口腔颌面外科学第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护

1、口腔颌面外科oral and maxillofacial surgery 第三章 口腔颌面外科麻醉、 镇痛及重症监护 麻醉：用药物或非药物使病员机体或机体一部分 暂时失去知觉，已达到无痛的目的，多用 于手术或某些疼痛的治疗。 麻醉学：研究消除病员手术疼痛，保证病员安全， 为手术创造良好条件的一门学科。 现代麻醉学：已成为一门研究麻醉、镇痛、复苏及 危重病元的监护与救治的综合性学科， 它与外科工作有着紧密地联系。 局部麻醉：牙和牙槽突手术、颌面部小手术 全身麻醉：颌面部中、大型手术及儿童的手术 根据病员的全身状况、疾病的性质、手术部位、麻药 对机体的影响、麻醉的设备和技术水平选择麻醉方法。 口腔

2、颌面部手术、肿瘤、神经疾患等引起不同程度的疼痛，有些疼痛异常剧烈，而必须采用药物治疗等处理。因此，镇痛也是麻醉科和口腔颌面外科工作的一部分。第一节 局部麻醉 局部麻醉：局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神 经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失。 适应症：适用于一般的口腔颌面外科门诊手术、牙髓病的治疗、固定义齿修复的牙体预备。 特点：安全方法简便，价格低廉与血管收缩剂伴用可减少手术区出血有利于颌面部疼痛疾病的诊断不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位一、局麻药物（一）常用局麻药物 酯类：普鲁卡因、地卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、阿替卡因1. 普鲁卡因（奴佛卡因）麻醉效果确切，价格低廉，毒性

3、和副作用小，临床广泛使用，偶有过敏反应。通透性和弥散性差，不适用于表麻血管扩张作用明显，加入肾上腺素可减缓吸收，延长麻醉时间2. 利多卡因（赛洛卡因）局麻作用较普鲁卡因强，维持时间长，毒性大通透性和弥散性较强，可用作表麻临床上以含1:100000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉目前，口腔科临床应用最多的局麻药抗室性心律失常首选3. 布比卡因（麻卡因）麻醉作用强度为利多卡因的2倍维持时间可达6h以上麻醉强度为利多卡因的3-4倍常以0.5%的溶液与1:200000肾上腺素共用，适合费时较长的手术；术后镇痛时间也较长4.阿替卡因（商品名碧兰麻）组织穿透性和扩散性较强 2-3min显效，持续60

4、min适用于成人及4岁以上儿童5. 地卡因（潘托卡因）易溶于水，穿透性强临床上主要用于表面麻醉麻醉作用较普鲁卡因强10-15倍毒性大10-20倍，一般不用于浸润麻醉常用局部麻醉药比较药名 普鲁卡因 布比卡因 利多卡因 地卡因类型 酯类 酰胺类 酰胺类 酯类效能强度* 1 8-10 1.5-2 10毒性强度* 1 4-6 1-1.5 10显效时间 中等 迟 最短 最迟维持时间(min) 45-60 180-480 90-120 120-150浸润性 弱 弱 最强 弱表面麻醉浓度(%) 2-4 2浸润麻醉浓度 0.5-1 0.25-0.5 0.25-0.5 0.1组织麻醉强度 2 0.25-0.7

5、5 1-2 0.1-0.2一次最大剂量 800-1000 100-150 300-400 60-100 *以普鲁卡因等于1作为标准（二）局麻药物的过敏试验 1. 普鲁卡因皮内试验：1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml， 皮内注射0.1ml。20min后看反应。局部红肿，红晕 直径超过1cm者为阳性。 2.普鲁卡因粘膜试验：如上稀释液涂布一侧鼻腔粘 膜，然后每隔2min检视局部反应。粘膜充血肿胀， 甚至该侧鼻孔完全阻塞者为阳性。 3.利多卡因皮内试验：1%利多卡因0.1ml稀释至1ml， 皮内注射0.1ml。20min后看反应。阳性标准同普鲁 卡因。（三）血管收缩剂在局麻药物中的应用延缓吸收，降低

