2020版：重症患者气道廓清技术专家共识

1、2020版：重症患者气道廓清技术专家共识（完整版）摘要气道廓清技术可用于多种疾病的治疗。制定此专家共识目的是基于重症患 者气道廓清的受损机制，结合药物和非药物气道廓清治疗的原理，选择合 适的治疗方案。重症患者气道廓清技术的专家共识有：（1）高渗盐水及 等渗盐水雾化治疗可用于诱导痰液生成，以利于标本采集；（2）对有创 机械通气患者，建议根据气道分泌物黏度按需雾化吸入乙酰半胱氨酸；（3） 由于缺乏气道廓清药物静脉制剂雾化吸入的安全性和有效性证据，建议不 使用气道廓清药物静脉制剂雾化吸入用于重症患者气道廓清治疗；（4） 对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以 制定个体化的气

2、道廓清方案；（5）呼气末正压/高频振荡呼气末正压可用 于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化患者的气道廓清，其相对 常规物理治疗疗效更明确,治疗效果取决于所选装置、设定阻力以及患者的 依从性；（6）气道廓清联合治疗优于单一方案，对于有人工气道的患者， 气管镜联合振动排痰能显著增加气道分泌物的清除量；（7）机械咳嗽辅 助技术可用于呼气肌无力的患者，而气道阻塞性疾病患者应谨慎使用。重症患者有效排出气道内分泌物是预防和治疗支气管、肺部感染的基 本措施。健康成人每天能产生10100 ml的气道分泌物，其裹挟有大量 经气道吸入的有害物质和病原微生物，通过气道黏液纤毛摆动和咳嗽反射 将其清除，防止堵塞

3、和避免感染。黏液纤毛摆动机制常因老化、吸烟、环 境暴露和支气管扩张等环境、疾病因素受损；而咳嗽能力也会因为脑血管 病变，镇静、镇痛和肌松剂应用或重症监护病房（intensive care unit， ICU）获得性衰弱等因素下降或丧失，导致气道分泌物潴留。应用药物和 非药物的方法帮助排出气道分泌物，减少和控制与其相关并发症的措施就 是气道廓清技术。与常规治疗相比，气道廓清技术能改善氧合，缩短呼吸机使用时间， 减少在ICU的住院时间，解决肺不张/肺实变和/或改善呼吸。本共识通过 对文献和临床经验的系统回顾，由中国病理生理危重症学会呼吸治疗学组 委员的讨论得出，由于没有高级别的证据，推荐建议均为基

4、于低级别的证 据。一,气道廓清的生理学机制（一）纤毛黏液系统在气道廓清中的作用在机体吸入环境空气的过程中，肺部持续暴露于病原体、颗粒物和有 害化学物质1。从咽部到终末细支气管的黏膜表面存在的纤毛黏液系统， 对环境损伤存在显著的抵抗力，其主要由分泌细胞（如Clara、杯状细胞 和浆液细胞）、黏膜下腺、黏液毯、纤毛细胞等共同组成。分泌细胞和黏膜下腺分泌的液体覆盖在气道上皮层表面形成黏液毯， 包括至少2层：包绕纤毛的水样层（溶胶）和黏液层（凝胶）2,3。水样 层的厚度和纤毛高度大致相仿，黏度较低，对维持纤毛有效摆动具有重大 意义。黏液层厚约2 pm，与水样层相比黏度更高，对吸入的微生物和颗 粒有吸附

5、作用。黏液毯具有保湿和湿润气道的作用，是气道表面过滤和扩 散的液体屏障4,5。每个呼吸道纤毛细胞顶端约有200根纤毛，这些纤毛通过动力蛋白臂和纤毛轴突微管之间的复杂相互作用以一定的频率和节 律产生鞭样摆动，将黏液层和沉积在上面的微生物及颗粒从小气道向大 气道和咽部摆动4,5。肺泡和呼吸性细支气管内尽管没有纤毛，但其表面 的黏液和传导气道内黏液相连，部分黏液也可通过传导气道内的纤毛摆动 排出6。（二）气道廓清生理过程中的有效吸咳嗽是最重要的呼吸系统保护性反射之一，可清除较大气道中过多的 黏液和异物，有助于正常的黏液纤毛转运清除，确保气道通畅。咳嗽分为 刺激、吸气、压缩及咳出4个阶段7。异常因素（

