ACEI在心血管疾病中的临床应用课件

1、ACEI在心血管疾病中的临床应用1ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI在心血管疾病中的临床应用1ACEI在心血管疾病中的临主要内容ACEI在心血管疾病治疗中的地位高血压冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区2ACEI在心血管疾病中的临床应用主要内容ACEI在心血管疾病治疗中的地位2ACEI在心血管疾危险因素(高血压血脂异常糖尿病) 动脉粥样硬化冠状动脉斑块形成 MI心力衰竭左室功能紊乱心室重构内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1

2、991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995死亡斑块破裂QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE 2004ACCOMPLISH 2008 ASCOT ADVANCEACEI全面干预心血管事件链3ACEI在心血管疾病中的临床应用危险因素(高血压血脂异常动脉粥样硬化冠状动脉MI心力衰竭左ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证利尿剂-阻滞剂ACE抑制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性肾病预防再发中风The JNC 8 Report4ACEI在心血管疾病中的临床应用ACE

3、抑制剂：囊括全部 六项强适应证利尿剂-阻滞剂ACE抑ACEI在心血管疾病中的地位高血压一线用药伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、 心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选各类冠心病首选 急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者心衰治疗的基石每一阶段都推荐应用的药物。需要长期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受5ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI在心血管疾病中的地位高血压一线用药5ACEI在心血管ACEI 在高血压治疗中的应用6ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI 在高血压治疗中的应用6A

4、CEI在心血管疾病中的临床多项指南推荐ACEI 是在高血压起始治疗优选药物中国高血压防治指南（2010年修订版）CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。2013ESH/ESC高血压指南利尿剂、受体阻滞剂、 CCB、ACEI、ARB均可作为高血压初始和维持治疗的药物，单用或联合用药都可。美国2014成人高血压管理指南（JNC 8）对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、 CCB、ACEI、ARB7ACEI在心血管疾病中的临床应用多项指南推荐ACEI 是在高血压起始治疗优选药物中国高

5、血压2005年修订版2010年修订版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功能不全左心室肥厚非糖尿病肾病左心室功能不全房颤预防1 型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化蛋白尿非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征中国高血压指南2010ACEI的适用人群扩展至10个8ACEI在心血管疾病中的临床应用2005年修订版2010年修订版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压160/100mmHg；或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/1

6、0mmHg的高危患者对象：C A D BC+ A A +D C+D C+B F第一步F C+ A A +D C+B C+DC+D + A C+ A +B A +D+第二步C+ A +D C+ A +B A +D+可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南 ACEI是高血压起始或联合治疗的基础用药9ACEI在心血管疾病中的临床应用A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通 ACEI适合与 CCB或HCTZ 联合应用CCB+噻嗪类利尿剂 ACEI+CCBARB+噻嗪类利尿剂ARB+CCBACEI+噻嗪类利尿剂CCB+阻滞剂优化联合方案2010中国高血压防治指南AC

7、EI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； CCB:钙拮抗剂中国高血压防治指南2010推荐的优选联合降压方案包括：10ACEI在心血管疾病中的临床应用 ACEI适合与 CCB或HCTZ 联合应用CCB+噻嗪类ACEI 在冠心病治疗中的应用11ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI 在冠心病治疗中的应用11ACEI在心血管疾病中的临ACEI 是冠心病伴高血压优选用药中国高血压防治指南2010高血压伴冠心病治疗建议：伴稳定性心绞痛: ACEI或ARB可改善此类患者预后伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用ACEI或ARB

8、 伴ST段抬高心肌梗死:早期应用ACEI或ARB可显著降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。12ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI 是冠心病伴高血压优选用药中国高血压防治指南201ACEI 在心血管病中应用的专家共识推荐：ACEI应用于各类冠心病患者急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-10613ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI 在心血管病中应用的专家共识推荐：ACEI应用 ACEI在A

9、MI患者中的临床应用建议类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a类适应证：AMI最初24 h内的所有患者（A） 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-10614ACEI在心血管疾病中的临床应用 ACEI在AMI患者中的临床应用建议类适应证：2. Ch ACEI治疗AMI患者的临床建议尽早口服使用ACEI 应在发病24h内开始应用。若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用