6、毒性反应，延长局麻时间，以及减少注射部位的出血，使术野清晰。肾上腺素以1:50000-200000的浓度加入局麻药溶液中，即含肾上腺素5-20g/ml用作局部浸润和阻滞麻醉正常健康人注射含1:100000肾上腺素的利多卡因每次最大剂量为20ml（肾上腺素0.2mg），有心血管疾病者为4ml（肾上腺素0.04mg）二、局麻方法（一）冷冻麻醉：氯乙烷 优点：方法简便，持续时间3-5min 缺点：对组织的刺激性很大，应涂布凡士林保护 适应症：粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及 松动乳牙的拔除。（二）表面麻醉（涂布麻醉） 定义：将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面，药物 被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉

7、消失效果。 适应症：1.表浅的粘膜下脓肿切开引流；2.拔除松动 乳牙或恒牙；3.行气管内插管的粘膜表面麻醉 （三）浸润麻醉定义：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢， 使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。药物：0.5%-1%的普鲁卡因或0.25%-0.5%利多卡因软组织范围较大的手术，方法为注射少量普鲁卡因与皮肤和粘膜内使成一小皮丘。在从此沿手术切口线，由浅至深，分层注射到手术区域的组织中。上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突的牙及牙槽外科手术1.骨膜上浸润法（局部浸润法），是将麻醉药液注射到牙根尖部位的骨膜浅面。这种浸润方法主要用于上颌及下颌前份牙及牙槽骨手术。 2. 牙周膜注射法（牙周韧带

8、内注射法），是用短而较细的注射针头，自牙的近中或远中侧刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注入局麻药液0.2ml，即可麻醉牙及牙周组织。（四）阻滞麻醉是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。 上颌神经阻滞麻醉 麻醉区域（1）翼腭管注射法: 表面标志为腭大孔（2）口外注射法 : 是避开下颌骨喙突，在其前方或后方，从颧弓下方进针直达翼腭窝以麻醉上颌神经的方法2. 上牙槽后神经阻滞麻醉 将局麻药物注射于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法。本法适用于上颌磨牙的拔除，以及相应的颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术 3.眶下神经组织麻

9、醉 眶下神经出眶下孔，故又称眶下孔或眶下管注射法；将麻醉药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支。 本法适合同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及囊肿唇裂等手术。 口外注射法：鼻翼旁1cm刺入皮肤，与皮肤成45 向上、后、外进针1.5cm，注射麻药 1-1.5ml，3-5min显效 口内注射法：注射针与上颌中线成45 ，向上与 侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟 顶刺入，向上、后、外进针4、 腭前神经阻滞麻醉 将麻醉药注入腭大孔或其附近，以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法。病员上颌牙 平面与底平面呈60 注射点不可偏后，以免麻醉腭中、腭后神经5、 鼻腭神经阻滞麻醉 将麻醉药注入腭前孔（切牙孔

10、）内，以麻醉鼻腭神经，故又称腭前孔注射法。 注射标志：腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上，表面有梭形的腭乳头覆盖。6.下颌神经阻滞麻醉 将麻药注入卵圆孔附近，故又称卵圆孔注孔注射法。本法适用于面部疼痛的诊断和鉴别诊断，如非典型面痛、三叉神经痛。 上、后、内偏斜157. 下牙槽神经阻滞麻醉（1）口内注射法：注射标志：病人大张口时，可见磨牙后方、腭咽弓之前有纵行的粘膜皱襞，称为翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带。另在颊部有一脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处，此二者即为注射的重要标志 。若遇颊脂体尖不明显或磨牙缺失的病员，可在大张口时，上下颌牙槽突相距的中点