6、如炎症、机械、化学、 热）刺激气道中的感觉纤维受体，沿迷走神经传向大脑的延髓；延髓的咳 嗽中枢发放冲动8到达呼吸肌，吸气肌收缩（正常成年人的平均吸气量为 12 L），呼气肌被动拉长7,9；随后声门关闭，同时呼气肌收缩，压缩 肺内气体（此阶段一般持续0.2 s），胸膜和肺泡压力迅速升高（通常大于 100 mmHg）；最后声门打开，伴随着呼气肌肉的持续收缩，形成高速气 流，产生巨大的剪切力，将黏液从气道壁卷入气道，并随气流排出。咳嗽 的有效性取决于7深呼吸的能力、肺弹性回缩力、呼气肌强度和气道阻力 的大小。（三）气道廓清受损的机制1 .陶1 .陶变学特性的改变:健康的黏液是一种黏度和弹性低的凝胶，

7、很容易通过纤毛作用转运， 而病理性的黏液具有较高的黏度和弹性，不易清除。多种机制能导致健康黏液向病理黏液转化，这些机制改变了黏液的水合作用和生化成分1,10,11,包括黏蛋白产生的增加，黏液被炎性细胞浸润引起黏液成分改 变（黏附性增强）以及支气管血管通透性增加引起的盐和水分泌异常 12,13。.纤毛清除黏液能力减弱：纤毛清除是人体呼吸系统最重要的防御机制之一，呼吸道上皮的活动 纤毛可不断地将一层薄薄的黏液从肺中运输出来，并将其包裹的物质一起 带走，从而清洁上皮表面。通过纤毛摆动，将吸入的颗粒、病原体及可能 损害肺部的化学物质向近端推送。正常的纤毛每秒可拍打1215次，随 着水合作用的增强，黏液

8、纤毛清除的速度会加快。慢性阻塞性肺疾病、哮 喘、肺实质损伤等引起纤毛摆动功能受损时，痰液不能有效地咳出。.咳嗽能力下降：黏液清除受损的主要症状是咳嗽和呼吸困难。一些神经肌肉疾病，包 括急性疾病（如吉兰-巴雷综合征）、慢性疾病（如重症肌无力）、进行性 疾病（如肌营养不良症）、脊髓损伤、多发性神经病以及长时间机械通气、 卧床等均会使患者的咳嗽能力下降，痰液咳出困难。二、存在气道廓清障碍的疾病（一）气道相关疾病慢性气道疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、弥漫性泛细支气管炎、 支气管扩张、囊性纤维化等均与慢性炎症有关14。此类疾病具有气道黏 液高分泌的特点15，大量黏液蓄积在气道管腔中，导致气道阻塞、气流

9、 受限，加速肺功能的下降。同时，炎症反应可降低纤毛清除功能、损伤肺 泡表面活性物质和改变黏液性质，导致气道的反复感染、阻塞和重塑，形 成恶性循环。人工气道的建立也会损伤黏液清除系统16,17,18,19,20, 是重症患者发生气道廓清障碍的另一原因。（二）神经.肌肉疾病（neuromuscular disease , NMD ）引起呼吸肌无力和咳嗽受损的原因较多，包括NMD、脊髓损伤、原发 性神经疾病和全身无力等。NMD涵盖了多种疾病，其发病原因、进展速 度和肌肉受累形式有所不同。如NMD、ICU获得性衰弱均可累及呼吸肌 21,22,23,24，吸气肌无力可引起肺容积减少，呼气肌无力导致胸腔内

