医院感染管理分册

1、医院感染管理分册厦门市妇幼保健院VIV-第一章 医院感染管理的组织与职责一、组织机构1医院成立医院感染管理委员会，主任委员由业务副院长担任，副主任委员由医院感染管理科主任及质量管理科主任担任。2医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务部、护理部、门诊部、临床科室、检验科、药剂科、供应室、手术室、预防保健科、总务科、设备科等科室主要负责人及临床抗菌药物专家组成。医院感染管理委员会设医院感染管理科，负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施与落实。把医院感染管理纳入医疗质量管理的重要组成部分。3医院感染管理科配备有专职医师及专职护士。专职人员除具备本专业的执业资格外，还需参加医院感染管理

2、质量控制和改进的专业培训，经考核合格。4各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医师及兼职监控护士组成。二、各部门及岗位职责(一) 医院感染管理委员会工作职责1认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制

3、医院感染工作中的责任。5研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇重大感染应随时召开。7医院感染管理委员会会议由秘书记录，并形成会议纪要存档，对于重大问题应形成专题报告，送院长或相关部门处理。8 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。9研究、协调和解决其他有关医院感染管理的重要事宜。(二) 医院感染管理科工作职责1根据有关医院感染管理的法规、标准，制订本院医院感染管理计划，并组织具体实施。2 有计划、有目标地对有关预

4、防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。3对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。4对医院感染状况进行调查、统计分析，定期向医院感染管理委员会或者院领导报告。5对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导，有计划、有目标地对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题及时与职能科室和临床科室沟通协调，制定控制措施并督导实施。6对传染病的医院感染控制工作提供指导。7对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8对医院感染突发事件(医院感染流行、暴发)进行流行病学调查分析，提出控制措施并

5、协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会及院领导汇报。9对医务人员(包括医、药、护、技等专业技术人员以及管理人员、工勤人员、新进员工)进行预防和控制医院感染的培训工作。10参与全院抗菌药物临床合理应用的监督管理工作，协助拟定合理用药的规章制度。11对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。12有条件可组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。13完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。(三) 医院感染管理科科长职责1在院长的带领下，具体组织实施预防和控制医院感染管理工作。2拟订预防和控制医院感染管理的工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实施，并经常督促检查

6、，按时总结汇报，持续改进工作。3负责制定预防和控制医院感染管理的规章制度，进行医院感染及相关危险因素监测、分析和反馈，进行医院感染状况调查、统计分析，做好医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理以及传染病医院感染控制等工作指导。4负责对各部门、各科室预防和控制医院感染管理工作进行监督与考核，提高医院感染报告率，降低医院感染率。5负责对医院各级各类人员进行预防与控制医院感染知识和职业卫生安全防护知识培训和指导。6负责医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，组织有关部门进行处理。7参与抗菌药物临床应用与医院耐药菌株的监控和管理。8根据预防与控制医院感染的要求，对医院基本建设和环

7、境改造提出合理建议。9负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的准入使用进行审核与监管。10负责本科室人员的组织管理、业务培训和综合考核，并对本科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。11完成上级和院长交办的其他相关工作。(四) 医院感染管理科专职医师职责1了解和掌握全院医院感染情况并提出预防和控制措施。2指导对医院感染病例的分析与诊断。3开展前瞻性监测，负责对医院感染发病率，科室感染发病率、部位感染率、主要危险因素、漏报率的调查和医院感染的动态分析。4掌握各科室抗菌药物使用情况，定期进行抗菌药物合理应用的调查，根据本院实际情况提出抗菌药物合理使用管理措施，协助制定医院抗菌药物应用管理的规章制度。5

8、负责医院感染质量控制报告调查及编写的具体工作。6发现医院感染暴发流行时立即向医务部、分管领导和上级卫生行政管理部门报告，并深入现场，配合有关科室积极调查、分析感染流行的原因，提出有效控制措施，参与实际工作。7定期检查各临床、医技部门医院感染管理工作情况，对每月医院感染病原体分布及其抗感染药物敏感性进行分析总结并反馈。8负责医师、医技人员医院感染知识的培训工作。9做好各科室医院感染管理的协调及业务技术指导工作。10逐步开展医院感染的相关科研工作。(五) 医院感染管理科专职护士职责1负责医院重点患者的查询，并进行医院感染病例的前瞻性监测，发现严重问题及时报告。2及时上报医院感染突发事件；当发生医院