11、线上与翼下颌皱襞外侧3-4mm的交点，作为注射标志。 注射方法： 将注射器放在对侧口角，即第一、二前磨牙之间与中线成45。注射针应高于下颌牙 面1cm并与之平行。推进2.5cm左右可达下颌骨骨面的下颌神经沟。回抽无血，注入麻醉药1-1.5ml。合下颌支宽度大，进针深度增加下颌骨弓愈宽，注射针筒应尽量往对侧磨牙区后靠下颌角度大，进针点上移（2）口外注射法：张口受限，或口内进针区有化脓性炎症及肿瘤的病员采用本法。 注射标志：自耳屏前滞咬肌前缘于下颌骨下缘相交点作连线，连线的中点即大致为下牙槽神经沟的投影位置，亦麻药的注射点。8. 舌神经阻滞麻醉 注射方法：在行下牙槽神经阻滞口内法注射后，将 针退出

12、1cm，注射麻药0.5-1ml。9. 颊（颊长）神经阻滞麻醉 分布于颊部及下颌第一、二、三磨牙及第一前磨牙颊侧牙龈、骨膜及附近的粘膜组织。 注射方法：在行下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、粘膜下时注射麻醉药0.5-1ml。 10.咬肌神经阻滞麻醉 暂时解除或减轻某些炎症，如冠周炎、牙源性感染等引起的牙关紧闭，增大张口度，以利病灶牙的早期拔除，缩短病程。治疗颞下颌关节紊乱病。 注射方法：按下颌神经阻滞麻醉的注射标志，进针2.5-3.5cm，注射4-6ml。11.下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉12.颏神经、切牙神经阻滞麻醉 （1）口内法：在下颌第二前磨牙根尖相应的口腔前庭沟 进针，向前、下、

13、内方寻找颏孔，注射麻药0.5-1ml。 （2）口外法：下颌第二前磨牙根尖部稍后部皮肤进针向 前、下、内方寻找颏孔，注射麻药0.5-1ml。13.颈丛神经阻滞麻醉 适用于颈部手术三、 局部麻醉的并发症1、晕厥 ：是一种突发性暂时性意识丧失。 临床表现：前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷物理、脉快而弱、恶心、呼吸困难。未经处理则可出现心律减慢，血压急剧下降，短暂意识丧失。 防治原则：做好术前检查及思想工作，避免空腹时手术。一旦晕厥，停止注射，放平坐椅，病员头低位，松解衣领，保持呼吸通畅，吸氧静脉注射高渗葡萄糖液。 2、过敏反应：突出表现在酯类局麻药 临床表现： 延迟反应：血管神经性

14、水肿，荨麻疹、哮喘 即刻反应：类似中毒症状，惊厥、昏迷、呼吸心 跳骤停而死亡 防止原则：术前询问有无过敏史，有过敏史则改 用 酰胺类，并作皮内过敏试验。轻症过敏，给脱敏药 物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素及吸氧。严重过敏 反应立即注射肾上腺素，给氧；出现抽搐或惊厥 时，静注地西泮；呼吸心跳停止，则按心肺复苏方 法抢救。 3、中毒：当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定浓度时就会出现中毒症状或过量反应。 临床表现： 兴奋型：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、 多汗、血压上升、全身抽搐。 抑制型：上述症状不明显，脉搏细弱、血压下降、神志 不清、呼吸心跳停止。 防止

15、原则：用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量。 普鲁卡因安全剂量每小时不超过1g；坚持回抽无血再 缓慢注药。一旦发生中毒反应，立即停止注射。中毒 轻微者，平卧位，松解衣领。重者给氧、补液、应用 激素及升压药等抢救措施。4、注射区疼痛和水肿：麻药变质或混入杂质或未配成 等渗溶液；针头钝而弯曲；未无菌操作 防止原则：术前检查麻醉剂和器械，无菌操作。如 已疼痛水肿，可局部热敷理疗，给予消炎止痛药物。5、血肿：刺破血管所致，较常见于上牙槽后神经、眶下 神经阻滞麻醉；刺伤静脉丛后，出现紫红色瘀斑肿块。 防止原则：针尖不能有倒钩，避免反复穿刺。如出现水肿，则立即压迫止血，冷敷。出血停止后，改用热敷，酌情给