10、压 不足从而降低咳嗽效率，即使分泌物与正常人群水平等量时，也因该类患 者无效咳嗽而增加了误吸、气道阻塞和肺部感染并发症的风险21,25,26。 （三）外科手术导致外科术后患者气道廓清障碍的原因众多，主要与手术引起的肺容 积减少、膈肌活动受限、黏液纤毛运动受损、畏惧咳嗽等因素相关 27,28,29,30,31,32。术中麻醉、肌肉松弛药物的使用常伴随患者肺容积 的降低，如胸部手术可减少20%30%肺容积27，上腹部手术可减少高 达60%肺容积，即使开颅术也会导致25%肺容积的下降33。超声可见 胸腹部术后患者膈肌活动度减少，最大吸气压和呼气峰流速等指标也提示 了手术对肌肉力量的限制34。另外，手

11、术创口的疼痛刺激常使患者畏惧 咳嗽，而导致咳痰困难。（四）其他相关疾病细菌、病毒等感染急性期患者常存在气道廓清障碍，多与黏液生成、纤毛功能受损、人工气道抑制咳嗽反射、呼吸肌衰弱降低咳嗽效率等因素 相关35,36,37,38。目前针对该类患者，是否常规应用气道廓清技术仍存 在争议30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,还需大样本 随机对照研究进一步证实。临床建议满足以下条件的感染急性期患者应使 用气道廓清技术：（1）存在大量分泌物；（2）持续有痰或无效咳嗽（听 诊肺存在粗湿啰音、氧合/通气下降、胸片提示肺容积减少）；（3）急性 肺不张或通气

12、血流比例失调45。呼吸道传染类疾病，因病原体及防护的特殊性更易发生气道廓清障碍， 如新型冠状病毒肺炎患者支气管内常见黏液及黏液栓45,46，须规范应用 气道廓清技术，并严格使用个人防护设备，实施物表及环境消毒47。三常用于管道廓清的药物分类（一）黏液溶解剂黏液溶解剂主要通过降低痰液中黏蛋白的黏性，提高痰液清除的效率。 N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）是目前最常用的非肽类黏液 溶解剂。NAC可以破坏黏蛋白单体与聚合物连接的二硫键降低痰液黏度, 利于痰液引流。由于NAC含有游离巯基，它也被认为具有抗氧化特性。 van Meenen等48研究发现NAC可以改善健康成人黏液

13、纤毛的清除速 率。机械通气患者雾化NAC可以改善氧合，但不降低痰液密度与气道压 力49。NEBULAE研究将机械通气下常规雾化乙酰半胱氨酸的患者与根 据气道分泌物黏度进行按需雾化的患者对比，结果显示，按需雾化组中 13.4%的机械通气患者使用了乙酰半胱氨酸雾化治疗，其效果不劣于常规 雾化治疗，且按需雾化组快速心律失常、躁动等不良事件发生率更低50。 乙酰半胱氨酸有雾化和口服两种给药方式，早期研究表明口服给药可以引 起慢性支气管炎和痰分泌过多的患者痰液成分变化，使患者痰液量增加， 降低痰液黏稠度，易于清除51。但目前认为乙酰半胱氨酸全身给药不能 在支气管肺泡灌洗液中检测出药物，因此临床常使用雾化

14、给药方式。（二）祛痰药祛痰药不能改变痰液中黏蛋白的黏性，而是通过刺激分泌物产生或者 提高分泌物含水量，提高清除率52,53。这类药物包括高渗盐水、甘露醇、 愈创甘油醚、碘化甘油、碘化钾饱和溶液、氯化铵、溴已新等。1.高渗盐水：目前，发现盐水雾化可增加分泌物清除率和痰液的产生，并引起咳嗽。关于高渗盐水及等渗盐水雾化治疗儿童细支气管炎及降低囊性纤维化患 者痰液黏度的研究显示，使用7%的高渗盐水雾化治疗可显著改善黏液清 除率，中度改善气流，并减少囊性纤维化患者病情恶化54。其作用机制 包括通过高渗透压从上皮细胞中“吸水”而使纤毛周围水样层再水化；其他 机制还有促进咳嗽以及对黏液弹性等直接作用。高渗盐