9、感染流行、暴发时进行调查分析，及时上报，并提出控制措施。3负责进行医院感染发病情况监测，定期查阅病历，监测病区的漏报率。4对重大手术及重点部门进行目标监测。5每月监测各科室治疗室、换药室、手术室、产房等空气培养及各种器械液、内窥镜、无菌物品、医务人员手、物品表面的细菌培养采样等项目监测，发现问题，及时反馈并提出改进方案。6每季度抽查一次消毒液细菌培养。7每季度对全院紫外线强度监测进行检查。8每月总结医院感染发病率等有关监测资料，并进行分析、反馈，将有关内容绘制成图表上报分管领导、医务部、质管办、护理部。9协助对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。10协助制订工作计划及完成年终工作

10、总结。11负责科内资料的整理、登记、装订、保管等工作。 (六) 医院感染管理小组工作职责1根据本科室医院感染的特点负责制定管理规章制度，并监督落实。2本科室感染管理小组定期召开会议，讨论医院感染监控及消毒隔离落实情况并提出相应的整改措施，要求有会议记录。3负责监督检查本科有关医院感染各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在医院感染环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。4对医院感染散发病例按要求24小时内电话上报医院感染管理科，填写医院感染报告卡及医院感染监测登记本。报告卡及登记本在次月2日前上交。发生医院感染流行趋势或暴发流行时，按医院感染暴发流行应急预案规定，除应积极治疗病人外，尚

11、应保护现场，保存可疑来源物品和病人临床标本，并要立即上报科室主任及医院感染管理科。对法定传染病要根据我国传染病防治法规定时限报告。5监控医师督促经治医师按要求对本科室疑似或确诊的医院感染病例，积极采集临床标本，及时进行病原学检查和药敏试验，及其他必要的检查以明确诊断，及时治疗。6制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费。7有针对性开展目标监测，采取有效措施降低本科室医院感染发生率。8监控护士应对紫外线灯管的清洁，空气消毒机运作情况及保养进行监督，对使用中的消毒液、空气、物表、工作人员手进行菌落监测，并于每月4日前将上个月的监测结

12、果以书面形式报告医院感染管理科。如有异常情况应随时上报。9监督人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，并负责培训本科室其他医务人员。10积极宣传医护人员自我防护知识，按职业暴露应急处理预案规定做好职业暴露防护措施及暴露后登记追踪。11有突发公共卫生事件发生时，科室医院感染管理小组按突发公共卫生事件应急处置预案负责上报及科内消毒隔离措施工作的组织和落实。12结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。(七) 临床兼职监控医师工作职责1随时掌握本科病人医院感染情况，发现疑似医院感染病例，督促经治医师及时采集临床标本送病原学检查、药敏试验和必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促经治医师

13、24小时之内电话上报医院感染管理科，及时填写医院感染报告卡。2积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。3发现医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。5对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。(八) 临床兼职监控护士工作职责1对本科室医院感染环节进行环境卫生学监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告医院感染管理科，并协助调查。2发现或可疑医院感染病例，遵医

14、嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。3对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。4督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。5做好工友、保洁人员、病人及家属卫生宣教及管理。6每月对空气、物表、医务人员手进行监测，并登记在监测本上，于每月4日前将上个月的监测结果以书面形式报告医院感染管理科。如有异常情况应随时上报。9供应室负责一次性无菌物品的热源监测，并在每月3日前交到医院感染管理科。(九) 医务人员在医院感染管理工作中应履行下列职责1严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。3掌握医院感染诊断标准

15、，避免漏诊。4发现医院感染病例，应及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的有关规定执行。5参加预防控制医院感染知识的培训。6掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露。第二章 医院感染管理制度一、医院感染监测报告制度(一) 各科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1科室医院感染监控小组负责本科室感染情况的监控、分析、上报工作。当发现医

16、院感染病例时，应由经治医生在24小时内电话上报医院感染管理科并及时填写医院感染报告卡。2如科室医院感染短时间内同时或连续发生3例或3例以上相同感染病例时，科室监控小组必须立即报告医院感染管理科，并配合做查找感染源、分析引起感染的原因及对感染病人及周围人群进行流行病学调查。3感染病例的报告应做到不漏报、不错报、不迟报。4各科室院感小组应每月对本科室监测资料进行汇总、上报。5经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应于12小时内向厦门市卫生局和厦门市疾病预防控制中心报告：5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。6发生以下情形时，按照国家突发

