEEP/LLETZ手术范围全部