15、水可用于无痰或少 痰患者，诱导痰液生成以用于标本采集55。但用于重症患者，尤其是机械通气患者的研究少见报道。仅有一项研究对比了对机械通气患者采用7%高渗盐水与生理盐水雾化治疗后肺不张的发生率，结果显示并未发现 7%高渗盐水雾化治疗后肺不张发生率下降55。尽管愈创甘油醚、碘化甘油、氯化铵、甘露醇等药物被广泛用于非机 械通气患者，但尚无良好的对照临床试验支持其用于重症患者，尤其是机械通气患者56,57,58。（三）黏液促动剂通过增加黏液的“运动性”，并提高咳嗽运输效能，提高痰液清除率。.但受体激动剂：选择性02受体激动剂最主要的作用在于舒张支气管平滑肌，降低气道 阻力。同时有研究表明，激动剂通过增

16、加气流和纤毛摆动对黏液运动产生 影响，来增加黏液清除率，也可通过增加水和黏蛋白的分泌（后者的作用 很小）来增加黏液量。目前临床雾化吸入所用制剂主要为短效02受体激动 剂，其起效迅速（数分钟）、维持时间短（36 h）,代表药物有特布他 林和沙丁胺醇。NEBULAE研究显示：根据临床疑似或确定喘息、典型提 示小气道阻塞的异常呼吸机波形或二氧化碳曲线，有创机械通气24 h的 患者应按需雾化吸入沙丁胺醇；该研究中7.9%按需组患者接受了沙丁胺 醇雾化治疗，按需组的临床结局与常规组无差异，而且沙丁胺醇相关的快 速性心律失常发生率更低51。文献报道，特布他林对02受体选择性及对 肥大细胞膜的稳定性更强59

17、。.氨溴素：具有抗炎以及刺激表面活性物质形成的作用，且可以增加纤毛对黏液 的清除率。尽管关于临床应用静脉制剂进行雾化治疗有较多的报道，但国 内尚无氨溴索雾化制剂，其雾化吸入的使用方法、疗效、安全性尚需更多 临床研究验证。使用静脉制剂雾化吸入的安全性并未得到验证，属于超说 明书使用，可能增加患者风险。（四）液调节剂减少慢性黏液分泌过多的过程。1.抗炎药物：气道刺激、感染等情况下发生炎症反应，导致黏液腺增生，黏液分泌 增多，纤毛转运功能受损，最终导致分泌物潴留。抗炎药物如糖皮质激素 等可以减少炎症引起的黏液分泌过多60,61 ，常用的有雾化和全身用药等 方法。目前的研究表明，雾化吸入布地奈德可以降

18、低拔管后重插管率和呼 吸窘迫的发生率62，减轻拔管后喉咙不适感63，扩张支气管，减轻气 道阻力，且全身不良反应较小64。但目前尚无充分证据证实其可以减少 分泌物的分泌。.抗胆碱能药物：抗胆碱能药物主要是通过与呼吸道胆碱能受体竞争性结合，阻断乙酰 胆碱的活性而舒张气道65。研究表明，阻断胆碱能受体不仅能舒张气道、 改善肺功能，而且可以抑制黏液腺体分泌和减轻气道高反应性66。有研 究显示雾化氧托溴铵可减少慢性支气管炎患者黏液的分泌量，而不会改变 黏液黏弹性67。尽管如此，目前并无大规模的临床研究证实抗胆碱能药 物在气道廓清中的作用。推荐意见1 ：对有创机械通气的患者，建议根据气道分泌物黏度雾化 吸

19、入乙酰半胱氨酸，建议根据小气道阻塞程度雾化吸入短效B 2受体激动 剂。推荐意见2：高渗盐水及等渗盐水雾化治疗可用于诱导痰液生成以利 于标本采集。推荐意见3：由于缺乏气道廓清药物静脉制剂雾化吸入的安全性和有效性证据，建议不使用静脉制剂雾化吸入用于重症患者气道廓清治疗。四、气道廓清技术对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78。气道廓清技术的分类见表1,表2,表3MiClU.i.XLY 0 r / 口厘 H泅加 A19 .1 S f M 蛇,ii 司KR142fl上雄期H Md!I通制渡I