17、公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求进行报告：例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。(二) 医务人员医院感染的监控1加强医务人员的防护，采取标准预防措施。2如不慎被医疗锐器刺伤，应立即采取保护措施，清创，严格消毒，并进行血源性传播疾病的检查和随访。3如发生职业暴露，及时填写报告卡，并报告医院感染管理科。4被HBV、HIV、HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应按照职业暴露紧急处理程序进行处理和报告。二、消毒隔离制度1医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。2医务人员必须遵循消毒灭菌原则：

18、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。3诊疗、换药、护理处置工作后均应洗手或手消毒。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。4进入治疗室、换药室应衣帽整洁，无菌操作时应戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。5治疗室、换药室每天通风换气，清洁，紫外线消毒，拖把、抹布等用具专用，每月做细菌培养一次。6每天检查无菌物品是否过期，开启后的无菌物品使用时间最长不超过24小时，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。7无菌器械容器、器械敷料储槽、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换并监测浓度，戊尔醛每周更换一次，用于消毒

19、的每周监测一次，用于灭菌的应每天监测，并记录灭菌的起止时间；含氯消毒剂浓度需每天监测，浓度不够时应重新更换；体温计用后要用消毒液浸泡后晾干备用。8病房应定时通风换气，湿拖地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。9换下污衣被服，放于指定处，不随地乱放，不在病房清点。10各种医疗用具使用后均须消毒，干燥密闭保存备用。11有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒，用后严格进行终末处理。12、出院、转院、转科及死亡病人的单元，必须做好终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。13传染病人应按规定转送定点医院或收住

20、感染病房，同时进行常规隔离；儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗涤中心清洗。14传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗。不要在门诊各处走动，以防交叉感染。15凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。必要时应转感染性疾病科治疗，病人用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要严格无害化处理。16使用后废弃物严格按照有关规定进行分类收集，

21、无害化处理。三、消毒药械管理制度1医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，并按照有关要求进行登记。4医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制的浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时

22、间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。四、一次性使用无菌医疗用品管理制度1所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2医院感染管理科认真履行对一次性无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3一次性无菌医疗用品应具有相关要求证件的合格产品。4采购一次性使用无菌医疗用品时，设备科应进行验收。5设备科应建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。6设备科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。7一次性使用无菌医疗用品物品存放应符合要求，置于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地

23、面20cm，距墙壁5 cm，距天花板50 cm，按失效期的先后顺序摆放。禁止与其他物品混放；不得将破损、失效、霉变的产品发放至科室。8科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等产品质量和安全性方面的问题，发现问题及时向医院感染管理科报告。9使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样品送检，同时报告医院感染管理科，药剂科和设备科。10设备科发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。11一次性使用无菌医疗用品用后须进行无害化处理，单

24、独存放，并按相关规定暂存、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，禁止重复使用和回流市场。五、物品消毒灭菌管理制度1使用后的医疗用品提倡初步处理后由供应室集中消毒处理，病房消毒物品应严格按照消毒程序执行。2医疗用品消毒灭菌前应严格按照要求做好清洗保洁。3使用消毒液浸泡消毒的物品应全部没入消毒液液面，可拆卸器械应尽量拆卸，轴节应尽量打开。4消毒液浸泡消毒时应对消毒液浓度进行监测并做记录，含氯消毒剂消毒液应每天进行监测。5消毒后物品应晾干，密闭保存，保存容器应定期保洁。6消毒灭菌包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期，失效期和操作者7无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先灭菌先发放的原则办理

25、，以防灭菌物品失效。8干热灭菌的无菌物品存放时间为4小时，布类包装的压力蒸汽灭菌的无菌物品存放时间为7天，环氧乙烷灭菌的为半年。93M指示胶带、3M化学指示卡使用规定：(环氧乙烷指示胶带、指示卡要求亦相同)：在3M化学指示胶带上标明灭菌日期，有效日期如3.21-3.27。跨年度时需写年历如2003.12.272004.1.2.所有灭菌包的包外均贴长度达3条斜杠(约7cm)的3M指示胶带，在3M指示胶带上标明灭菌日期、过期日期。若干小包合为一个大包进行灭菌处理的，该大包的体积和重量要符合规范的标准(包的体积30cm30cm50cm，金属包的重量7kg,敷料包5kg)。小包可不贴3M胶带，只需大包