10、。AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 长期用药 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用 从小剂量开始，逐渐增加剂量 24-48小时内用到足量 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-10615ACEI在心血管疾病中的临床应用 ACEI治疗AMI患者的临床建议尽早口服使用2. ChinAIRE研究结果显示ACEI显著降低MI后全因死亡风险达27%“雷米普利能够显著并持久降低全因死亡其疗效在早期30天即出现”27%（P=0.002）累计死亡率（%）时间（月）安慰剂Lancet 1993；342:8

11、21-28雷米普利16ACEI在心血管疾病中的临床应用AIRE研究结果显示ACEI显著降低MI后全因死亡风险达2“平均59个月随访中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高11.4%”100908070600012345雷米普利安慰剂随访 (年)累计生存 (%)AIREX结果显示：长期用药5年后，ACEI显著降低MI患者全因死亡风险达36%Lancet 1997; 349: 1493-9736%（P=0.002）17ACEI在心血管疾病中的临床应用“平均59个月随访中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高11 ACEI在NSTEMI患者中的临床应用建议类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使

12、用硝酸甘油和B受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI （B ）伴有糖尿病的NSTEMI患者 （B ）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用（A）a类适应证：所有NSTEMI患者 （A） 所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B）2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-10618ACEI在心血管疾病中的临床应用 ACEI在NSTEMI患者中的临床应用建议类适应证：2.ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议 类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史

13、、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a 类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B） 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-10619ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的 SECURE研究雷米普利有效延缓动脉粥样硬化进展0.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025平均最大内膜中层

14、厚度斜率 *P=0.028（mm/年）Circulation. 2001;103:919-925雷米普利10mg/天显著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖安慰剂雷米普利5mg/天雷米普利10mg/天20ACEI在心血管疾病中的临床应用 SECURE研究雷米普利有效延缓动脉粥样硬化进展0.0主要终点事件相对危险性降低(%) 所有差异 p 0.001雷米普利-HOPE 研究N Engl J Med 2000;342:145-5321ACEI在心血管疾病中的临床应用主要终点事件相对危险性降低(%) 所有差异 p 0.The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circul

15、ation 2005; 112:1339-46.试验结束时BP :136/76 mmHg (雷米普利); 139/77 mmHg (安慰剂)延伸结束时BP: 136/74 mmHg (雷米普利); 136/74 mmHg (安慰剂)0.300.250.200.150.100.0500时间 (年)安慰剂雷米普利主要HOPE试验终止试验期间RR: 0.83 (95% CI, 0.75-0.91)p=0.00021234567患者比例HOPE TOO主要结果：尽早使用雷米普利，显著降低心血管事件风险17%22ACEI在心血管疾病中的临床应用The HOPE and HOPE-TOO Investig

16、The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.0.120.100.080.060.040.0200患者比例时间(年)安慰剂雷米普利主要HOPE试验终止试验期间RR: 0.69 (95% CI, 0.56-0.85)p=0.00061234567HOPE TOO结果：长期使用雷米普利降低新发糖尿病风险达31%23ACEI在心血管疾病中的临床应用The HOPE and HOPE-TOO Investig雷米普利安慰剂RR结果n (%)n (%)(95% CI)仅延伸期间 N 2,317 2,211联合终点22

17、0 (7.9)225 (8.4)0.91 (0.76-1.10) 心梗146 (5.1)169 (6.1)0.81 (0.65-1.01) 卒中59 (2.0)56 (1.9)1.01 (0.70-1.45) 心血管死亡133 (4.4)126 (4.2)1.02 (0.80-1.30)血管成形术235 (9.1) 259 (10.5)0.84 (0.70-0.99)新发糖尿病48 (2.7)70 (4.0)0.66 (0.46-0.95)研究期间和延伸期间联合 n 3,393 3,393联合终点699 (20.6)820 (24.2)0.83 (0.75-0.91) 心梗485 (14.3)

18、581 (17.1)0.81 (0.72-0.92) 卒中174 (5.1)215 (6.3)0.79 (0.65-0.97) 心血管死亡327 (9.6)374 (11.0)0.86 (0.74-1.00)血管成形术767 (22.6)880 (25.9)0.84 (0.76-0.92)新发糖尿病152 (7.3)216 (10.3)0.69 (0.56-0.85)The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.HOPE TOO结果： 雷米普利长期治疗，更多心血管和代谢获益24ACEI在心血管疾病中的临床应