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26、用力呼气技术对比咳嗽法能取得更好的排痰效果80。在非囊性纤维化支气管扩张和黏液高分泌的患者中，自体引流可改善通气的不 均一性81。胸部物理治疗(chest physical therapy，CPT)可能有助于降低呼吸 机相关性肺炎与肺部感染发生率，但不能缩短机械通气时间与ICU住院时 间89,90。机械振动排痰效果优于手动扣背，体位引流联合手动或机械振 动排痰效果优于单一方案，高频胸壁振荡的排痰效果优于其他机械振动排 痰。胸部物理治疗前给予雾化吸入可能增加痰液排出量。对于有人工气道 的患者，气管镜联合振动排痰显著增加气道分泌物的清除量87,88。呼气末正压(positive end press

27、ure，PEP)/振动呼气末正压 (oscillatory positive expiratory pressure ，OPEP)可推荐用于慢性阻 塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化患者的气道廓清，相对常规物理治 疗疗效更明确，治疗效果取决于所选装置、设定阻力以及患者的依从性82,83,84。肺内叩击通气和高频胸壁振荡均能改善重度慢性阻塞性肺病 患者的肺功能和生活质量85,86。与高频胸壁振荡相比，肺内叩击通气在 改善小气道阻塞和呼吸肌力量相关的肺功能指标、健康状况评估量表评分 以及减少痰中炎性细胞方面更有效；高频胸壁振荡的使用可能降低慢性阻 塞性肺疾病患者住院率，增强排痰能力，是一种安全、高

28、效且操作简便的 辅助排痰方式。对于长期机械通气患者，高频胸壁振荡也可能是一种安全、 舒适、有效的插管后气道廓清方式，但对脱机成功率无明显影响。机械咳嗽辅助技术推荐用于呼气肌无力的患者79，气道阻塞性疾病 患者应谨慎使用76。罹患神经肌肉疾病或咳嗽峰流速小于160 L/min的 患者若无明确禁忌，气道廓清首选机械咳嗽辅助设备(mechanicalinsufflator-exsufllator，M正)75；有人工气道的患者可直接连接MIE， 无人工气道者人机界面首选面罩。推荐意见4:对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障 碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案。推荐意见5 ： PEP/

29、OPEP可用于慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化、支 气管扩张患者的气道廓清，相对常规物理治疗疗效更明确，治疗效果取决于 所选装置、设定阻力以及患者的依从性。推荐意见6:气道廓清联合治疗优于单一方案；对于有人工气道的患 者，气管镜联合振动排痰显著增加气道分泌物的清除量。推荐意见7:机械咳嗽辅助技术可用于呼气肌无力的患者，但对气道 阻塞性疾病患者有加重阻塞的风险，应谨慎使用。五、气道廓清疗效评价外伤、吸入损伤、感染、哮喘、支气管炎和慢性阻塞性肺疾病等都可 因分泌物导致气流阻塞、空气滞留和通气/灌注不匹配，造成包括肺不张、 肺炎、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征、现有肺部疾病恶化和呼吸衰竭等 肺部并发症89

30、,90。气道廓清技术可在一定程度上预防、改善或治疗这些 并发症。评估气道廓清技术需求与疗效的方法很多，主要有以下3个方面: (一)分泌物量与黏稠程度的变化不同疾病痰液量有很大差异，国内常用如下方法衡量：轻度为150 ml/d。痰液黏稠度分度常规 分为3度：1度为痰液如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留；2度 为痰的外观较黏稠，吸痰后有少量痰液在内壁滞留，但容易被水冲净；3 度为痰的外观明显黏稠，吸痰管内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。 这种分度往往比较主观。有研究90通过收集呼吸道分泌物样本并计算其 密度来评价其黏稠度，但临床价值尚待进一步研究。(二)咳嗽强度评估对于重症患者，特别是神经系统疾病和机械通气患者，咳嗽强度的评 估有重要意义。目前评估咳嗽强度的方法主要有以下几种：.咳嗽峰流速(peak cough flow ,PCF)或呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF):可以使用便携式肺活量计、呼气峰值流量计、