26、内1条3M指示卡，包外贴1条3M指示胶带，做灭菌效果对照检查用。用环氧乙烷灭菌的物品(视包装纸塑袋的长短)，纸塑袋外要保留1-2个EO灭菌合格标志，短于10cm长度的纸塑袋内放置1/2根3M环氧乙烷指示卡；其他长度的纸塑袋内需放置10cm长度的3M指示卡一条，有效使用时间暂定一年。压力蒸汽灭菌纸塑包装有效期为半年。六、医院感染监测制度1科室必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门，监测方法及其卫生标准见医院消毒技术规范。2对全院各科室消毒液进行抽样监测，生物监测每季度一次，科室每天进行含氯消毒剂的浓度监测，每周进行2%戊二醛浓度监测。3严格执

27、行高压灭菌器效果监测制度，包括工艺监测、化学监测和生物监测。定期抽查B-D实验，3M灭菌指示卡和3M灭菌指示胶带及生物指示剂和监测效果。4供应室对供应室使用的环氧乙烷灭菌器每锅进行一次生物菌灭菌效果监测。5定期对手术室、ICU等重点部门进行医护人员消毒后手、各种无菌物品、消毒液、空气进行监测。6为防止母婴同室、新生儿病房医院感染发生，随时抽查病室空气净化机消毒效果，婴儿奶具和其他物体表面、医护人员手的消毒效果，7每季度对消毒内镜进行细菌、病毒监测一次；每月对无菌镜灭菌效果进行一次监测。8随时抽查口腔科牙钻、车针消毒效果。七、医院感染监测反馈制度1科室感染病例由科室负责报告，上报医院感染管理科，

28、医院感染管理科复查核对相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到科室，每季度一次。2全院各科室进行物表、空气、消毒液等监测，微生物进行化验报告，重点科室如手术室、产房、ICU、各病房治疗室、换药室等应每月监测一次，如有超标应重新监测，重测结果反馈到科室。3每半年进行紫外线灯管照射强度监测一次，将监测结果反馈到科室，照射强度低于70w/cm2的灯管一律更换，并进行登记。4将全院医院感染病例及发病率上报到厦门市疾病预防控制中心，每月一次。八、终末消毒制度1病人出院、转科、死亡后都应该对床单位进行终末消毒。2及时拆除布类、放入防渗漏的污物袋，特殊感染的病人，应放入有红色标志的防渗漏的污物袋中，封

29、口后送洗涤中心。3枕心、床垫、棉被等应阳光曝晒4-6小时或采用臭氧消毒机进行消毒，有血液、体液污染应送洗涤中心清洗，污染严重无法清洗的应该废弃，并按照医疗垃圾进行无害化处理。4对门把、桌面、抽屉、床面等物体表面进行擦拭保洁，如有污染则用500mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒，半小时后用清水擦拭。5吸引瓶、可重复使用的管道等物品用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，用纯净水冲洗后凉干，密闭保存备用。6病室通风换气，保持空气新鲜，污染严重采用紫外线灯或空气消毒机进行消毒。7特殊感染病人使用后物品采用含氯消毒液浓度为1000-2000mg/L进行消毒。8终末消毒应在病人出院后24小时内完成。九、探

30、视陪护制度1为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，预防和控制医院感染的发生。特制定本制度。2做好探视陪护宣传工作，向病人家属或探视者介绍患者的基本病情及需求情况、有关疾病及其康复知识，说明限制探视陪护的重要性和必要性。3不同科室或部门根据情况制定相应的探视陪护制度，拟订探视陪护须知。4陪伴适用人群：(1)各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。(2)病情有可能突然变化，发生严重并发症者。(3)疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。(4)各种原因造成的精神异常、意识障碍者。(5)各种介入治疗、手术后者。(6)语言沟通障碍、失明及失聪。(7)有自杀倾向

31、者(8)年龄过大(超过75岁以上)、年龄过小(10岁以下)者。5凡患者病情需陪伴者，须经病房主管医生及护士长同意，发给陪伴证方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。6陪伴者须遵守下列规定(1)与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。(2)自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。(3)节约水电，爱护国家财产，损坏公物照价赔偿。7探视及陪护者应遵守医院各项规章制度。探视陪护应有利于患者病情及其康复，减少不必要的探视，严格限制探视人数，控制探视时间。8探视时应做

32、好相应医院感染预防控制措施，如ICU探视者需更衣、换鞋，对呼吸道疾患如流感、肺结核等的探视者谢绝入内。9传染病人尽可能减少探视，如需探视应做好防护措施如带鞋套、口罩、帽子、隔离衣等。10甲类传染病和乙类传染病中部分如肺炭疽、非典、禽流感等按照中华人民共和国传染病防治法及相关文件规定对患者予以隔离，严禁探视。11母婴同室探视应遵守下例制度：(1)严格规定探视时间，每位产妇每次只允许一位家属探视。(2)探视者应遵守母婴同室各项规章制度，不得随意触摸新生儿及抱新生儿外出，应鼓励父母多接触婴儿。(3)家属有感染性疾病不予探视。(4)每次探视结束后，母婴同室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒十、医院感染培