16、予抗生素及止血药物。6、感染：注射针被污染，局部或麻药消毒不严，注射针穿过感染灶，引起颞下窝、翼下颌间隙、咽旁间隙、口底间隙等感染。注射后1-5d红、肿、热、痛，张口受限或吞咽困难。 防止原则：严格消毒，无菌操作7、注射针折断：注射针质量差；进针较深后，组织骤然移动。 防止原则：注射前检查注射针的质量，选用适当长度的注射针，保持1cm在组织之外。如发生断针，嘱病员张口，X线定位，切勿盲目探查。 8、暂时性面瘫：多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉，注射针偏向内后不能触及骨面，或偏上超过下颌切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫。麻药作用消失后，功能即可恢复，不许特殊处理。9、神经损伤：注射

17、针穿刺，或注入混有酒精的溶液，都可造成神经损伤，出现感觉异常、神经痛或麻木。轻者自行恢复，不需治疗；重者恢复较慢，甚至完全不能恢复。可采用针刺、理疗、给予激素、维生素等。10、暂时性牙关紧闭：下牙槽神经口内阻滞麻醉时，注入翼内肌或咬肌内。多数可自行恢复。11、暂时性复视或失明：下牙槽神经口内阻滞麻醉时，误入下牙槽动脉且未回抽，静脑膜中动脉、眼动脉入眶。可自行恢复。12、颈丛神经组织麻醉的并发症 （1）颈交感神经综合征（霍纳Horner征）由于颈深神经阻滞麻醉时，麻药浸润使交感神经麻痹所致，表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻粘膜充血、鼻塞等

18、。可随麻药作用的消失而消失，无需处理。 （2）声音嘶哑：迷走神经被浸润麻醉而喉返神经传导受阻所致。可自行恢复。 （3）全脊髓麻醉：麻药误入颈椎椎管蛛网膜下腔而引起。第二节 全身麻醉（一）麻醉与手术相互干扰（二）维持气管通畅比较困难（三）小儿、老年病员多（四）手术失血多（五）麻醉恢复期呼吸道并发症多一、口腔颌面外科手术全麻的特点二、口腔颌面外科常用的全麻方法（一）吸入麻醉 1. 吸入麻醉药 乙醚 氟烷 安氟醚 异氟醚 氧化亚氮 2. 给药方法（二）静脉麻醉 硫喷妥钠 氯胺酮 -羟丁酸钠 依托咪酯 地西泮 咪唑安定 琥珀胆碱 泮库溴铵 芬太尼（三）全身麻醉的实施 1.麻醉准备和麻醉诱导 2.气管内

19、插管 3.麻醉维持 4.麻醉苏醒和气管拔管（四）控制性降压（五）低温（六）口腔颌面外科病员全麻后处理 1.气管导管的拔除的条件，即吞咽、咳嗽反射恢复，清醒程 度和肌张力恢复后拔管。 2.麻醉苏醒期所需要的时间和苏醒的质量常与麻醉药物的种 类、药物的剂量、病员的体质、手术时间长短以及是否使 用了麻醉催醒药等有关。 3.可能出现呼吸阻塞。常规吸氧、静脉注射苏醒药和皮质激 素，雾化吸入，气管切开。 4.其他不良反应。 恶心、呕吐呼吸抑制小儿躁动、哭闹第三节 镇静与镇痛 一、镇静： 通过药物作用使患者的紧张情绪、恐惧 感得到消除、达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合手术全过程进行的方法。（一）镇静的特点 病员意识存在，能服从各种指令，生理反射基本正常。 用药后呼吸、循环的变化与全麻相比要小得多。 几乎没有镇痛作用，不能取代全麻，但可加强镇痛效。 深度镇静或过度镇静可达到浅麻醉的程度，病员的生理反射受到明显干扰，临床的风险性随即加大。（二）镇静的方法1.口服给药2.肌注给药3.静脉内给药4.氧化亚氮吸入二、镇痛（一）药物镇痛 1.非麻醉性镇痛药：阿司匹林、醋氨酚 2.麻醉性镇痛药：芬太尼、