19、用雷米普利安慰剂RR结果n (%)n (%)(9ACEI 在冠心病心衰治疗中的应用25ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI 在冠心病心衰治疗中的应用25ACEI在心血管疾病中ACEI在心力衰竭治疗中的应用ACEI是第一类被证明能降低心衰的死亡率药物ACEI是心衰治疗的基石Cornerstone ACEI是每一阶段都推荐应用的药物从阶段A【前心衰 阶段】 D（难治性心衰需特殊干预者） E. Braunwald M. Bristow 1991, 2000 26ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI在心力衰竭治疗中的应用ACEI是第一类被证明能降低心ACEI对心衰获益的39项试验荟萃分析ACE

20、I组降低24 P0.001 ACEI组降低35 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡总死亡率JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-627ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI对心衰获益的39项试验荟萃分析ACEI组降低24 Pharmacological Therapy for Stage C HFrEFCopyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.心力衰竭指南2013 ACCF/AHA28ACEI在心血管疾病中的临床应用Pharmacological Therapy for StE

21、ndpoint雷米普利安慰剂RRP value(n=4645)(n=46532)次级终点- % 再灌注治疗率16.018.60.840.001 因UA导致的再入院12.212.40.980.68 糖尿病并发症6.27.40.840.03 因心衰再入院 3.33.80.870.19其他结局终点- % 心衰 9.211.70.770.001 心跳骤停0.81.20.630.03 心绞痛恶化23.826.20.890.003 新发糖尿病 3.75.30.680.002心电图异常的UA 3.94.00.960.72UA = 不稳定心绞痛N Engl J Med 2000;342:145-53HOPE

22、结果显示，雷米普利显著降低心衰发生率达33%29ACEI在心血管疾病中的临床应用Endpoint雷米普利安慰剂RRP valu主要内容ACEI在心血管疾病治疗中的地位高血压冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区30ACEI在心血管疾病中的临床应用主要内容ACEI在心血管疾病治疗中的地位30ACEI在心血管常用ACEI 的药理学特性 药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25 12.5 mg, tid贝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*西拉

23、普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd依那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*咪达普利82.5 10 mg, qd1.25 5 mg, qd赖诺普利12705 40 mg, qd2.5 20 mg, qd培哚普利3 10754 8 mg, qd1 2 mg, qd雷米普利13 17602.5 10 mg, qd*1.25 5 mg, qd*福辛普利125010 40 mg, qd10 40 mg, qd* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用 中国高血压防治指南201031ACEI在心血管疾病中

24、的临床应用常用ACEI 的药理学特性 药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低1.Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低各种ACEI的组织亲和力32ACEI在心血管疾病中的临床应用喹那普利高低1.Dzau VJ. et al. Am J CACEI亲和力与循证研究结果HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:14

25、5-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.HOPE155100200安慰剂高亲和力ACEI 10 mg时间（年）%患者24122% 危险性下降RR 0.78 (0.700.86)P = 0.0013124100134140安慰剂高亲和力ACEI 8 mg时间（年）86252EUROPA20% 危险性下降RR 0.80 (0.710.91)P = 0.0003PEACE时间（年）群多普利4 mg安慰剂302010155123

26、452506%患者4% 危险性下降HR 0.96 (0.881.06)P = 0.4333ACEI在心血管疾病中的临床应用ACEI亲和力与循证研究结果HOPE Study Inves雷米普利：药代能力优异胃肠道吸收,1h内达到血浆峰浓度吸收率：至少56%生物利用度：45%雷米普利和雷米普利拉的血清蛋白结合率分别为：73%和56%代谢产物主要从肾脏排泄，雷米普利拉的血浆浓度呈多相下降，有效半衰期为13-17h,终末消除期延长瑞泰说明书2013年版34ACEI在心血管疾病中的临床应用雷米普利：药代能力优异胃肠道吸收,雷米普利和雷米普利拉的血清100 80 60 40 20 00.1 1 10 100 1000心肌ACE活