33、训制度1医院感染管理科应制定并实施对本机构各级各类专业技术人员、管理人员、工勤人员有关医院感染预防与控制的培训计划，提高全体工作人员对医院感染预防与控制工作的认识，建立岗位培训制度，负责医院感染兼职人员的岗位培训工作。2医院感染管理科应当对医院感染重点部门的专业技术人员和管理人员，进行相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训。3医院感染管理科必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。4医务人员应当掌握并落实与本职工作相关的医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在

34、工作中正确运用。5医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染专职工作人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。6医院感染知识培训工作由医院感染管理科、医务部、护理部、科教科、各科室医院感染管理小组及各科室主任组织实施。第三章 医院感染预防与控制措施一、消毒药械管理措施1医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理2根据消毒药械批准字号分别由药剂科和设备科负责，对全院拟购入的消毒、灭菌药械的资格进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、储存、发放和使用进行监督、检查和指导。3医院感染管理科负责对

35、消毒、灭菌药械进行定期、不定期抽查监督管理，并对其使用效果进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4采购部门应根据临床需要和医院感染委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量。5采购中心和各科室必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并有专人负责，6用于侵入性操作前的消毒药剂由药剂科统一配置，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制时间、有效期等、以备查验。7各使用科室及部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项、掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效

36、果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。二、一次性使用无菌医疗用品管理措施1由医院设备科主要负责采购，消毒供应室向设备科申报各类一次性使用无菌医疗器具的月、季、年的计划。负责采购人员应向供货单位索取医疗器械生产许可证或医疗器械经营许可证医疗产品注册证，及有关主要技术性能指标及生产条件、产品说明及部分产品。抽检后将产品进入临床试用，达到临床使用要求后，设备科、消毒供应室有关人员对厂家进行实际考查，了解厂家人员素质、技术力量、生产环境、设备条件、产品信誉等，在确保质量的前提下，优先考虑价格合适的生产厂家。并商定合同，建立长期供销关系。2采购一次性使用无菌物品时，设备科必须对以下四个环

37、节进行验收：订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。包装标识应符合国家标准GB15979-1995、GB15980-1995、GB8939-1999、YY/T0313-1998。进口产品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。3设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、供需双方经办人姓名等。4消毒供应室经常听取、及时反馈临床应用中对产品提出的要求、改进的意

38、见和临床使用中发现的问题(保留样品)，及时向厂家反映，与厂家建立良好的供求关系，设备科根据消毒供应室提供的月计划、季度计划、年计划、根据资金、周转数量、存放条件，按计划供应，确实做好保质、保量、供应及时。5一次性使用无菌医疗器具购入后，消毒供应室应该设专人负责对每批购入的一次性无菌使用医疗器具应按照国家标准，随机抽样进行验收，一般由外到里、大包装、中包装、单包装、产品外观质量的标志等，经初步验收合格后，清点到货数量登记入册，然后按摆放次序将各类、各型号进入存放库。6设置专库独立存放。该库最好设置在消毒供应室内的清洁区内，室内必须保持洁净，空气含菌量小于等于500cfu/m3，温度保持在202,

39、湿度保持在607保管人员必须认真负责，严格执行各项规章制度，要求不同种类、不同型号分别放置，并认真注册登记到货时间、数量品名、型号、过期时间，及时准确掌握各类、各型号器具的供应量和有效期，合理安排供应，避免超量贮存、过期造成浪费等。8把好发放关。为确保一次性使用无菌医疗器具合格使用不造成浪费和保证使用后器具不流入社会造成污染。消毒供应室应根据各病室的需要，分类、分型号为科室确定供应基数，每日按时下送下收严格发放手续。各科室使用过的器具应经初步消毒去掉血迹、药液后，方可进行交换。严禁随意丢弃造成社会污染。所有一次性使用无菌医疗器具均在贮存室打开大包装，以中、单包装进入下送车或发放室。发放时应注意

40、单包装是否完整，有效期是否清楚，杜绝过期或破损器具供应到临床。临床科室对消毒供应室所供应的一次性使用无菌医疗器具应指定专人负责保管、贮存，严格交接班手续。不管任何科室、个人，必须持有使用过后，经初步消毒处理的器具进行交换，否则一律不供应，特殊情况经领导批准方可供给。消毒供应室应设无菌物品下送车，专人专车，与回收污器具绝对分开放置。9为避免一次性使用无菌医疗器具使用后随意丢弃，造成社会污染，所以必须严格无害化处理。三、医疗物品消毒灭菌措施(一) 空气消毒1层流手术室空气消毒采用的是层流洁净设备。为保证层流效果，手术室要制定统一的启动时间，护士长要随时检查护士执行情况。设备科应定期对设备装置进行检

41、修，及时更换过滤装置，保证手术室空气达到要求标准。2按照卫生部对、类环境的消毒要求，各科室的处置室、换药室、治疗室每天用紫外线照射消毒2次，每次消毒1小时，并有记录。3按照时限对紫外线照射强度进行监测，并认真做好记录。4认真做好每月的空气培养，按照要求摆放平皿、平皿暴露时间。(二) 对普通病房发现的传染病病人，除及时网络直报转送到传染病院外，还要根据传染病分类及时进行空气、物品表面及接触物品表面等的消毒。并做好病人之间、医护人员与病人之间的隔离。(三) 物品表面消毒1每天用含有效氯250mg/L500mg/L的消毒剂或0.2过氧乙酸对处置台面、门把手、床单位进行擦拭，床单位做到一人一巾一用，被

42、肝炎病毒和其他病毒污染过的表面可用含有效氯1000mg/L2000mg/L的消毒剂擦洗。2麻醉机管道、面罩、呼吸机管道、雾化吸入管道使用后用含有效氯500mg/L或0.2的过氧乙酸的消毒剂浸泡30分钟，再用清水冲洗，干燥后备用。3使用的血压计袖带被污染用75酒精或含有效氯250500 mg/L的消毒液擦拭。止血带用含有效氯250 mg/L的消毒液浸泡30分钟。一人一用一消毒。4每天监测消毒液有效浓度，发现浓度不达标随时更换。5乙肝等传染病病人所用医疗用品，视用品特点采取不同的消毒灭菌方法。(四) 内镜消毒灭菌工作的管理1严格按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范对内镜进行清洗消毒。2对胆道镜、宫腔

43、镜、间盘镜等必须达到灭菌处理。可选择等离子低温灭菌器灭菌。3每月对内窥镜消毒灭菌效果进行监测。(五) 口腔科手机采用高压灭菌器进行灭菌，其他如牙钳、骨凿、根管器械，拔髓针、车针等严格按照卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范执行。(六) 血液透析室应每天对透析机进行有效消毒，用消毒时要保证浓度，做到现用现配，并随时监测消毒液浓度。(七) 按照消毒管理办法和省、市卫生主管部门的要求做好一次性医疗用品购入的审批、登记，保证医院的一次性卫生用品的质量。(八) 按照要求标准加强对污水处理。(九) 洗衣班污染被服(被血液、体液污染)应漂白粉或含有效氯250500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟，

44、传染病污染被服应先用高压灭菌或消毒再常规清洗。(十) 医用垃圾按照国务院下发的医疗废物管理条例执行。(十一) 医院感染管理科对重点科室进行监测。四、常用各种导管的消毒灭菌管理措施(一) 气管切开1吸痰管：每次使用后更换导管并消毒灭菌处理。2床旁吸引用具每日消毒更换。3有内套管装置的应做到2次/日煮沸消毒。4敷料每24小时更换一次，若有污染应及时更换。(二) 呼吸治疗装置1氧气湿化瓶：专人专用，每日更换灭菌水，每日消毒1次。2湿化器、管道：专人专用，每日清洗消毒1次。3鼻导管：每天更换12次，必要时随时更换。4鼻塞：专人专用，保持清洁。5呼吸机管道的消毒处理：每人使用后需更换消毒灭菌处理，长期使

45、用的需2448小时更换，消毒方法：工作人员清洗消毒呼吸机时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套等。无清洗消毒机的科室应实施专池对呼吸机的管道进行清洗消毒。呼吸机管道及附件：其数量应当与科室的接诊患者数目相匹配，以保证所有的器械在使用前进行有效的清洗消毒，并达到消毒、灭菌合格的要求，以保障患者的安全。科室应配有适用与清洗呼吸机螺旋管路的刷子、纱布、棉棒等消耗品。6所有物品彻底清洗干净后，用500mg/L含氯消毒剂消毒灭菌处理。7超声雾化器：口含器专人专用，雾化管道须每人使用后消毒处理。(三) 吸引器1全套吸引器用具每人使用后须更换消毒灭菌处理。2吸引器每日清洗，每周消毒灭菌处理

46、1次。3备用吸引器瓶需干燥保存。4吸引器上吸痰管末端应有保护装置，有定期更换消毒处理的方法。(四) 各种引流袋1术后24小时更换一次，以后酌情更换。2尿袋每日更换一次，如果尿中有血、絮状物、沉淀物或有泌尿道感染的尿袋应及时更换；尿计量瓶3天更换一次，更换时间标在瓶子上。留置导尿：保持病人尿道口、会阴部清洁干燥、酌情使用消毒液擦拭，2次/日或根据医嘱执行。(五) 引流装置1一次性胸腔引流瓶：常用型3瓶式水封瓶、型3瓶式水封瓶：可视病情留置35天，使用期间引流瓶必须保持密闭状态不能擅自打开；对瓶内引流液的处理：液体不多时，每日记录量，不用倾倒至撤管；液体量多时或容量较满时需全套更换。2传统旧式引流

47、瓶：每日更换消毒。五、呼吸机的清洗消毒(一) 呼吸机的清洗消毒制度呼吸机的消毒主要指对呼吸机的气道管路系统进行消毒。1呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌；长期使用螺纹管每2448小时更换一次，消毒方法首选清洗消毒机；其次是手工清洗。2清洗前应仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他污物。3消毒前应尽可能将连接部分彻底拆卸，拆卸后应立即送清洗、消毒。4送气口及排气口均安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗消毒，请工程师根据呼吸机的特点定期维修保养(维修保养时间根据各厂商具体要求进行)5手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洁，再消毒或灭菌的程序。6

48、特殊感染患者使用的呼吸机管路(包括结核分枝杆菌，AIDS病毒，乙肝病毒、MRSA、MRSE等耐药菌群感染等)应单独进行清洗、消毒。7如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒。8呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，且备用时间不能超过一周。9消毒处理过程中应避免物品再次污染，用化学消毒剂消毒后的呼吸机管路应用无菌蒸馏水彻底清洗。(二) 呼吸管道的消毒处理1工作人员清洗消毒呼吸机时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套等。2无清洗消毒机的科室应实施专池对呼吸机及管路进行清洗消毒。3呼吸机管道及附件：其数量应当与

49、科室的接诊患者数目相匹配，以保证所有的器械是在使用前进行有效的清洗消毒，并达到消毒、灭菌合格的要求，以保障患者的安全。4科室应配有适用于清洗呼吸机螺旋管路的刷子、纱布、棉棒等消耗品，消毒剂使用含氯消毒剂500mg/L的消毒液或0.2%过氧乙酸浸泡消毒30分钟后，然后用无菌蒸馏水冲洗干净，晾干后，密闭保存在干净的容器内，有效期7天。可高压灭菌的螺纹管首选高压灭菌。有肯格王臭氧消毒柜可将浸泡消毒后的物品放入消毒机内双消毒。(三) 呼吸机各部位的清洗和消毒1呼吸机各部位的外表面(包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等)：应用湿润的纱布擦试即可，每日一次。呼吸机用毕或者污染严重时，须用75%

50、医用酒精擦拭，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦拭即可，每日一次，切勿使液体进入呼吸机内部。2呼吸机外置回路：包括呼吸机呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等。3手工清洗消毒方法、步骤及要点包括：穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防溅屏、防护镜等。拆卸呼吸外置回路的各处连接。管路消毒前应按要求清洗干净，管路中如有痰痂或血渍等污物，需在专用的水槽中用含酶液浸泡后使用专用刷彻底清洁干净，呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液。每次使用后应倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干备用。将洗净的管路及附件全部浸泡在消毒液中消毒或单独封装进行环氧乙烷消毒。采用消毒液浸泡方

51、法消毒后的管路和配件，应用无菌水彻底冲洗干净。呼吸机外置回路消毒完成后，晾干或烘干装入清洁桶(袋)内，干燥保存备用，保存时间为一周。4呼吸机内置回路：应由工程师定期保养维修，时间按各厂商的要求而定，定期更换呼吸机内皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并将每一次更换的消耗品名称和更换时间进行登记，建立档案，以备核查。5其他特殊部件：呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：需每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。呼吸机内部可拆卸的呼气管路：应根据各厂商提供的方法进行清洗消毒。可拆卸的流量传感器：各种呼吸机的流量传感器应根据厂家的要求，严格更换、清洗消毒。呼吸机

52、吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘网等部件可根据厂家要求或按需进行清洗更换。(四) 呼吸机使用中的感染控制1各类呼吸机应严格根据厂商提供的说明进行应用。2根据产品说明定期清洗防尘网垫。3呼吸机湿化罐内应加入湿化液内为无菌蒸馏水，使用过程中应适时添加保持一定水位，湿化罐中的湿化液24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换。4呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除(有水就清除)，按水碗应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内(冷凝水应按污物处理)。5感染及传染病患者应使用一次性管路或专用呼吸机管路，必要时使用专用过滤器。6建议使用一次性温

53、湿交换器(人工鼻)替代加温湿化器。7应建立呼吸机消毒制度并登记。8对呼吸机管路的消毒效果定期进行细菌学监测。呼吸机及管道的清洗流程六、各种消毒灭菌药液、物品的管理措施1灭菌后的物品有效使用日期7天。2灭菌包打开后超过24小时不得使用。3无抗菌能力的灭菌物品(如棉球、纱布、缝合线等)一经打开，使用时间不超过24小时。4碘酒、酒精应密闭保存，容器每周灭菌2次。5抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。6启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。7胰岛素：注意胰岛素包装盒上的有效日期，开瓶时应注明开启日期及时间，开启后30天内使用。8配制好的肝素液超过4小时不得使用。9配

54、制使用的气管内滴注液、雾化液须注明时间，超过24小时不得使用。10无菌盘、无菌巾使用有效时间不超过4小时。11各种静脉留置针：在透明敷料上标明或记录穿刺时间，发现炎症及时更换；外周中心静脉导管(PICC):标明敷料更换时间，敷料每周一、周四各更换一次，若敷料潮湿或有污染应随时更换。12周围静脉输液管道、静脉营养的输液导管24小时更换一次；输血、血制品或脂肪乳输液管道应立即更换。13紫外线灯：室内安装灯管的辐照强度为平均每立方米不少于1.5W；新灯管的强度不得低于90w/cm2；使用中灯管的强度不得低于70w/cm2；每次照射时间不少于30分钟;累计使用时间超过1000小时应及时更换灯管。14周

55、围静脉输液管道、静脉营养的输液导管24小时更换1次；输血、血制品或脂肪乳输液管道应立即更换。七、手卫生管理措施(一) 手卫生设施1一般手卫生设施应当达到以下要求： = 1 * GB3 采用流动水洗手，手术室、产房、ICU等重点部门应采用非手触式水龙头开关； = 2 * GB3 用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥； = 3 * GB3 配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染； = 4 * GB3 手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。2手消毒剂的选择应当遵循以下原则： = 1 * GB3 选用的手消毒剂应当符合

56、国家有关规定； = 2 * GB3 手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能； = 3 * GB3 手消毒剂的包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。3外科手卫生设施应当遵循以下原则： = 1 * GB3 外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁； = 2 * GB3 外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量； = 3 * GB3 外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或者皂液； = 4 * GB3 盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥

57、； = 5 * GB3 用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁； = 6 * GB3 外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用； = 7 * GB3 外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌； = 8 * GB3 洗手区域应当安装钟表。(二) 一般手卫生方法1医务人员在下列情况下应当洗手： = 1 * GB3 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； = 2 * GB3 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病

58、人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； = 3 * GB3 穿脱隔离衣前后，摘手套后； = 4 * GB3 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； = 5 * GB3 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2医务人员洗手的方法是： (1) 采用流动水洗手，使双手充分浸湿；(2) 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；(3) 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： = 1 * GB3 掌心相对，手指并拢，相互揉搓； = 2 * GB3 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； =

59、3 * GB3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； = 4 * GB3 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； = 5 * GB3 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； = 6 * GB3 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； = 7 * GB3 必要时增加对手腕的清洗。 = 1 * GB3 掌心对掌心搓揉 = 2 * GB3 手指交叉，掌心对手背搓揉 = 3 * GB3 手指交叉，掌心对掌心搓揉 = 4 * GB3 双手互握搓揉手指 = 5 * GB3 拇指在掌中搓揉 = 6 * GB3 指尖在掌心中搓揉 (4) 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。3医务人

60、员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。4医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。5医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：(1)取适量的速干手消毒剂于掌心；(2)严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。6医务人员在下列情况时应当进行手消毒： = 1 * GB3 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； = 2 * GB3 出入隔离病房、重症监护